Définies par une concentration du sodium plasmatique inférieure à 136 mmol/L, les hyponatrémies figurent parmi les anomalies hydroélectrolytiques les plus fréquentes, tant en milieu hospitalier qu’en pratique de ville. Elles sont en règle le témoin d’une hypotonicité plasmatique, expression biologique d’une hyperhydratation intracellulaire et conséquence d’un bilan hydrique positif. Il convient d’opposer les hyponatrémies aiguës, constituées en moins de quarante-huit heures, aux hyponatrémies chroniques, d’installation progressive. Les premières sont rares mais redoutables car parfois responsables d’un oedème cérébral et d’une hypertension intracrânienne ; nombre d’entre elle sont iatrogènes et résultent d’apports hydriques ou de perfusions prescrits en méconnaissance d’un trouble de dilution de l’urine sous-jacent ; leur correction est urgente car il existe un risque vital ou de séquelles neurologiques graves. Les secondes sont beaucoup plus fréquentes ; elles compliquent ou révèlent des situations pathologiques très variées dont l’identification précise conditionne la nature du traitement symptomatique ; ici, l’urgence n’est pas de mise, bien au contraire, car leur correction rapide ou excessive expose à une complication neurologique retardée sévère : le syndrome de myélinolyse osmotique centropontine.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Natrémie et tonicité plasmatique :
La tonicité plasmatique, ou osmolalité plasmatique efficace est déterminée par les seules particules vis-à-vis desquelles la membrane cellulaire est imperméable : sels de sodium majoritairement, et glucose. Contrairement à l’osmolalité plasmatique totale, elle n’est pas directement mesurable, mais on peut en approcher sa valeur : Posm (en mosm/kgH2O) = 2Na + glycémie (en mmol/L) ou Posm (en mosm/kgH2O) = osmolalité plasmatique totale mesurée – urée (en mmol/L), soit normalement 285 ± 5 mosm/kgH2O. Toute variation de la tonicité plasmatique détermine instantanément un transfert d’eau transmembranaire qui rétablit l’équilibre osmotique entre secteurs extracellulaire et intracellulaire.
Ainsi, une hyponatrémie est presque toujours le témoin d’une hypotonicité plasmatique et l’expression biologique d’une hyperhydratation intracellulaire. Deux exceptions :
– les pseudohyponatrémies, artefacts inhérents à certaines méthodes de mesure : la photométrie de flamme, ou plus souvent aujourd’hui la potentiométrie indirecte, détermine une concentration de sodium par volume de plasma.
En cas d’hyperprotidémie ou d’hypertriglycéridémie majeures, la fraction solide du plasma (normalement 6 à 7 % du volume plasmatique) est augmentée. La concentration de sodium par litre de plasma total mesurée par ces techniques est diminuée mais la concentration de sodium par litre d’eau plasmatique et l’osmolalité plasmatique sont normales ;
– les hyponatrémies translocationnelles sont la conséquence d’un transfert d’eau du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire dû à l’accumulation dans le plasma d’une particule osmotiquement active. La situation la plus fréquente est celle de l’hyperglycémie du diabète.
Il existe dans ce cas une hyperosmolalité plasmatique et une déshydratation intracellulaire (voir Encadré 1 dans Diagnostic).
Physiopathologie des hyponatrémies hypotoniques :
C’est « une histoire d’eau qui ne manque pas toujours de sel ».
La natrémie est une concentration, soit le rapport d’une quantité de sodium sur un volume liquidien dans un échantillon de plasma. Les valeurs respectives du numérateur ou du dénominateur ne peuvent en être déduites. Il faut donc se garder de confondre « hyponatrémie » et « manque de sel » au risque de contresens thérapeutique. En réalité, une hyponatrémie est compatible avec un capital sodé normal, diminué ou augmenté, et peut donc survenir respectivement dans un contexte de volume extracellulaire normal, de déshydratation ou d’hyperhydratation extracellulaire.
Quel que soit le capital sodé, une hyponatrémie avec hypotonicité plasmatique est par contre toujours la conséquence d’un bilan hydrique positif.
