Anémies macrocytaires de l’adulte

Physiopathologie :

A- Actions cellulaires de la vitamine B12 et de l’acide folique :

Le mégaloblaste est un érythroblaste (Ebl) anormal présent dans la moelle de malades avec une carence en vitamine B12 ou en acide folique. Par maturation et divisions successives, il donne naissance à un globule rouge (GR) de grande taille ou macrocyte. Il contient plus d’acide ribonucléique (ARN) dans son cytoplasme que l’érythroblaste normal ; par contre, l’acide désoxyribonucléique (ADN) nucléaire y est en plus faible quantité. C’est donc la diminution de la synthèse de l’ADN qui entraîne ralentissement et diminution des mitoses : le globule rouge produit est de plus grande taille. Le mécanisme biochimique de la diminution de la synthèse de l’ADN est connu. Il est lié à un défaut de production de la déoxythymidine triphosphate (dTTP), constituant essentiel des bases puriques de l’ADN, par transformation de la déoxyuridine monophosphate (dUMP). La thymidine n’est pas un constituant de l’ARN cytoplasmique. La maturation du cytoplasme n’est pas modifiée par une carence en vitamine B12 ou en acide folique. Une succession de réactions activent cette transformation (fig. 1) ; la vitamine B12 (sous sa forme de méthylcobalamine) a donné son radical méthyl à l’homocystéine qui devient de la méthionine. La méthionine donne un -CH3 à une molécule de méthyl-folate qui devient un tétrahydrofolate (THF4). Celui-ci apporte à son tour un radical -CH3 pour que la dUMP devienne de la dTTP. Une carence en vitamine B12 ou en acide folique a donc la même conséquence : blocage d’une des étapes essentielles à la synthèse d’une base purique de l’ADN, la thymidine. Il en découle un ralentissement de la croissance des cellules myéloïdes et en particulier des érythroblastes (mégaloblastose et macrocytose), mais également des cellules épithéliales (langue et glossite), des cellules des épithéliums digestifs (muqueuse du grêle et diarrhée). La non-méthylation de l’homocystéine par carence en vitamine B12 entraîne à son tour une carence en S-adénosylméthionine (SAM), molécule indispensable au maintien de l’intégrité de la myéline des gaines nerveuses. C’est ainsi que se développent les lésions neurologiques constatées dans les carences en vitamine B12 (atteinte des axones des cordons postérieurs de la moelle, des axones des nerfs périphériques et de la substance blanche). Cette cascade d’événements biochimiques explique qu’une carence en vitamine B12 ou en acide folique provoque les mêmes anomalies cellulaires : mégaloblastose médullaire, anémie macrocytaire, cytopénies et dysmorphies des cellules myéloïdes, parfois étendues à des cellules épithéliales et qu’une carence en vitamine B12 provoque à la fois des anomalies hématologiques et neurologiques.

B- Métabolisme de la vitamine B12 :

1- Apports :

L’ensemble des cobalamines est regroupé sous le terme de vitamine B12 ; il existe en fait plusieurs molécules différentes : hydroxo-, cyano-, aqua- et nitrocobalamine.

Elles sont produites par les bactéries du côlon mais ne peuvent y être absorbées ; la source principale est alimentaire : la vitamine B12 est liée aux protéines animales. Elle est retrouvée en grande quantité dans le foie, les reins, les muscles. Elle est absente des végétaux. Les besoins quotidiens sont modestes : 0,1 à 1 μg/j. L’apport d’un régime standard occidental est largement excédentaire : 20 μg/j. Les stocks d’un homme adulte sont de 3 000 μg. Ainsi s’explique le nécessaire délai de 5 à 6 ans avant que ne se crée une carence vraie avec épuisement des stocks tissulaires de vitamine B12, une fois qu’a débuté le déficit.

