La première difficulté est de se faire préciser ce symptôme, où entre une part de subjectivité. Ni la taille, ni la forme, ni le poids des selles ne sont des marqueurs satisfaisants ; leur fréquence serait un indicateur plus fiable (transit normal = 3 à 2L selles par semaine). La deuxième difficulté est de distinguer la constipation du syndrome de l’intestin irritable (SII), très fréquent et bénin (tableau 9), d’un état pathologique nécessitant une prise en charge spécifique. Les critères de ROME II peuvent être une aide, mais n’éliminent pas une organicité.
CLINIQUE :
La décision d’entreprendre des examens complémentaires essentiellement morphologiques est dictée par le contexte clinique.
Signes d’alerte : modification ou apparition récente de la symptomatologie, amaigrissement, fièvre, sang dans les selles, résistance à un traitement symptomatique.
Facteurs de risque :
– antécédents familiaux de polype ou cancer du côlon ;
– erreurs diététiques : insuffisance d’apport en fibres végétales, d’apport hydrique ;
– immobilisation ou alitement.
Toute anomalie perceptible à un examen physique comportant un toucher rectal.
ÉTIOLOGIES :
En dehors du SII et de l’insuffisance d’apport en fibres végétales et en eau, les causes de constipation sont très nombreuses et peuvent se voir à tout âge (tableau 10).
On peut également tenter de classer par tranche d’âge les étiologies :
Chez l’enfant :
Penser à rechercher la fissure anale dont la symptomatologie douloureuse n’est pas toujours exprimée. L’examen de l’anus est difficile et le toucher rectal prudent permet de palper la contracture sphinctérienne douloureuse caractéristique.
Les anomalies neuromusculaires, digestives intrinsèques ou extrinsèques, relèvent de la compétence du gastro-entérologue pédiatre.
Dans la majorité des cas, la constipation de l’enfant ne justifie aucun examen complémentaire. Ce n’est qu’en cas d’échec d’un traitement symptomatique, ou en présence de signes plus généraux associés que l’on est conduit à rechercher une atteinte endocrinienne ou métabolique, une maladie comme la mucoviscidose etc.
Enfin, il faut toujours penser à une constipation devant une encoprésie, nécessitant une véritable « rééducation » de la sensibilité rectale.
Chez l’adulte jeune :
La constipation isolée s’intègre parfois dans un contexte psychopathologique. Certains auteurs ont retrouvé jusqu’à 30 % d’antécédents d’abus sexuels dans l’enfance dans cette population. L’hypothyroïdie doit être recherchée systématiquement.
Certaines malabsorptions peuvent se présenter initialement par une constipation (maladie coeliaque de l’adulte).
À partir de 45 ans :
L’éventualité d’une sténose carcinomateuse doit toujours être présente à l’esprit. L’augmentation du nombre de cancers colorectaux, leur mauvais pronostic global, justifient de larges indications de la coloscopie.
Chez la femme :
Il faut parfois penser, devant une constipation ancienne aggravée, à un trouble de la statique pelvienne. Les antécédents de traumatisme pelvien obstétrical sont très importants à connaître.
L’interrogatoire, l’examen clinique et la défécographie permettent de distinguer :
– la rectocèle : protrusion du rectum dans la cavité vaginale (distension du fascia rectovaginal). La patiente fait des manoeuvres endovaginales pour vider le rectum ;
– le prolapsus interne du rectum donne une sensation de vidange incomplète et peut conduire la patiente à faire des manoeuvres endoanales pour évacuer ;
– le périnée descendant : à l’effort de poussée le combiné viscéral bascule en arrière sous la ligne pubococcygienne et la patiente est obligée d’exercer une contre-pression manuelle périnéale pour aller à la selle.
Chez le sujet âgé :
Comme aux autres âges de la vie, mais avec une plus grande fréquence, il faut rajouter aux précédentes autres causes extracoliques de constipation :
– l’hypokaliémie, l’hyponatrémie, l’hypercalcémie, l’insuffisance rénale ;
– la constipation iatrogène justifiant un traitement préventif car le médicament responsable ne peut souvent pas être supprimé ;
– la colite ischémique qui peut évoluer vers la sténose ;
– la colite diverticulaire, extrêmement fréquente à cet âge.
TRAITEMENT :
Lorsqu’une étiologie organique semble pouvoir raisonnablement être écartée, il convient de rassurer le patient en lui expliquant que la constipation est un symptôme toujours bénin et non une maladie.
Le traitement relève d’abord de règles hygiénodiététiques : régime enrichi en fibres, boissons abondantes, exercice physique.
Ensuite, peut être proposé un traitement associant volontiers plusieurs familles de médicaments, dont la dose est adaptée individuellement : mucilages, laxatifs osmotiques, lubrifiants, petits lavements ou suppositoires, antispasmodiques, etc.