La capacité rénale normale d’élimination de l’eau est très grande : en l’absence d’hormone antidiurétique, le rein élabore une urine diluée dont l’osmolalité peut s’abaisser jusqu’à 50 mosm/kgH2O. Dans les conditions alimentaires habituelles (apport de 600 à 800 milliosmoles par jour), 12 à 15 litres peuvent ainsi être éliminés.
Il est donc exceptionnel qu’une hyponatrémie soit la conséquence d’une augmentation isolée des apports hydriques. En règle générale, l’hyponatrémie s’installe chez un patient dont les apports hydriques ne sont pas restreints alors que la capacité rénale d’élimination de l’eau est compromise. Ce peut être le fait d’une réduction majeure du débit de filtration glomérulaire.
Beaucoup plus souvent, c’est en raison d’un trouble de dilution de l’urine lui-même déterminé par la présence anormale d’hormone antidiurétique dans la circulation. La persistance d’une sécrétion d’hormone antidiurétique en dépit d’une hypotonicité plasmatique se rencontre en pratique dans trois situations (Encadré 2) :
– lorsqu’il existe un stimulus non osmotique de la sécrétion d’hormone antidiurétique : le plus souvent il s’agit d’un stimulus hémodynamique (hypovolémie vraie ou hypovolémie artérielle efficace). Citons également la période postopératoire et les états nauséeux ;
– au cours de certaines endocrinopathies : insuffisance cortico-surrénale, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire ; en l’absence de tout stimulus osmotique ou – non osmotique décelable et d’endocrinopathie : c’est la définition d’un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH).
Retentissement neurologique et symptomatologie :
La majorité des hyponatrémies sont asymptomatiques, découvertes d’examen systématique ou lors de la surveillance biologique d’une pathologie ou d’un traitement à risque.
Les symptômes ne sont pas spécifiques : nausées, vomissements, crampes musculaires, et surtout symptômes neurologiques : céphalées, état d’agitation ou torpeur, troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma, crises convulsives généralisées. Toute manifestation neurologique ou psychiatrique mal expliquée doit systématiquement faire évoquer le diagnostic.
La survenue de ces symptômes est conditionnée par la rapidité de constitution de l’hyponatrémie.
L’oedème cérébral et l’hypertension intracrânienne qu’ils traduisent sont en effet l’apanage des hyponatrémies dont l’installation a été rapide, en moins de 48 heures. Le risque est alors celui d’un engagement sous-tentoriel avec compression des centres respiratoires et arrêt cardiocirculatoire anoxique. La présence de signes neurologiques impose donc un traitement symptomatique urgent (voir infra). Les hyponatrémies chroniques, même très profondes, sont en général asymptomatiques. Leur installation progressive est en effet compatible avec la mise en place de mécanismes spécifiques d’adaptation des cellules cérébrales à l’hypotonicité plasmatique : dans un tel contexte, ces cellules ont la particularité de pouvoir diminuer en 36-48 heures leur contenu cellulaire en électrolytes et en osmolytes organiques et d’éviter ainsi une augmentation de leur volume. Au contraire des formes aiguës, ces hyponatrémies ne doivent être corrigées que très progressivement. En effet, la réversibilité des mécanismes d’adaptation à l’hypotonicité plasmatique n’est pas immédiate et une augmentation rapide de la tonicité plasmatique peut entrainer une déshydratation cellulaire cérébrale. Le risque est alors celui de la survenue retardée (2 à 7 jours) d’un syndrome rare de démyélination osmotique associant typiquement une atteinte pseudobulbaire et une quadriparésie flasque, expression de lésions de myélinolyse cérébrale le plus souvent centropontine visualisables en imagerie par résonance magnétique.
DIAGNOSTIC :
Les principales causes d’hyponatrémie sont classées dans les encadrés 1 et 2.
