Tréponèmes

Les tréponèmes appartiennent à l’ordre des Spirochoetales dont ils ont tous les caractères généraux décrits ci-dessus. Il existe de nombreuses espèces de tréponèmes qui sont saprophytes des muqueuses. Contrairement à la plupart des espèces saprophytes, les tréponèmes pathogènes pour l’homme ne sont pas cultivables in vitro. Trois espèces sont pathogènes pour l’homme, ce sont :

– Treponema pallidum, agent de la syphilis vénérienne et de la syphilis endémique non vénérienne ou bejel.

– Treponema pertenue, agent du pian.

– Treponema carateum, agent de la pinta ou caraté.

TREPONEMA PALLIDUM

Treponema pallidum, ou tréponème pâle, est l’agent de la syphilis, maladie strictement humaine, à transmission presque toujours vénérienne. Cette bactérie a été reconnue en 1905 par Schaudinn. La réaction de fixation du Complément décrite par Bordet a été appliquée en 1906 par Wassermann au diagnostic sérologique de la syphilis.

I – ÉPIDÉMIOLOGIE :

Plusieurs théories existent sur l’origine de la syphilis. Selon une théorie ancienne, la syphilis aurait été importée en Europe au XVe siècle par les marins de Christophe Colomb. Une autre théorie prétend que la maladie existait déjà dès l’antiquité. Quoi qu’il en soit, la syphilis est aujourd’hui une maladie disséminée dans le monde entier.

La transmission de la syphilis se fait presque toujours par contact direct vénérien : chancres génitaux, anaux ou accessoirement buccaux. Les tréponèmes sont très nombreux dans les lésions cutanées et muqueuses. Leur vitalité est extrêmement faible en dehors de l’organisme humain, ce qui rend inexistant le risque de transmission par des objets potentiellement contaminés. La transfusion du sang d’un donneur atteint de syphilis primo-secondaire peut transmettre la maladie, ce qui impose un dépistage sérologique de la syphilis chez tout donneur de sang.

Le nombre de cas de syphilis primo-secondaire avait fortement diminué à cause de l’efficacité de la pénicilline. Depuis quelques années on assiste à une recrudescence de la maladie due à plusieurs facteurs : migrations humaines, tourisme exotique, libération des moeurs, homosexualité. Environ 4 000 nouveaux cas étaient déclarés en France chaque année aux autorités sanitaires. Aujourd’hui la syphilis n’est plus une maladie à déclaration obligatoire.

II – POUVOIR PATHOGÈNE NATUREL :

Après la contamination, l’incubation de la syphilis, de trois semaines en moyenne, est entièrement silencieuse.

– Syphilis primaire

» La première manifestation clinique est le chancre, ulcération indolore à base indurée, siégeant au point d’inoculation et accompagnée de son adénopathie satellite. Non traité, le chancre guérit spontanément en 4 à 6 semaines avec ou sans cicatrice.

– Syphilis secondaire

Cette phase débute environ deux mois après le contage. Elle est caractérisée par des lésions cutanées et muqueuses : roséole suivie de syphilides, plaques muqueuses, condylomes, alopécie, atteinte des ongles, etc… Ces lésions, dues à une dissémination des tréponèmes par voie sanguine et lymphatique, sont très contagieuses. Elles peuvent être accompagnées d’un syndrome infectieux et de polyadénopathies. Ces signes disparaissent spontanément en un à deux ans.

– Syphilis latente

Lorsque les signes de la période secondaire ont disparu, la syphilis est totalement asymptomatique et non contagieuse. Le diagnostic ne peut être fait que par des examens sérologiques. La syphilis latente dure plusieurs années ou même plusieurs dizaines d’années, le malade pouvant mourir d’une autre maladie.

– Syphilis tertiaire

Après ces années, chez certains malades apparaissent des lésions graves de syphilis tertiaire. Ce sont des lésions cardio-vasculaires (aortite, anévrysme de l’aorte), cutanées (gommes), ou neurologiques (tabès, paralysie générale).