2- Absorption :

Les protéases et le ClH du suc gastrique coupent la liaison entre la vitamine B12 et les protéines alimentaires. La seule diminution de l’acidité gastrique peut donc induire une carence fruste (retrouvée dans les gastrites des personnes âgées ou même lors de traitements anti-acides). Les cobalamines sont ensuite liées à une protéine R salivaire dans l’estomac ; arrivées dans le duodénum, elles en sont détachées en pH basique grâce aux sucs pancréatiques. Elles sont ensuite transférées sur le facteur intrinsèque, glycoprotéine sécrétée par les cellules pariétales du fundus gastrique. La sécrétion est augmentée par l’histamine ou la pentagastrine (celle du ClH également). Attachée au facteur intrinsèque, ce n’est que dans l’iléon qu’elle est absorbée. À la surface des cellules de la muqueuse iléale existe un récepteur qui fixe l’ensemble facteur intrinsèque + vitamine B12 ensuite internalisé par la cellule ; la vitamine B12 y est séparée du facteur intrinsèque ; elle s’attache à une protéine de transport, la transcobalamine II (TC II). La TC II transporte la vitamine B12 jusqu’aux sites de stockage (foie, rate, reins, coeur) et d’utilisation (cellules souches de la lignée myéloïde). D’autres transcobalamines comme la TC III servent au stockage tissulaire.

C- Métabolisme de l’acide folique :

On regroupe, sous le nom d’acide folique, l’acide ptéroylglutamique et ses homologues. Il est contenu dans les feuilles des végétaux, d’où son nom (folia), mais aussi dans les levures, le foie et les reins où il est gardé en réserve, le lait de vache et ses dérivés, le lait maternel. Substance thermolabile, il disparaît lors d’une cuisson trop prolongée. Les besoins quotidiens sont de 50 μg/j ; un régime occidental en contient 200 μg environ. Les stocks humains adultes sont suffisants pour assurer les besoins pour une durée de 21 j en cas de carence totale (contre 5-6 ans pour la vitamine B12). L’absorption digestive de l’acide folique alimentaire se produit dans le jéjunum une fois les polyglutamates transformés en monoglutamates. L’absorption est rapide et optimale pour le THF4. La cellule jéjunale rapidement traversée, le THF4 circule librement dans le plasma jusqu’au foie où, après avoir subi une excrétion biliaire avec réabsorption digestive, il est définitivement stocké ainsi que dans les globules rouges où l’on sait le doser. On peut ainsi connaître les réserves vraies de l’organisme, bien plus fidèlement qu’avec un simple dosage sérique.

D- Macrocytoses non mégaloblastiques :

• Macrocytose liée à une stimulation excessive des érythroblastes : une augmentation de l’érythropoïèse par excès d’érythropoïétine (EPO) entraîne une macrocytose par diminution du nombre de mitoses : macrocytose des hémolyses chroniques et autres anémies régénératives.

• Macrocytose de l’alcoolisme chronique : cette macrocytose se produit en dehors de toute carence en acide folique ou de toute hépatopathie sévère. On évoque une action cellulaire directe de l’alcool sur les érythroblastes (vacuolisation du cytoplasme). Elle est isolée, sans anémie.

• Macrocytose des cirrhoses et des ictères rétentionnels sévères : il y a altération de la membrane phospholipidique du globule rouge liée à des perturbations du métabolisme du cholestérol.

• Macrocytose des hypothyroïdies : le ralentissement de l’érythropoïèse par défaut de thyroxine en est la cause.

• Macrocytose des myélodysplasies acquises primitives : une anomalie de l’ADN des cellules souches avec ralentissement de la division cellulaire en est la cause probable.

• Macrocytose due à des médicaments n’ayant pas d’action sur l’acide folique ou la vitamine B12 : l’hydroxyurée, la cytosine-arabinoside ou la 6-mercaptopurine modifient la duplication de l’ADN, ralentissent et diminuent le nombre de mitoses entraînant une anémie macrocytaire.

Causes :

Nous ne traiterons pas les anémies macrocytaires congénitales, habituellement diagnostiquées dès l’enfance.

A- Anémies macrocytaires et mégaloblastiques :

1- Carences en vitamine B12 :

• Pathologie gastrique :

– maladie de Biermer (MB) : elle touche plus volontiers les femmes de plus de 60 ans. Une gastrite atrophique, acquise et définitive, cause initiale de tous les troubles ressentis est déclenchée par un processus auto-immun. Dans le sérum et le suc gastrique de ces malades, on retrouve des auto-anticorps (AAC) anti-cellules pariétales gastriques et anti-facteur intrinsèque. Les auto-anticorps anti-cellules pariétales gastriques sont dirigés contre une ATPase de la pompe à protons située dans la paroi de ces cellules ; ils peuvent induire une gastrite chez des souris à qui on les injecte. Les auto-anticorps antifacteur intrinsèque bloquent l’activité du facteur intrinsèque ; il y a donc diminution de sécrétion du facteur intrinsèque et blocage de son activité. Achlorhydrie et absence de facteur intrinsèque s’additionnent pour bloquer l’absorption de la vitamine B12 ;