Encadré 1. Classification physiopathologique des hyponatrémies non hypotoniques
Pseudohyponatrémies : tonicité plasmatique normale
Hypertryglycéridémies majeures (sérum lactescent)
Hyperprotidémies majeures (myélome, Waldenström)
Hyponatrémies translocationnelles : hypertonicité plasmatique
Hyperglycémie
Mannitol
Glycine
Immunoglobulines polyvalentes intraveineusesEncadré 2. Classification physiopathologique des hyponatrémies hypotoniques
a. Capacité rénale d’élimination de l’eau normale
Polydipsies psychiatriques
Potomanie des buveurs de bière « Tea and toast diet »
b. Capacité rénale d’élimination de l’eau diminuée
Insuffisance rénale terminale
Trouble de dilution de l’urine ADH-dépendant :
α. Hypovolémie artérielle efficace : insuffisance cardiaque congestive, cirrhose oedémato-ascitique, syndrome néphrotique, autres causes d’hypoalbuminémie
β. Hypovolémie vraie :
— pertes extra-rénales de sodium : diarrhée, vomissements, hypersudation ( coureurs de marathon)
— pertes rénales de sodium : diurétiques (thiazides +++), néphropathie avec perte de sel, insuffisance surrénale aiguë
— troisième secteur
γ. Volémie normale :
— endocrinopathie (insuffisance surrénale, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire)
— SIADH : médicament, cancer, affection neurologique, affection pulmonaire, SIADH « transitoire » (période postopératoire, états nauséeux ou hyperalgiques)
Ici comme ailleurs l’anamnèse, l’examen physique et quelques examens biologiques simples permettent facilement de parvenir au diagnostic dans la majorité des cas. Insistons sur l’importance du prélèvement d’un échantillon d’urine avec détermination du ionogramme et de l’osmolalité avant d’entreprendre tout traitement symptomatique.
La démarche générale est schématisée dans la Fig. 1 et peut être résumée en trois étapes.
Évaluation de la tonicité plasmatique :
Avant toute autre démarche, il est nécessaire de s’assurer du diagnostic d’hypotonicité plasmatique.
Les pseudohyponatrémies sont rares et facilement reconnues par un dosage de la protidémie (il s’agit d’hyperprotidémies supérieures à 90 ou 100 g/L comme dans certaines gammapathies monoclonales) et des lipides (hypertriglycéridémies majeures avec sérum lactescent).
L’osmolalité totale et la tonicité plasmatique (estimée comme osmolalité – urée) sont normales.
Aucun traitement spécifique n’est requis.
Les hyponatrémies translocationnelles sont le plus souvent la conséquence d’un diabète décompensé.
Une élévation de 1 g/L de la glycémie est responsable d’une baisse de 1,5 à 2 mmol/L de la natrémie. L’osmolalité totale et la tonicité plasmatique sont élevées. Il existe une déshydratation intracellulaire. Le traitement est celui du désordre métabolique. Les autres causes sont anecdotiques : perfusions de mannitol, utilisation de solutions d’irrigation à base de glycine au cours de résections prostatiques transuréthrales, perfusions intraveineuses d’immunoglobulines polyvalentes.
Évaluation de la capacité rénale de dilution de l’urine :
Il est très inhabituel que la réponse rénale soit appropriée à l’hypotonicité plasmatique : émission d’une urine diluée avec une osmolalité inférieure à 100 mosm/kgH2O (l’osmolalité urinaire peut être mesurée sur échantillon ou évaluée comme (2Na + 2K + urée). L’hyponatrémie ne peut être dans ce cas générée que par une augmentation considérable des apports hydriques (voir supra), ou par la conjonction de boissons abondantes et d’apports osmolaires faibles. Ces éventualités sont rares : polydipsies (10 à 15 litres par jour) rencontrées chez certains patients atteints de maladie psychiatrique, potomanies de buveurs de bière dénutris, certains régimes dits « tea and toast ».
La riposte rénale est presque toujours inappropriée à l’hypotonicité plasmatique : il existe un trouble de dilution de l’urine défini par une osmolalité urinaire supérieure à 100 mosm/kgH2O.
Détermination du mécanisme physiopathologique responsable de l’altération de la capacité rénale d’élimination de l’eau :
Si l’on excepte l’insuffisance rénale terminale, c’est la présence anormale d’hormone antidiurétique dans la circulation qui est en cause. Ce peut être en raison d’un stimulus non osmotique (hypovolémies vraies ou efficaces, principalement), d’une endocrinopathie ou d’un SIADH.
En pratique, c’est l’évaluation du volume extracellulaire qui oriente le diagnostic.
Augmentation du volume extracellulaire :
Il s’agit des situations de franche inflation hydrosodée mais où la volémie est perçue comme diminuée par les barorécepteurs artériels. On parle d’hypovolémie artérielle efficace, stimulus non osmotique de la sécrétion d’hormone antidiurétique.