– Syphilis congénitale

La syphilis peut être transmise à son foetus par une mère atteinte de syphilis évolutive. Le passage transplacentaire de T. pallidum entraîne une atteinte septicémique du foetus responsable soit de la mort foetale, soit des manifestations cliniques de la syphilis congénitale.

– Syphilis endémique ou bejel

Elle s’observe en Afrique et aux Antilles. La contamination est non vénérienne.

Elle se fait souvent dans l’enfance au contact de lésions contagieuses. La syphilis endémique ne se complique pas de localisations viscérales tardives.

III – POUVOIR PATHOGÈNE EXPÉRIMENTAL :

Bien que la syphilis soit une maladie strictement humaine, il est possible de provoquer une infection expérimentale chez l’animal. Le chimpanzé développe une maladie qui se rapproche de la syphilis de l’homme. Le lapin est l’animal le plus utilisé. Il peut être inoculé par voie oculaire, sous-cutanée ou intra-testiculaire.

L’injection intra-testiculaire de T. pallidum à un lapin provoque en quelques jours une orchite riche en tréponèmes. La souche Nichols, isolée en 1912 d’un L.C.R., est régulièrement entretenue par passages successifs dans les testicules de lapin. Elle est utilisée pour réaliser le test de Nelson.

IV – CARACTÈRES BACTÉRIOLOGIQUES :

A – Morphologie et vitalité :

La morphologie de T. pallidum est décrite ci-dessous. Se reporter au « Diagnostic bactériologique direct ».

Non cultivable in vitro, T. pallidum peut néanmoins être recueilli en quantité importante de l’orchite expérimentale du lapin. Sa vitalité hors de l’organisme est extrêmement faible. Néanmoins in vitro les tréponèmes peuvent être maintenus mobiles et pathogènes pendant plusieurs jours dans le milieu de survie décrit par Nelson.

T. pallidum est très sensible à l’action des antiseptiques.

B – Structure antigénique :

T. pallidum a une structure complexe. Quatre groupes d’antigènes ont été mis en évidence.

1. Le cardiolipide ou haptène lipidique de Wassermann :

C’est un phosphatidyl-glycérol commun à tous les tréponèmes et retrouvé dans les tissus animaux. Le coeur et le foie en sont particulièrement riches. L’infection syphilitique provoque un remaniement tissulaire au niveau des lésions. Associé à des protéines du tréponème, cet haptène devient antigénique. Les anticorps correspondants sont dénommés réagines.

2. Un antigène protéique spécifique de groupe :

II est commun à tous les tréponèmes, pathogènes ou non, et porté par les fibrilles. Cet antigène, extrait du tréponème de Reiter, peut être utilisé en réaction de fixation du Complément.

3. Un antigène polyosidique d’enveloppe :

II est spécifique de T. pallidum et suscite la formation d’anticorps réagissant en immunofluorescence.

4. Des antigènes du corps tréponémique :

Leur nature est mal connue. Ils suscitent la formation d’anticorps très spécifiques de T. pallidum qui interviennent dans le test de Nelson.

C – Immunité :

L’infection naturelle ou expérimentale par T. pallidum entraîne une réaction immune à médiation à la fois cellulaire et humorale.

Pendant que l’infection évolue, il existe une immunité de surinfection protégeant contre une nouvelle contamination. Les anticorps élaborés ne sont pas suffisants pour éliminer les tréponèmes et empêcher la maladie de progresser.

Un sujet traité efficacement peut à nouveau contracter la syphilis. La présence résiduelle d’anticorps ne protège pas contre une réinfection.

Il n’existe pas de vaccin contre la syphilis.

V – DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DIRECT DE LA SYPHILIS :

C’est dans les lésions de syphilis primaires et secondaires (chancres, ganglions satellites, plaques muqueuses) ou celles de la syphilis congénitale (phemphigus, coryza) que T. pallidum peut être retrouvé. Cette recherche doit être faite sur toute érosion ou ulcération génitale suspecte, avant tout traitement antibiotique et avant toute application d’antiseptique sur les lésions.

