L’alopécie correspond à une raréfaction ou à une disparition des cheveux. Schématiquement, on distingue les alopécies acquises diffuses ou en plaques, avec cuir chevelu normal ou non.
Les étiologies des alopécies sont nombreuses.
Elles correspondent à des mécanismes physiopathologiques différents (Encadré 1). Le praticien s’oriente d’une part sur les données de l’interrogatoire et d’autre part sur l’examen clinique.
Encadré 1. Physiopathologie des principales causes d’alopécie
Inhibition transitoire et réversible de la croissance du
cuir chevelu
Dysthyroïdies
Carences martiales, cachexie
Thallium, chimiothérapies (effl uvium anagène)
Effl uvium télogène ( stress, chirurgie, fi èvre…)
Folliculites infectieuses
Trichotillomanie
Pelade
Destruction irréversible du cuir chevelu
Traumatismes, brûlures, radiodermites
Lupus
Sclérodermie
Lichen plan
Tumeurs
Régression du follicule sous infl uence hormonale
Alopécie androgénétique
ALOPÉCIES DIFFUSES ACQUISES :
Les alopécies diffuses acquises s’observent sur un cuir chevelu normal.
Il s’agit principalement de l’effluvium télogène, d’alopécies liées à des carences, à une cause endocrinienne à la syphilis secondaire, l’alopécie androgénétique et des alopécies liées à une pelade.
Effluvium télogène :
Il s’agit d’une chute importante des cheveuxaiguë ou subaiguë, liée à la conversion des follicules pileux à la phase télogène (dernière phase du cycle pileux, les follicules étant au repos).
Le cuir chevelu est normal. Le patient est à rassurer, la chute étant suivie d’une repousse dans les deux mois suivants.
Les causes sont nombreuses :
– stress ;
– forte fièvre ;
– chirurgie ;
– accouchement ;
– poussée de lupus érythémateux systémique ;
– médicaments ;
– caractère saisonnier (printemps et automne).
L’effluvium télogène nécessite une prise en charge surtout psychologique, avec des explications sur la bénignité et le caractère réversible de la chute. Un traitement par dérivés soufrés et des vitamines (par exemple, Cystine B6), ou par fer est parfois proposé.
Cause carentielle :
Le contexte de dénutrition, d’alcoolisme, de colite inflammatoire suggère le diagnostic. Les causes carentielles sont recherchées systématiquement en cas de chute de cheveux diffuse avec cuir chevelu normal se prolongeant.
Sont en cause principalement des carences martiales, en zinc et en protéines.
Le traitement consiste à rechercher les carences multiples et à les supplémenter.
Cause endocrinienne :
Il s’agit principalement des dysthyroïdies, parfois peu symptomatiques.
Il faut doser la thyréostimuline (TSH) et rechercher les anticorps antithyroïdiens.
Syphilis secondaire :
La syphilis secondaire ne donne pas à proprement parler une alopécie diffuse, mais plutôt un aspect en clairière avec atteinte des golfes temporaux.
Alopécie androgénétique :
L’alopécie androgénétique touche principalement l’homme et est quasiment physiologique. Elle commence souvent vers la troisième décennie, chez un homme avec des antécédents familiaux.
Elle débute aux golfes temporaux, les cheveux étant remplacés par du duvet. Elle touche ensuite le vertex puis la tonsure. Le cuir chevelu est normal.
Chez la femme, elle est plus rare et plus lente et respecte la lisière frontale du cuir chevelu.
Un hirsutisme est évoqué systématiquement chez la femme, surtout devant une alopécie androgénétique importante avec acné, troubles des règles et obésité tronculaire. Un dosage de la testostérone, des androgènes surrénaliens est effectué (cf. infra, chapitre Hirsutisme).
Le traitement est fait à la demande du patient. On traite la gêne fonctionnelle. Le patient est averti du caractère suspensif et aléatoire de la thérapeutique.
