CLINIQUE :
Mode d’installation :
Plus la survenue est rapide, plus le diagnostic est probable.
Tableau clinique :
Trois éléments essentiels
• Les troubles de la vigilance :
– conscience obscurcie = obnubilation ;
– troubles majeurs de l’attention (sensibilité anormale aux stimuli extérieurs).
• L’inversion du rythme veille-sommeil :
– précédée d’une fragmentation et d’une réduction du sommeil ;
– accompagnée d’une hyporéactivité diurne et d’une agitation nocturne.
• Les fluctuations rapides des symptômes dans le temps :
– fréquemment amélioration diurne et aggravation vespérale.
Symptômes associés :
Ils résultent d’une profonde désorganisation mentale (désorganisation de la pensée, troubles mnésiques, anomalies de perception, perturbations affectives, troubles secondaires du comportement) : cheminement intellectuel illogique (incohérences, persévérations, voire délire de persécution), désorientation constante (surtout temporelle), troubles mnésiques (surtout antérogrades), hallucinations parfois complexes (évoquent un syndrome de sevrage, [delirium tremens ou benzodiazépines] ou une toxicité médicamenteuse (anticholinergiques), anxiété , irritabilité, agressivité, apathie, agitation, perplexité, hyper- ou hypoactivité, stéréotypies gestuelles, déambulation, etc.
Des signes physiques de dysfonctionnement du système nerveux végétatif (pâleur, bouffées vasomotrices, tachycardie ou bradycardie, hypotension ou hypertension, troubles digestifs, fièvre ou hypothermie).
L’examen neurologique peut montrer un hyper-réflexie, un tremblement, un asterixis.
CONDUITE À TENIR :
Reconnaître l’état confusionnel :
C’est généralement facile, après une anamnèse recueillie auprès de l’entourage et un examen clinique.
À noter que le mini-mental state (MMS) n’est pas approprié dans ce contexte.
La confusion assessment method est une évaluation simple de l’état confusionnel :
Syndrome confusionnel retenu si critères (I + II + III) ou (I + II + IV) présents.
Éliminer ce qui n’est pas un syndrome confusionnel :
– Chez le sujet jeune : une décompensation psychotique ;
– Chez le vieillard : un état démentiel.
Cependant, la distinction entre état confusionnel et démence est souvent plus floue et les deux affections coexistent souvent.
– À tout âge : une aphasie : pas de trouble de la vigilance et fonctions cognitives conservées.
Identifier les pathologies déclenchantes :
Elles sont très nombreuses et souvent intriquées, certains facteurs ayant un rôle précipitant. Les principaux facteurs de risque sont : l’âge > 80 ans (sénescence), l’état démentiel (risque multiplié par 2 à 3), les polypathologies et polypharmacies, les privations sensorielles.
L’examen clinique, doit rechercher : signes de chute, problème orthopédique, déshydratation, fièvre (infection probable), foyer respiratoire, signes neurologiques focaux, raideur de nuque, trouble du rythme, défaillance cardiaque, globe vésical, fécalome, ischémie aiguë, etc.).
Certaines investigations complémentaires, fonction de la clinique, seront entreprises. Cependant, 20 % des états confusionnels restent inexpliqués.
– En première intention :
• ionogramme sanguin, urée, créatinine,
• calcémie,
• glycémie (capillaire en urgence si diabétique traité),
• hémogramme,
• cliché thoracique,
• électrocardiogramme,
• vitesse de sédimentation, CRP,
• bandelette urinaire, cytobactériologie urinaire,
• PL si fièvre+++ ;
– En deuxième intention :
• enzymes cardiaques, troponine,
• tests fonctionnels hépatiques,
• gazométrie artérielle,
• TSH,
• folates, B12,
• électroencéphalogramme,
• scanner cérébral (sans et avec injection).
TRAITEMENT :
Hospitaliser en urgence, selon les circonstances :
L’hospitalisation est source potentielle de déstabilisation supplémentaire et d’aggravation du syndrome confusionnel. Elle paraît cependant inévitable dans certaines situations :
– devant une urgence somatique probable ;
– en l’absence d’élément d’orientation étiologique ;
– en l’absence d’entourage auprès de ce patient ;
– en cas d’accès difficile aux investigations complémentaires.
Mesures non spécifiques :
– Calmer et rassurer le malade, lui expliquer la situation.
– Tolérer un certain degré d’agitation, éviter la contention physique.
– Se limiter à une présence sécurisante.
– Éviter le bruit et maintenir un éclairage suffisant.
– Maintenir les afférences sensorielles (prothèse auditive, horloge, objets familiers, etc.).
– Retirer tous les médicaments non indispensables.
– Prévenir les complications de déshydratation, de dénutrition et de décubitus.
Traiter l’état confusionnel lui-même :
Le recours aux psychotropes ne sera pas systématique. Leur utilisation doit être mesurée, progressive et ponctuelle, réévaluée au quotidien.
– En cas d’agitation psychomotrice : neuroleptique incisif, en intramusculaire, en se méfiant d’une hypotension secondaire et d’une chute : Halopéridol (Haldol), Loxapine (Loxapac), Tiapride (Tiapridal), Lévopromazine (Nozinan) : indications limitées (agitation extrême), en raison de ses effets secondaires. L’Olanzapine (Zyprexa Velotabs) peut être utilisé en cas d’impossibilité de recourir à la voie IM.
– En cas d’idées délirantes : Haldol : doses fractionnées, en privilégiant la forme orale souvent mieux acceptée.
– Devant une dénutrition sévère ou sur terrain alcoolique : vitamine B1.
– Devant un syndrome de sevrage aux benzodiazépines : Lorazépam (Temesta) ou oxazépam (Seresta).
– Chez un parkinsonien : Clozapine (Leponex), risque d’agranulocytose ou rispéridone (Risperdal).