La mise en évidence de T. pallidum se fait uniquement par examen microscopique puisque cette bactérie ne se développe pas in vitro.

A – Examen au microscope à fond noir ou ultramicroscope :

A cause de la très grande fragilité de la bactérie, le prélèvement de sérosité effectué à l’aide d’un vaccinostyle ou d’une pipette est fait au laboratoire. La sérosité recueillie est déposée sur une lame. recouverte d’une lamelle et examinée immédiatement au microscope à fond noir.

T. pallidum apparaît comme une bactérie fine, hélicoïdale, à spires régulières et serrées au nombre de 6 à 12 et dont les extrémités sont effilées. Sa longueur est d’environ 10 (J.m et son épaisseur de 0,2 [m\. La bactérie a une faible réfringence ; sa couleur pâle (pallidum) contraste avec le fond noir.

La mobilité de T. pallidum est caractéristique. Trois sortes de mouvements sont généralement combinés :

– un mouvement en pas de vis, de rotation sur son axe,

– un mouvement pendulaire,

– un mouvement ondulatoire qui se propage d’une extrémité à l’autre du corps bactérien.

Mais seul un observateur entraîné peut distinguer T. pallidum des autres tréponèmes commensaux des muqueuses génitales.

Une recherche négative de T. pallidum n’élimine pas à elle seule le diagnostic de syphilis et il peut être utile de répéter l’examen.

B – Examen après coloration :

Après fixation de l’échantillon sur une lame, l’utilisation de colorant permet d’épaissir le corps bactérien et de le rendre visible au microscope ordinaire. La coloration de Vago (violet de méthyle) et celle de Fontana-Tribondeau (sels d’argent) ont pour inconvénient de déformer le corps bactérien et de faire perdre à T. pallidum sa morphologie caractéristique. De plus, il n’est pas possible d’observer la mobilité. Aussi ces colorations sont-elles aujourd’hui délaissées.

C – Immunofluorescence :

Le frottis de sérosité est recouvert d’un. sérum contenant des anticorps syphilitiques marqués par un colorant fluorescent. Après lavage, le frottis est observé à éclairage U.V. pour rechercher les tréponèmes devenus fluorescents.

Cette technique est délicate, doit être effectuée par un technicien entraîné. Elle ne permet pas de mettre en évidence la mobilité de la bactérie.

Il est toujours indiqué de compléter la recherche directe de T. pallidum par un diagnostic sérologique de la syphilis.

VI – DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE DE LA SYPHILIS :

II consiste à rechercher dans le sang des anticorps témoins des manifestations de défense de l’organisme. Cette recherche est l’objet d’un dépistage systématique en médecine préventive notamment lors de l’examen prénuptial et au cours de la grossesse.

De nombreuses réactions ont été utilisées pour mettre en évidence les réagines, anticorps dirigés contre le cardiolipide. En 1906, Wassermann appliqua au diagnostic de la syphilis la réaction de fixation du complément décrite par Bordet.

C’est la classique réaction de Bordet-Wassermann (B.W.) qui est aujourd’hui abandonnée à cause de son manque de sensibilité. En effet, elle ne détectait pas les syphilis soit anciennes soit très récentes.

Un arrêté paru au Journal Officiel du 12 octobre 1980 impose les techniques à mettre en oeuvre. Ce sont les suivantes :

— Pour un examen systématique de dépistage de la syphilis.

Une réaction de chacun des deux groupes suivants est faite avec du sérum pur.

– groupe 1 – Kline

-V.D.R.L.

– V.D.R.L. – Charbon

– groupe 2 – T.P.H.A.

– F.T.A. – Abs.

— Pour un examen de contrôle.

Avant ou au cours du traitement une réaction quantitative de chacun des deux groupes est faite avec des dilutions du sérum du malade. Ces réactions permettent de connaître le taux des anticorps et d’en suivre l’évolution.