Le diagnostic en est en règle facile : insuffisance cardiaque congestive, états oedémateux des hypoalbuminémies quelle qu’en soit la cause, notamment au cours du syndrome néphrotique et de la cirrhose décompensée.
Hypovolémie :
Toutes les pertes sodées, rénales, digestives, cutanées, et la présence d’un troisième secteur (brûlures, occlusion, pancréatite) peuvent être en cause : l’hypovolémie, perçue par les barorécepteurs artériels, stimule la sécrétion d’hormone antidiurétique. L’hyponatrémie n’est pas la conséquence directe des pertes sodées qui sont en général hypotoniques ou isotoniques : elle s’installe chez les patients qui continuent à boire alors que leur capacité de dilution de l’urine est altérée par l’hormone antidiurétique.
Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen physique : notion de prise de diurétiques ou de troubles digestifs, mise en évidence d’une hypotension orthostatique, d’un pli cutané, veines périphériques plates, invisibilité de la veine jugulaire externe en position demi assise.
Ce peut être difficile en cas de déficit sodé modeste, chez les sujets obèses, âgés, lorsque l’examen physique est peu contributif. Les examens biologiques suivants ont alors une très bonne valeur d’orientation.
Uricémie :
Elle est précocément élevée en cas d’hypovolémie, quelle qu’en soit la cause. En revanche, elle est abaissée, souvent en dessous de 150 μmol/L au cours des syndromes de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
Autres composants du ionogramme sanguin : kaliémie et bicarbonatémie
Les hyponatrémies euvolémiques sont parfaitement isolées. En revanche, les hyponatrémies hypovolémiques sont souvent associées à d’autres anomalies hydroélectrolytiques : alcalose métabolique avec hypokaliémie en cas de vomissements ou de prise de diurétiques ; acidose métabolique et hypokaliémie en cas de diarrhée électrolytique ; acidose métabolique et hyperkaliémie dans l’insuffisance surrénale aiguë.
Le diagnostic d’insuffisance surrénale aiguë doit être évoqué de façon quasi-systématique compte-tenu de la gravité potentielle, même en l’absence d’acidose ou d’hyperkaliémie franches. Il est facile à confirmer par un dosage de la cortisolémie et un test au synacthène. Le moindre doute impose un traitement d’urgence par hydrocortisone, sans attendre les résultats des dosages.
Ionogramme urinaire sur échantillon :
La natriurèse est appropriée à l’hypovolémie, inférieure à 20 mmol/L, lorsque les pertes sodées sont extrarénales, ou anciennement rénales (traitement diurétique interrompu depuis plus de 24 heures). Les vomissements récents sont une exception : l’urine est riche en bicarbonate de sodium et pauvre en chlorure de sodium. Le sodium urinaire peut ainsi dépasser 30 mmol/L mais le chlore urinaire est indosable.
La natriurèse est inappropriée à l’hypovolémie, supérieure à 30 mmol/L lorsque les pertes sodées sont d’origine rénale (diurétiques en cours d’action, diurèse osmotique, insuffisance surrénale aiguë, néphropathie avec perte de sel).
La natriurèse reflète les apports alimentaires, soit habituellement supérieure à 30 mmol/L, au cours des hyponatrémies euvolémiques des syndromes de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique ou des endocrinopathies.
Dans les situations ambiguës, non exceptionnelles, l’évolution de la natrémie après recharge sodée permet de trancher. Dans ce cas, seules les hyponatrémies hypovolémiques se corrigent.
Volume extracellulaire normal :
Il s’agit des hyponatrémies compliquant certaines endocrinopathies et de celles des syndromes de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
Leur présentation clinique et biologique est proche et certains auteurs incluent les endocrinopathies parmi les causes de SIADH.
Endocrinopathies :
Il s’agit de l’insuffisance corticosurrénale chronique, de l’hypothyroïdie et de l’insuffisance antéhypophysaire. Leur diagnostic repose sur le test au synacthène, le dosage de la TSH, des hormones thyroïdiennes et le dosage des hormones gonadotropes.
Diagnostic de SIADH :
C’est un diagnostic d’élimination. Le dosage d’hormone antidiurétique cher, peu précis et surtout non discriminant, ne présente aucun intérêt. