ALGIES AIGUËS ÉVOLUANT PAR CRISES :
Il existe deux tableaux cliniques à distinguer.
Algie vasculaire de la face ou « cluster headache » :
Elle touche le plus souvent l’homme jeune, sous forme de crise très douloureuse :
– strictement unilatérale et toujours du même côté ;
– à prédominance orbitaire et temporale ;
– d’une durée de 30 secondes à 2 heures, répétée de 1 à 8 fois par jour ;
– survenant par « accès » ou épisodes 1 à 2 fois par an ;
– accompagnée d’une injection conjonctivale avec larmoiement, d’une rhinorrhée ou d’une congestion
nasale, d’une sudation faciale et, dans la moitié des cas, d’un syndrome de Claude Bernard-Horner.
Le traitement de la crise peut être l’instillation intranasale, dans la fosse sphénopalatine, d’une solution de lidocaïne, ou l’inhalation d’oxygène à un débit de 7 à 8 litres/minute ; mais les triptans sont actuellement plus efficaces : injection sous-cutanée ou pulvérisation nasale de sumatriptan (Imigrane ) ou prise d’un comprimé de Zolmitriptan (Zomig ).
Le traitement préventif est le propranolol (Avlocardyl ), voire le Désernil , le lithium ou les corticoïdes, ceci sous étroite surveillance. L’alcool doit être banni.
Une variante est l’hémicrânie paroxystique chronique , caractérisée par la très grande fréquence des crises (5 à 30 par jour) et touchant surtout la femme. La disparition complète des crises sous indométacine est un bon critère diagnostique.
Névralgie essentielle du trijumeau :
Elle survient généralement après l’âge de 50 à 60 ans et touche trois femmes pour un homme.
C’est une douleur faciale fulgurante intense, paroxystique, unilatérale, à type de décharge électrique, de broiement ou de coup de couteau durant quelques secondes ou minutes,
– spontanée ou déclenchée par la parole, la mastication, voire le simple contact d’un territoire cutané ou muqueux appelé « zone gâchette » ;
– pouvant entraîner une anomalie motrice à type de grimace : c’est le « tic douloureux de la face » de Trousseau ;
– survenant par accès (fréquence variable), diurnes, séparés par un intervalle libre ;
– et dont la topographie est celle du V2 (nerf maxillaire supérieur) surtout, moins souvent celle du V3 (nerf maxillaire inférieur) ou celle du V2 + V3, beaucoup plus rarement celle du V1 (nerf ophtalmique de Willis).
L’examen neurologique est normal : aucune anomalie des autres nerfs crâniens.
Aucun examen complémentaire n’est utile au diagnostic.
Le traitement médical est le Tégretol (beaucoup plus efficace que le Liorésal , le Dihydan ou le Rivotril ).
En cas d’échec ou si le Tégrétol est mal supporté, il faut recourir au spécialiste : thermocoagulation sélective du ganglion de Gasser par voie percutanée ou décompression vasculaire microchirurgicale du nerf trijumeau seront proposées selon l’âge ou le terrain.
La névralgie essentielle du trijumeau est différente de la névralgie symptomatique (ou secondaire) du même nerf, qui n’est pas paroxystique mais durable, sans zone gâchette, et qui comporte diverses atteintes neurologiques. Il faut alors rechercher une cause : SEP, syringobulbie, syndrome de Wallenberg, tumeurs de l’angle pontocérébelleux, cholestéatome, méningiome, méningo-radiculite, syndrome de Gougerot-Sjögren, sarcoïdose… Un avis neurologique, le scanner ou l’IRM sont ici indispensables.
ALGIES N’ÉVOLUANT PAS PAR CRISES :
Ces tableaux douloureux sont multiples, il faut écouter le patient pour en faire le diagnostic.
Sinusites aiguës :
SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË :
Elle succède à une rhinite, à des bains, des plongées, plus rarement à une extraction ou à un abcès dentaires, elle est le plus souvent unilatérale et se traduit par :
– des céphalées latéronasales parfois pulsatiles , augmentées par l’inclinaison de la tête en avant ;
– une rhinorrhée ± purulente, une toux et une fièvre (< 38.5 °C en général).
Le diagnostic est établi par des clichés de type Blondeau montrant une opacité, parfois un niveau liquide.
SINUSITE FRONTALE AIGUË :
Elle se traduit par des céphalées sus-orbitaires , parfois un larmoiement et une photophobie. Clichés crâniens ou scanner sont indiqués.
SINUSITE SPHÉNOÏDALE AIGUË :
Elle est rare, mais grave. Elle provoque des céphalées rétro-orbitaires qui irradient vers le vertex et l’occiput, qui sont volontiers nocturnes et insomniantes et résistent aux antalgiques. Le scanner est indispensable au diagnostic.
Algies d’origine stomatologique :
Elles sont liées :
– à un syndrome de Costen (dysfonctionnement temporomandibulaire), s’exprimant par des craquements, un ressaut, une subluxation de la mandibule ;
– à un trouble de l’articulé dentaire ;
– à une canine incluse en développement…
Toutes choses relevant d’une prise en charge stomatologique.
Zona ophtalmique :
Il a une place particulière puisqu’il est « visible ». De localisation frontale, lacrymale ou nasale selon la branche concernée du nerf ophtalmique, il est parfois très douloureux. Il faut savoir que la douleur peut précéder l’éruption, caractéristique par son érythème et ses vésicules. L’avis ophtalmologique est indispensable, en raison du risque de kératite ou d’iridocyclite. Le traitement est l’aciclovir (Zovirax) ou le valaciclovir (Zélitrex) par voie orale.
Ne pas oublier le zona du ganglion géniculé, qui détermine une éruption sur la zone de Ramsay-Hunt (conduit auditif externe, conque de l’oreille).
Érysipèle de la face et staphylococcie maligne de la face :
L’érysipèle de la face (avec sa plaque rouge et son bourrelet périphérique) et la staphylococcie maligne de la face (succédant à un furoncle médio-facial) ont un aspect significatif. L’érysipèle, dû au streptocoque du groupe A, relève d’un traitement par la pénicilline G I.V. relayée par l’amoxicilline orale après obtention de l’apyrexie. La staphylococcie maligne impose une hospitalisation d’urgence pour antibiothérapie parentérale.