A côté de ces réactions usuelles, le test de Nelson ou test d’immobilisation des tréponèmes (T.I.T.) est une technique qui ne doit être utilisée que pour trancher des situations difficiles.

A – Description des réactions :

1. Réactions du groupe I :

Ce sont des réactions d’agglutination qui détectent les réagines, anticorps antilipidiques. Les réactions de Kline et le V.D.R.L. (Vénérai Disease Research Laboratory) sont basées sur le même principe. Elles consistent à mettre en contact sur une lame le sérum du malade et un antigène composé de cardiolipide, lécithine et cholestérol mis en suspension colloïdale. Après agitation, la présence des réagines entraîne la formation d’agglutinats. L’addition de charbon micronisé pour le V.D.R.L.-Charbon ou de latex pour le V.D.R.L.-latex sont à préconiser car la technique est ainsi plus sensible et la proportion de réactions faussement négatives est diminuée.

Malgré un manque de sensibilité, ces réactions du groupe 1 ont un avantage important : leur simplicité. Quant à la spécificité de ces réactions, elle n’est pas parfaite. Des réactions faussement positives ont été décrites au cours de viroses, collagénoses, paludisme, grossesse, dysglobulinémies. Mais elles restent suffisamment rares pour que ces réactions gardent leur valeur.

2. Réactions du groupe II :

Elles sont plus spécifiques que les réactions du groupe 1 car elles utilisent des antigènes tréponémiques.

a/ T.P.H.A. (Treponema pallidum haemaglutination assay) :

Le réactif est un ultrasonnat de tréponème pâle (souche Nichols) fixé sur des hématies de mouton. Le sérum des malades est dilué dans un absorbant constitué d’un ultrasonnat de globules rouges de mouton et de tréponèmes non pathogènes de Reiter, ce qui a pour but d’éliminer les agglutinines non spécifiques. Le sérum du malade et les hématies de mouton sensibilisées sont mis en présence dans une plaque de microtitration. Une réaction positive se traduit par une hémagglutination en nappe dans la cupule. Une réaction négative, en l’absence d’anticorps, se traduit par une sédimentation des hématies au fond de la cupule.

Du fait de la simplicité de son exécution et de sa spécificité, le T.P.H.A. est une réaction à préconiser en pratique courante.

b/ F.TA.-Abs. (Fluorescent treponemal antibody absorption test) :

C’est une réaction d’immunofluorescence indirecte. L’antigène est constitué par du tréponème pâle, souche Nichols. Le sérum du malade est préalablement dilué au 1/5 dans un absorbant constitué d’un extrait de tréponème de Reiter destiné à éliminer les anticorps de groupe non spécifiques. L’antigène et le sérum du malade sont mis en contact sur une lame. Si celui-ci contient des anticorps spécifiques ils se fixent sur les tréponèmes et seront mis en évidence par une antiglobuline humaine marquée à l’isothiocyanate de fluorescéine. Si la réaction est positive, des tréponèmes fluorescents sont vus au microscope équipé d’un éclairage U.V.

Le F.T.A.-Abs. est une réaction extrêmement délicate et difficilement standardisable. Elle doit être réservée à des laboratoires parfaitement entraînés et ne peut être une réaction de pratique courante. Bien codifiée, elle est très spécifique.

3. Le test de Nelson ou test d’immobilisation des tréponèmes ( T . P . I . ) :

Ce test est extrêmement délicat et réservé à des laboratoires spécialisés. En effet, il utilise comme antigène une souche vivante de T. pallidum , souche Nichols, entretenue par passages sur testicules de lapin. Les tréponèmes peuvent être maintenus mobiles in vitro dans le milieu de survie décrit par Nelson. Les sérums de malades atteints de tréponématose provoquent, en présence de Complément, l’immobilisation des tréponèmes. Les résultats sont exprimés en pourcentage d’immobilisation dans le tube-réaction comparativement à un tube-témoin dépourvu de Complément. L’interprétation de ce test est la suivante :

0 à 20 % sérum négatif

20 à 50 % sérum douteux

50 à 100 % sérum positif.