– gastrectomie : totale (et non partielle), elle reproduit, 5 à 6 ans après sa réalisation, les effets de la gastrite de la maladie de Biermer avec, en plus, une carence en fer ;

– syndrome de Zollinger-Ellison : l’excès d’acidité gastrique empêche l’action du suc pancréatique pour couper la liaison B12-protéine R ;

– gastrite atrophique banale des personnes âgées : une carence modérée en vitamine B12 est parfois constatée.

• Insuffisance pancréatique externe : elle diminue l’absorption de la vitamine B12 mais trop peu pour causer une mégaloblastose vraie.

• Affections iléales : dans l’iléon est absorbé le complexe vitamine B12 + facteur intrinsèque. Certaines modifications de cette partie du grêle entraînent une anémie macrocytaire :

– résection chirurgicale ; – entérite régionale (maladie de Crohn) ;

– bothriocéphales dans le grêle : absorption compétitive de la vitamine B12 chez les mineurs finlandais ;

– pullulation microbienne : consommation de la vitamine B12 alimentaire par les bactéries et atrophie de la muqueuse. Elle se voit dans les diverticuloses et les rétrécissements importants du grêle, une anse borgne après chirurgie gastro-duodénale, la sprue tropicale, l’amylose.

• Par manque d’apport : un régime végétarien strict (sans oeufs ni laitages) provoque en 5 à 6 ans une carence profonde en vitamine B12. Cette situation est rarement observée en Europe.

• Par effets secondaires médicamenteux : l’acide paraamino- salicylique (PAS), la néomycine, la colchicine, les biguanides, les anti-H2 au long cours ont été retrouvés dans ces causes ; le protoxyde d’azote a pu provoquer une carence aiguë.

2- Carences en acide folique :

• Par manque d’apport :

– régimes carencés : une cuisson excessive des aliments, une dénutrition provoquent en quelques semaines une carence vraie en acide folique. La macrocytose et la mégaloblastose sont moins nettes que dans une maladie de Biermer, en raison de carences associées : fer, protides, cuivre, zinc, cobalt, vitamine B6 ;

– alcoolisme : il ne peut à lui seul provoquer une anémie macrocytaire (macrocytose isolée). La survenue d’une anémie doit faire évoquer un déficit en acide folique ou une cirrhose ;

– malades en réanimation prolongée ;

– malades âgés : ils appartiennent à un groupe fortement exposé à un tel risque (difficultés économiques, troubles masticatoires, dépendance, anorexie) ;

– grossesse : un régime de type occidental peut être déséquilibré lors de grossesses répétées, gémellaires, avec allaitement. La prescription systématique d’acide folique à toutes les femmes enceintes est ainsi justifiée. Dans les pays en voie de développement, la grossesse est un facteur de risque important.

• Par défaut d’absorption digestive :

– chirurgie d’exérèse du grêle ;

– fistules digestives ;

– maladie coeliaque : l’atrophie des cellules villositaires intestinales rencontrée dans l’entéropathie au gluten affecte le jéjunum, donc les sites d’absorption préférentielle de l’acide folique, mais aussi du fer, des protides ;

– sprue tropicale.

• Par utilisation compétitive :

– dans les hémolyses chroniques : l’acide folique est consommé par les nombreux érythroblastes en division ;

– dans les maladies dermatologiques étendues desquamatives : psoriasis.

• Par effets secondaires médicamenteux :

– antifoliques : méthotrexate, pentamidine, pyriméthamine, triamtérène, triméthoprime ;

– inhibiteurs de l’absorption : sulfasalazine ;

– mécanisme mal compris : hydantoïnes, contraceptifs oraux oestroprogestatifs.

B- Anémies macrocytaires non mégaloblastiques :

• Maladies graves du foie : les perturbations du cycle entéro-hépatique de l’acide folique diminuent sa biodisponibilité sans entraîner de carence au sens strict du terme.