Dans les deux sexes, on peut proposer l’application locale d’un antihypertenseur, le minoxidil en préparation de 2 à 5 %. Environ 30 % des patients sont répondeurs après trois mois d’application.
Chez l’homme, est disponible un inhibiteur de la 5-μ-réductase, le finastéride ( Propécia®). Chez la femme, on peut proposer l’association d’un antiandrogène, l’acétate de cyprotérone (Androcur®) avec une contraception orale.
Pelade :
La pelade réalise le plus souvent une alopécie en plaques, mais elle peut parfois dans les cas sévères se généraliser (pelade décalvante), voire atteindre l’ensemble des zones pileuses (pelade universelle).
ALOPÉCIES EN PLAQUES :
Alopécies en plaques non cicatricielles :
Pelade :
La pelade est une maladie probablement autoi-mmune (association avec le vitiligo, une thyroïdite), avec souvent des facteurs psychologiques favorisants.
L’alopécie survient en plaques sur un cuir chevelu normal chez un sujet en bon état général.
En périphérie des plaques, on note des cheveux très courts (aspect de pseudocomédons) ou en point d’exclamation. L’alopécie peut se généraliser, réalisant l’aspect de pelade décalvante, voire toucher tous les follicules pileux (alopécie universelle). Les ongles sont parfois anormaux, avec aspect grésé (microabrasions et stries longitudinales de la tablette).
Le diagnostic est clinique. Au bout de quelques mois, la repousse peut commencer avec un duvet blanc se repigmentant progressivement.
Le malade est confié au spécialiste. Le traitement repose d’abord sur un accompagnement psychologique, rassurant le patient sur le caractère transitoire de l’alopécie. Un traitement topique par minoxidil peut être proposé dans les formes localisées, ainsi que des irritants locaux (dioxyanthranol). Une PUVAthérapie ou une corticothérapie générale par bolus peuvent être proposées dans les formes étendues, voire un traitement par diphencyprone.
Teignes :
Les teignes sont surtout l’apanage de l’enfant.
Au contraire des autres causes, le cuir chevelu est anormal avec plaques alopéciques et squameuses.
Les teignes microsporiques réalisent de grandes plaques peu nombreuses (Microsporum canis d’origine animale). Les teignes trichophytiques réalisent des plaques plus nombreuses et de plus petite taille (Trichophyton violaceum ou rubrum souvent d’origine humaine).
Un examen mycologique est pratiqué avec examen direct et culture afin d’identifier le germe.
La famille est examinée, en particulier en cas de teigne anthrophile. Les animaux potentiellement contaminants sont confiés au vétérinaire et éventuellement traités.
Le traitement repose sur la griséofulvine par voie orale (20 mg/kg).
Traumatismes :
Il s’agit essentiellement de la trichotillomanie, principalement chez l’enfant, chez qui elle est le plus souvent bénigne.
Il existe des plaques de cheveux cassés courts sur un cuir chevelu normal.
Le traitement repose sur une prise en charge psychologique (avec la famille pour l’enfant).
Alopécies en plaques cicatricielles :
Le cuir chevelu est ici anormal. Le processus inflammatoire a conduit à la destruction des follicules pileux, entraînant une alopécie définitive sur les zones atteintes. Il s’agit surtout des pseudopelades liées à des dermatoses inflammatoires.
Des petites zones alopéciques cicatricielles, comme des pas dans la neige, correspondent à la pseudopelade idiopathique.
Le malade est confié au spécialiste pour réaliser une biopsie cutanée de la zone atteinte et une étude en immunofluorescence directe sur les zones récentes.
Les étiologies sont principalement les dermatoses inflammatoires : lichen plan, lupus érythémateux, sarcoïdose, morphées. Citons également les métastases cutanées du cancer du sein, les brûlures, les radiodermites, les traumatismes.
Un traitement est nécessaire, dépendant de la cause, dans les formes évolutives ( antipaludéens de synthèse, corticothérapie générale sur six semaines).