Le test de Nelson est une méthode de référence car il est hautement spécifique et il a une bonne sensibilité. A cause de son prix et de sa difficulté de réalisation , il doit être réservé à des situations litigieuses. Toutefois, pas plus que les autres réactions, il ne permet de distinguer entre elles les différentes tréponématoses.

Pour être interprétable, le test de Nelson doit être fait sur du sang recueilli stérilement et ne contenant pas de substances médicamenteuses tréponèmicides (antibiotiques).

4. Recherche d’IgM spécifiques :

La recherche d’IgM antitréponémiques peut se faire par deux techniques :

a/ F.TA.- Abs. IgM :

Cette technique est la plus ancienne. Elle manque de sensibilité et de spécificité.

De fausses réactions positives en présence de facteur rhumatoïde ou d’anticorps anti-nucléaires peuvent être observées.

b/ SPHA (Solid Phase Hemagglutination Assay) ou test d’immunocaptation des IgM :

Cette technique est plus simple, plus sensible et plus spécifique que la précédente.

Le principe du test est la capture des IgM par des anticorps monoclonaux anti-IgM humains (chaînes µ) fixés à la surface interne des puits d’une plaque de microtitration. Les sérums à tester sont distribués dans les cupules. Pendant le temps d’incubation, les IgM antitréponémiques éventuellement présentes dans le sérum sont capturées dans les cupules. La présence d’IgM se traduit, après lavage, par l’agglutination d’hématies sensibilisées par un antigène tréponémique. En l’absence d’IgM, il y a sédimentation des hématies.

La recherche d’IgM permet de situer l’ancienneté de l’infection, surtout en l’absence de signes cliniques. La présence d’IgM est le meilleur signe d’évolutivité de la maladie. Les IgM sont les premiers anticorps à apparaître et en, l’absence de traitement, peuvent persister jusqu’à la fin de la période secondaire, soit environ 2 ans. Trois situations peuvent être observées :

– IgM positives et TPI négatif : syphilis primaire

– IgM positives et TPI positif : syphilis secondaire

– IgM négatives et TPI positif : syphilis latente pouvant, en l’absence de traitement, évoluer vers une syphilis tertiaire.

B – Évolution du titre des anticorps :

Le titre des anticorps est la plus grande dilution du sérum d’un malade donnant une réaction positive.

– Syphilis primaire

– Les anticorps détectés par F.T.A.-Abs. apparaissent les premiers, 5 à 8 jours après le chancre, soit environ un mois après le contage (figure 1).

**FIGURE 1 : Évolution du titre des anticorps dans une Sphilis non traitée**

– Le T.P.H.A. devient positif environ 12 jours après le chancre.

– Les réagines, détectées par le Kline ou le V.D.R.L., apparaissent environ 20 jours après le chancre, soit 5 à 6 semaines après le contage. Après un traitement précoce, les anticorps se négativent en quelques semaines. Les immobilisines, détectées par le test de Nelson, peuvent ne pas se positiver (figure 2).

**FIGURE 2 : Évolution des anticorps dans une Syphylis non traitée**

– Syphilis secondaire

Toutes les réactions sont fortement positives. Les immobilisines apparaissent au début de la période secondaire, environ deux mois après le contage. Ce sont les anticorps les derniers à se négativer sous l’effet du traitement.

– Syphilis congénitale

Les tréponèmes peuvent franchir la barrière placentaire. La naissance d’un enfant d’une mère ayant une sérologie positive impose une étude sérologique du sang du cordon. La différenciation des IgG et des IgM se fait par immunofluorescence.

La présence d’IgM est la preuve d’une syphilis congénitale. Les IgM ne franchissent pas le placenta, elles ont donc été élaborées par le nouveau-né infecté. Les IgG franchissent le placenta. Il peut donc s’agir d’anticorps transmis passivement par la mère. Si l’enfant n’est pas contaminé, ces anticorps qui lui ont été transmis disparaissent en quelques mois.