• Hypothyroïdie : la thyroxine intervient dans l’érythropoïèse en synergie probable avec l’EPO.

• Régénération efficace d’une anémie : un grand nombre de réticulocytes dont on connaît le volume globulaire moyen (VGM) supérieur à celui des globules rouges plus vieux pourrait en être une des raisons.

• Cytostatiques : hydroxyurée, cytosine-arabinoside, cyclophosphamide.

• Syndromes myélodysplasiques primitifs et acquis : la macrocytose avec anémie y est pratiquement constante dans toutes ses formes. Les anomalies des érythroblastes ont longtemps été confondues avec une mégaloblastose, à telle enseigne qu’ils étaient autrefois appelés « anémies réfractaires » (au traitement par la vitamine B12 ou l’acide folique). Les mutations géniques sont décisives ; la réduction du nombre de mitoses aboutit à la production d’un macrocyte sans entraîner les anomalies morphologiques des mégaloblastes. On constate une érythropoïèse inefficace par excès d’apoptose, comme dans les anémies mégaloblastiques.

Diagnostic positif :

A- Circonstances de diagnostic :

Elles sont multiples :

– manifestations de la série anémique avec dyspnée, fatigue, progressives dans leur installation ;

– amaigrissement et anorexie ;

– diarrhée au long cours ;

– troubles de la marche, maladresse manuelle ;

– maladie d’allure psychiatrique avec perte de mémoire, désorientation, faisant évoquer chez une personne âgée une démence sénile ;

– fièvre avec ou sans infection ;

– très souvent, une découverte fortuite à l’occasion d’un hémogramme systématique.

B- Confirmation du diagnostic par un hémogramme :

L’hémoglobine (Hb) inférieure à 12 g/100 mL chez une femme et à 13 g/100 mL chez un homme atteste la présence d’une anémie. Le volume globulaire moyen est supérieur à 98-100 fl et peut atteindre 160 fl : cette macrocytose est confirmée par l’examen de la lame de sang.

C- Avant toute thérapeutique intempestive :

Il faut compléter les examens par une numération des réticulocytes, un myélogramme, un dosage de la vitamine B12 et de l’acide folique sérique et érythrocytaire.

Diagnostic différentiel :

Quelques artefacts peuvent faire croire à une macrocytose : dans le myélome, les rouleaux formés par des globules rouges et dans des cryoglobulinémies des agglutinats de globules rouges. L’examen de la lame redresse ce faux diagnostic. :

Diagnostic étiologique :

A- Anémies macrocytaires mégaloblastiques :

1- Signes communs :

• Sur l’hémogramme : une anémie profonde qui peut atteindre 4 à 5 g/100 mL d’hémoglobine, une macrocytose importante à 130 fl et plus, avec réticulocytes bas ; c’est une anémie arégénérative. Les globules rouges sont gros et ovalaires : macro-ovalocytes. Certains ont dans leur cytoplasme des inclusions : corps de Jolly et anneaux de Cabot. Ils sont de taille et de coloration inégales (anisocytose et polychromatophilie). Les globules rouges sont bas avec une neutropénie ; les polynucléaires neutrophiles (PNN) ont des lobes nucléaires augmentés en nombre ; une thrombopénie est retrouvée avec souvent une macroplaquettose visible.

• Sur le myélogramme : richesse cellulaire importante, en particulier de la série érythroblastique. Ce sont en fait des mégaloblastes (fig. 3 et 4). De grande taille, leur noyau est fait d’une chromatine finement perlée ; le cytoplasme est bleu sombre, hyperbasophile dans les stades les plus jeunes de la lignée. Ils se chargent correctement en hémoglobine aux stades ultimes de maturation. Le contraste entre un noyau qui reste anormalement jeune et un cytoplasme qui vieillit plus vite définit l’asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique. On remarque également des anomalies de la lignée blanche et plaquettaire : cellules de grande taille avec des métamyélocytes aux noyaux allongés (métamyélocytes rubanés). Les mégacaryocytes sont de grande taille. Il y a donc un contraste entre la richesse de la moelle en précurseurs des globules rouges et l’anémie arégénérative. Cela traduit l’érythropoïèse inefficace par avortement intramédullaire.

