CLINIQUE :
Les troubles sont fluctuants au cours de la journée, s’aggravent en général la nuit.
■ Alternance de phases stuporeuses et de phases d’agitation
■ Anxiété, perplexité : le sujet âgé apparaît hébété, maladroit, négligé
■ Inversion nycthémérale avec troubles du sommeil fréquents
■ Manque de mots, fuite des idées, discours désorganisé et incohérent
■ Difficultés de concentration, troubles de l’attention
■ Désorientation temporospatiale
■ Troubles du jugement et de la critique, fausses reconnaissances
■ Onirisme avec hallucinations visuelles, auditives et tactiles, interprétations
■ Interrogatoire des proches
Il est capital pour la démarche étiologique et doit en particulier permettre de recueillir des informations sur :
– l’état cognitif antérieur (démence évolutive ?) ;
– les événements récents (deuil, perte d’un animal de compagnie, déménagement, entrée en institution, etc.) ;
– la mise en route d’un traitement psychotrope ou son arrêt brutal, d’un traitement par hypoglycémiants, diurétiques, anticholinergiques ;
– le système de chauffage employé au domicile (intoxication au CO).
Examen clinique :
Il est nécessaire de calmer le patient avant de l’examiner. On essayera d’éviter le bruit, de parler calmement, d’expliquer l’examen clinique et la situation présente.
Il comportera un examen somatique complet avec, en particulier, la recherche :
– d’une déshydratation ;
– d’une décompensation cardiaque ;
– d’une infection (pneumopathie +++) ;
– d’un signe de focalisation neurologique ;
– d’un fécalome (TR systématique) ;
– d’un globe vésical ;
– d’un syndrome douloureux. Le syndrome confusionnel peut ainsi être l’unique symptôme d’une douleur aiguë chez le sujet âgé dément et le seul élément d’expression somatique d’une souffrance organique réelle.
Il sera complété par une glycémie capillaire systématique.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Examens biologiques :
– NFS : anémie, hyperleucocytose.
– CRP : état infectieux.
– Glycémie.
– Ionogramme sérique : hyponatrémie.
– Calcémie.
– Urée, créatinine : iatrogénie médicamenteuse, insuffisance rénale aiguë.
– TSH.
Se méfier des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, des diurétiques.
Examens paracliniques :
Ils seront réalisés en fonction du contexte clinique à la recherche d’une cause infectieuse, cardiaque, neurologique (radiographie pulmonaire, ECG, EEG). En l’absence d’étiologie clinique évidente, en présence de chute avec traumatisme facial ou de signe de focalisation, le scanner cérébral sera systématique (hématome sous-dural, hémorragie intracérébrale).
La PL doit être systématique en cas de syndrome fébrile inexpliqué.
ÉTIOLOGIES :
La recherche d’une cause organique est systématique :
– infectieuse : pneumopathies, infections urinaires, méningites, méningoencépahlites (réactivation HSV, VZV) ;
– iatrogène : antidépresseurs, benzodiazépines, diurétiques, corticoïdes, anticholinergiques, L-Dopa, cimetidine, antiépileptiques, digitaline ;
– métabolique : hypoxie, hyponatrémie, hyper- ou hypoglycémie, déshydratation, hypercalcémie ;
– cardiaque : insuffisance cardiaque aiguë, infarctus du myocarde ;
– neurologique : accident vasculaire cérébral, crise épileptique ;
– traumatologique : chutes, fracture du col fémoral, etc.
TRAITEMENT :
Il associe le traitement de la cause et de ces conséquences, en milieu hospitalier dans la plupart des cas :
Traitement symptomatique :
– Chambre calme, éclairée et surveillée.
– Éviter la contention physique.
– L’agitation psychomotrice sera traitée, uniquement si elle ne cède pas avec le traitement étiologique et l’attitude de réassurance des soignants, par neuroleptiques (Tiapridal ou rispéridone) et benzodiazépines de demi-vie courte (Séresta).
– Correction de la déshydratation et des troubles métaboliques secondaires.
Traitement étiologique :
Lui seul permettra la disparition des symptômes psychocomportementaux.
Écoute et réassurance des proches :
Les proches du sujet âgé confus sont totalement désemparés par le brusque changement de comportement de leur parent, l’hospitalisation, indispensable, se traduisant en général par une aggravation transitoire de l’agitation de ce sujet âgé confus. Il convient donc d’expliquer que cet état n’est que transitoire et qu’il va céder avec le traitement étiologique.