– Anticorps dans le L.C.R.

Des anticorps peuvent être trouvés dans le L.C.R. lors de la syphilis nerveuse et parfois lors de la période secondaire. Leur titre est toujours inférieur à celui des anticorps sériques.

– La sérologie de l’Africain

La sérologie ne permet pas de distinguer entre elles les différentes tréponématoses. Une sérologie positive est souvent en relation avec une tréponématose non vénérienne autochtone ancienne qui ne présente aucune menace de contamination ou de complication. Dans ces conditions, l’abstention thérapeutique se justifie. Mais une surveillance sérologique et clinique régulière s’impose, car une syphilis récente vénérienne est toujours possible.

– Syphilis latente

Une diminution lente du taux des anticorps survient spontanément. Les anticorps cardiolipidiques peuvent disparaître complètement. Les anticorps tréponémiques spécifiques persistent à un taux bas.

– Après traitement

Les anticorps diminuent d’autant plus rapidement que le traitement est précoce.

Les réagines sont les premières influencées par le traitement, d’où l’intérêt de leur titrage pour suivre l’efficacité du traitement.

Si la syphilis évolue depuis plus de 6 mois, il peut être difficile d’obtenir une négativation des réactions tréponémiques. La persistance d’une « cicatrice sérologique » ne protège pas contre une nouvelle contamination qui se traduit par une réascension du titre des anticorps.

VII – TRAITEMENT :

A – Traitement curatif :

– T. pallidum est toujours sensible à la pénicilline G.

La benzathine-pénicilline G ou la procame-pénicilline G sont les molécules aujourd’hui recommandées. Les modalités d’administration varient en fonction du stade de la syphilis. La pénicilline G est très active sur les tréponèmes se multipliant activement à la phase primaire ou à la phase secondaire. Elle est moins active sur les tréponèmes qui se multiplient peu dans les lésions de syphilis tertiaire.

– Chez les malades allergiques à la pénicilline, les tétracylines ou l’érythromycine sont utilisées.

– Une reaction d’Herxheimer peut apparaître dans les heures qui suivent le début du traitement antibiotique. Elle se manifeste par un malaise général et une aggravation des symptômes et s’observe surtout au stade secondaire allergique.

Elle semble due à une réaction allergique secondaire à la libération de constituants du corps bactérien lors de la lyse des tréponèmes.

B – Prévention :

Comme il n’existe pas de vaccin pour l’instant, la prévention est basée sur le dépistage précoce, clinique et sérologique, de la maladie et le traitement des malades afin de stériliser rapidement leurs lésions riches en tréponèmes. Il est difficile de maîtriser la dissémination de la syphilis. Pour cela il faut identifier et examiner les partenaires de tout nouveau cas.

AUTRES TREPONEMES :

I – TREPONEMA PERTE NUE :

Treponema pertenue est aujourd’hui considéré comme une sous-espèce de T. pallidum. Cette bactérie est responsable du pian, maladie des pays tropicaux, caractérisée par l’apparition sur la peau de tuméfactions (ou pians) à surface granuleuse ayant l’aspect d’une framboise. Des lésions tardives peuvent atteindre les os, mais le pian est moins grave que la syphilis et les complications viscérales sont rares. La transmission est non vénérienne. Elle se fait par contacts divers, souvent dans l’enfance, et est favorisée par une mauvaise hygiène.

II – TREPONEMA CARATEUM :

T. carateum est responsable du caraté ou pinta observé en Amérique Centrale et du Sud. Il s’agit d’une tréponématose non vénérienne caractérisée par des lésions cutanées érythémato-squameuses qui atteignent les mains, les pieds et le cuir chevelu. Les complications viscérales sont exceptionnelles.

Les infections à T. pallidum, T. pertenue et T. carateum ne peuvent être distinguées entre elles par les examens sérologiques.