• Certaines anomalies biochimiques rendent compte de cette mort cellulaire avec libération de leur contenu dans le sérum : bilirubine indirecte et sidérémie augmentées par catabolisme de l’hémoglobine du cytoplasme mégaloblastique, lacticodéshydrogénases (LDH) très élevées (4 à 10 fois la normale) en raison d’une grande richesse des mégaloblastes en cette enzyme.

• Quelques variations peuvent être décrites :

– des formes décapitées par une thérapeutique intempestive : la mégaloblastose disparaît en 24 h, les réticulocytes augmentent dès le 3e jour, les dosages de l’acide folique ou de la vitamine B12 sont faussés. Il persiste cependant des anomalies leucocytaires pendant 2 semaines ;

– des formes où macrocytose et mégaloblastose sont masquées par une carence en fer : dans cette association, la microcytose domine et cède la place à une macrocytose après thérapeutique martiale. Dans une thalassémie, la microcytose congénitale empêche l’apparition d’une macrocytose.

2- Maladie de Biermer :

• Manifestations cliniques : un amaigrissement avec anorexie souvent intense, élective pour les viandes, des selles molles, quelques vagues douleurs abdominales donnent un aspect de maladie digestive. Il s’y associe parfois une glossite (dite de Hunter). Si des petits signes neurologiques sont notés avec notamment une abolition de la perception des vibrations du diapason, le diagnostic est fortement évocateur. • Anomalies hématologiques : typiques.

• Dosage de la vitamine B12 sérique : les taux sont inférieurs à 100 pg/mL.

• Gastrite atrophique : elle est visible par l’endoscopie (aires nacrées d’atrophie dans la région du fundus), prouvée par la biopsie de la muqueuse (disparition des cellules pariétales, atrophie de la muqueuse, présence de cellules lymphoplasmocytaires dans le chorion muqueux). Elle est mise indirectement en évidence par un chimisme gastrique (achlorhydrie pentagastrino-résistante, dite jadis histamino-résistante).

• Malabsorption digestive de la vitamine B12 : elle est confirmée par le test de Schilling ; de la vitamine B12 marquée par du cobalt radioactif est donnée par voie buccale après saturation des aires de stockage (1 000 μg d’hydroxocobalamine par voie intramusculaire 2 h avant) ; les urines recueillies dans les 24 h qui suivent contiennent peu de vitamine B12 ; il n’y a pas eu de passage digestif. Lors d’une épreuve refaite quelques jours après avec de la vitamine B12 marquée et du facteur intrinsèque dans la même gélule, on obtient une nette ascension de la quantité de vitamine B12 dans les urines ; l’absence de facteur intrinsèque est ainsi démontrée.

• Des auto-anticorps divers sont retrouvés : anticellules pariétales gastriques (85% des malades), antifacteur intrinsèque (55 % des malades), anti-thyroïdiens, anticorps anti-nucléaires (ACAN), facteurs rhumatoïdes.

• Une forme particulière où dominent les signes neurologiques parfois isolés : troubles de la marche avec signe de Romberg et syndrome pyramidal ; ce tableau (sclérose combinée de la moelle) se voit comme première manifestation ou après un arrêt intempestif d’un traitement prescrit plusieurs années auparavant. La régression des signes neurologiques à la reprise du traitement par la vitamine B12 est très imparfaite. On peut rencontrer des formes avec neuropathies périphériques sensitivomotrices ou désordres psychiatriques purs.

3- Autres carences en vitamine B12 :

Parmi les carences en B12, 30 % ne sont pas des maladies de Biermer. La plupart des causes de ce chapitre sont évidentes dès l’interrogatoire : gastrectomie, chirurgie de l’iléon, régime aberrant. Deux erreurs peuvent être commises :

– faire d’une gastrite banale celle d’une maladie de Biermer ; les personnes âgées ont des gastrites de toute la muqueuse gastrique, sans note dysimmunitaire, sans perturbation profonde de l’absorption de la vitamine B12, même si les taux sériques peuvent être bas ;

– attribuer à une maladie de Biermer une diarrhée qui est en fait celle d’une maladie primitive de l’iléon : colite segmentaire, pullulation microbienne, fistule post-chirurgicale.

