Accident vasculaire cérébral – Hémorragique

1- Tableaux cliniques :

* Hémorragie capsulo-lenticulaire (hématome profond des NGC) :

– Début brutal avec céphalées et rapidement des troubles de la conscience ; Hémiplégie + déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la lésion

– Une inondation ventriculaire peut survenir caractérisée par : hypertonie généralisée, crises convulsives, signes de décérébration

– Un tableau plus progressif et moins grave peut se voir avec : obnubilation transitoire, hémiplégie capsulaire, hémianesthésie et HLH.

– Une atteinte thalamique est suspectée devant : la prédominance des troubles sensitifs, un CBH homolatéral et une skew déviation (déviation des yeux vers le bas et en dedans).

* Hémorragie du carrefour :

– Hémiplégie et troubles sensitifs + HLH + aphasie de type Wernicke (si hémisphère dominant) ou anosognosie et négligence (si hémisphère mineur)

– Évolution caractéristique en 3 temps : déficit + céphalées installés brutalement -> régression des troubles en quelques heures (ou jours !) -> aggravation secondaire par HIC (œdème autour de l’hématome).

* Hémorragie du cervelet :

– Début brutal par un grand vertige avec impossibilité de tenir debout ; céphalées postérieures et vomissements

– Syndrome cérébelleux ; nystagmus ; atteintes des nerfs crâniens (VI, VII surtout).

– Risque : de compression du TC ; de blocage de l’aqueduc de Sylvius => hydrocéphalie aiguë ; engagement des amygdales cérébelleuses par le trou occipital.

2- Étiologies :

– HTA : la cause la plus fréquente

– Etiologie malformative : doit être suspectée si sujet < 50 ans, non hypertendu, siège inhabituel de l’hémorragie (lobaire, superficiel) ; prise de contraste précoce et intense ; -> une IRM et éventuellement une artériographie sont indiquées.

3- Pronostic :

– La mortalité est plus élevée que dans l’AVC ischémique

– Le pronostic fonctionnel est en générale meilleur que celui des AVC ischémiques

– Le risque de comitialité secondaire est plus élevé

4- Traitement :

– Contrôle de la tension artérielle sans la faire chuter brutalement car risque d’aggravation : nicardipine (1 à 5 mg/heure)

– Mesures antioedémateuses : position ½-assise, restriction hydrique, hypocapnie en cas de ventilation artificielle, les corticoïdes sont sans intérêt, le mannitol à 20% avec relais par le glycérol.

– Traitement anti-comitial : si crises convulsives -> benzodiazépine

– Traitement chirurgical : déviation externe du LCR en cas d’hydrocéphalie aiguë ; évacuation d’un hématome cérébelleux compressif ; traitement curatif d’une malformation vasculaire.