4. Carences en acide folique :

L’interrogatoire permet d’évaluer l’apport quotidien en acide folique. La diarrhée au long cours et les troubles digestifs font évoquer une malabsorption digestive : selles molles et abondantes, amaigrissement, petits oedèmes des membres inférieurs par hypoalbuminémie probable, douleurs osseuses des ostéomalacies. Les médicaments absorbés sont relevés. Le dosage de l’acide folique dans le sérum et les globules rouges donne une idée des stocks de l’organisme à condition de le réaliser avant toute prescription de ce produit. Ce diagnostic doit être envisagé dans les anémies macrocytaires des femmes enceintes, des personnes âgées, des alcooliques ou des personnes ayant des difficultés socio-économiques. Pour les autres groupes de malades, le transit du grêle, la recherche de signes cliniques et biologiques de malabsorption (calcémie, phosphatases alcalines, sidérémie, protides et albuminémie), la biopsie jéjunale, des coprocultures, la recherche d’une stéatorrhée font partie du bilan.

B- Anémie macrocytaire non mégaloblastique :

Nous avons vu la liste de ces causes. Celles qui posent un vrai problème de diagnostic sont les syndromes myélodysplasiques acquis et primitifs. Leur fréquence en Europe est beaucoup plus importante que celle des carences. Elles atteignent les personnes de plus de 60 ans. L’analyse cytologique de l’hémogramme et du myélogramme est décisive de même que l’absence de carence en acide folique et en vitamine B12.

• Sur l’hémogramme : anémie macrocytaire non régénérative, macrocytose sans ovalocytose ni polychromatophilie, parfois quelques érythroblastes circulants non basophiles, une neutropénie souvent importante, des polynucléaires neutrophiles avec des noyaux condensés, non segmentés en lobes (anomalie acquise dite de Pelger-Huet), avec des granulations neutrophiles qui ont disparu ; la thrombopénie est modérée.

• Sur le myélogramme : l’érythroblastose peut être importante mais la coloration de Perls qui évalue l’hémosidérine dans le cytoplasme montre une abondance de grains, regroupés en anneau autour du noyau (ringsidéroblastes ou sidéroblastes de type 3). Lorsqu’ils représentent plus de 40 % des érythroblastes, on parle d’anémie sidéroblastique acquise. Un asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique est noté mais c’est le noyau qui vieillit plus vite que le cytoplasme, peu chargé en hémoglobine. Chez certains malades, le myélogramme contient 5 à 20 % de petits myéloblastes peu différenciés : cette myélodysplasie est classée dans le groupe des anémies réfractaires avec excès de blastes (AREB). Les mégacaryocytes de petite taille (micro-mégacaryocytes) sont différents des grandes cellules rencontrées dans les anémies macrocytaires carentielles. Le caryotype, la biopsie de moelle servent à mieux définir diagnostic et pronostic : la transformation en leucémie aiguë est redoutable.

Traitement :

A- Maladie de Biermer :

1- Moyens :

La vitamine B12 est disponible sous forme de cyano- ou hydroxocobalamine. On préfère cette dernière en raison d’une meilleure rétention tissulaire lors de chaque injection : Vitamine B12 Aguettant, ampoules pour injection intramusculaire à 100 μg/mL.

2- Indications :

Les schémas d’administration sont multiples, mais tous insistent sur :

– une voie d’administration intramusculaire ;

– un traitement à vie ;

– l’inutilité de fortes doses (fuite urinaire due à la quantité limitée de TC II disponible pour le transport sérique du produit). Nous utilisons les doses suivantes : 1 ampoule intramusculaire tous les jours durant 7 jours, puis 1 toutes les semaines durant 1 mois, puis 1 tous les mois la vie durant.

• Résultats : en 24 h, les mégaloblastes disparaissent de la moelle, en 3 ou 4 j les réticulocytes commencent à augmenter, ils atteignent un pic vers le 6 ou 7e j (crise réticulocytaire). Durant 14 j persistent les anomalies des polynucléaires neutrophiles et les signes biochimiques d’érythropoïèse inefficace (augmentation des LDH et de la bilirubine indirecte) ; l’hémoglobine augmente de 1 g/semaine, le volume globulaire moyen redevient normal en 1 mois. La glossite et la diarrhée disparaissent rapidement, de même que l’altération de l’état général. La gastrite et les troubles de l’absorption de la vitamine B12 ne disparaissent jamais, d’où la nécessité d’un traitement administré pour la vie. Cette gastrite est une lésion prénéoplasique : la fréquence des cancers gastriques est augmentée et justifie la réalisation d’une fibroscopie tous les 2 ans. On trouve également une fréquence excessive de gastrinomes en raison d’une gastrinémie réflexe élevée. Les transfusions de globules rouges sont réservées aux anémies sévères avec retentissement cardiovasculaire ; elles sont administrées prudemment (lentement et en petites quantités quotidiennes) pour éviter une surcharge vasculaire (risque d’oedème aigu du poumon). Le fer n’a que peu d’indications, à moins d’avoir mis en évidence une carence vraie associée. L’acide folique est contre-indiqué car il a provoqué l’apparition ou l’aggravation de manifestations neurologiques. Dans les très rares cas où l’administration intramusculaire est impossible, de fortes doses de vitamine B12 par voie buccale peuvent vaincre la malabsorption iléale (1000 μg/j) : absorption par diffusion passive.

B- Autres carences en vitamine B12 :

En présence de régimes carencés, la vitamine B12 par voie buccale (100 μg/j) permet d’attendre l’effet des conseils diététiques. Dans les gastrectomies totales, la vitamine B12 doit être donnée par voie intramusuclaire comme dans la maladie de Biermer, mais associée à du fer. Les pullulations microbiennes sont traitées par désinfection intestinale. Un traitement de la maladie sous-jacente doit toujours être entrepris.

C- Anémies macrocytaires des carences en acide folique :

• Moyens : acide folique en comprimés : Speciafoldine 5 mg ; acide folique en ampoule injectable intramusculaire ou intraveineuse : Folinate de calcium Aguettant 5 mg.

• Indications : l’administration de 1 cp/j suffit, y compris quand la carence est due à une mauvaise absorption digestive. On réserve la voie parentérale aux malades qui ne peuvent avaler les comprimés. Ces carences sont habituellement complexes, aussi fautil également traiter les carences associées : fer, protides, zinc, vitamine B6… D’une façon générale, le traitement de la cause de la carence est indispensable. Les indications des transfusions sont semblables à celles formulées à propos de la maladie de Biermer.

D- Anémies macrocytaires non mégaloblastiques :

Le seul problème concerne celui des myélodysplasies. Aucun traitement n’est régulièrement efficace. Les transfusions de sang déleucocyté et phénotypé sont donc indispensables à partir du moment où l’hémoglobine passe au-dessous de 8 g/100 mL, ou si cette anémie est cliniquement mal tolérée. Il est parfois constaté une efficacité de l’administration d’EPO si les taux endogènes sont inférieurs à 500 UI/L. Les androgènes sont rarement efficaces. Ces maladies étant assimilables à des leucémies aiguës, des protocoles expérimentaux de chimiothérapie sont en cours d’évaluation.

Points Forts à comprendre :

• Une anémie macrocytaire suggère une anomalie de croissance des érythroblastes. Elle ne peut être due à un saignement chronique.

• La connaissance de la physiologie de l’absorption de la vitamine B12 et de l’acide folique est indispensable pour un raisonnement diagnostic cohérent.

• Une carence en vitamine B12 ou en acide folique provoque les mêmes anomalies hématologiques : macrocytose et mégaloblastose médullaire.

• La maladie de Biermer est le prototype des anémies mégaloblastiques en raison d’une carence sélective en vitamine B12.

• Le myélogramme est indispensable au diagnostic de ces anémies.

• Une macrocytose peut exister sans mégaloblastose.

Points Forts à retenir :

• Le diagnostic de maladie de Biermer ne peut se faire que sur une association d’anomalies : cliniques, gastriques, hématologiques, dysimmunitaires, et isotopiques (malabsorption de la vitamine B12).

• Un traitement de maladie de Biermer ne doit jamais être arrêté.

• Les dosages de la vitamine B12 et de l’acide folique doivent être effectués avant toute thérapeutique.

• L’interrogatoire est fondamental : alimentation et mode de vie, médicaments, alcool, troubles digestifs.

• Le test thérapeutique par la vitamine B12 ne mérite pas ce qualificatif dans la maladie de Biermer.

• L’analyse cytologique des anomalies de l’hémogramme et du myélogramme est un moment essentiel du diagnostic.

• Un alcoolique anémique a une complication de sa maladie : dénutrition, cirrhose.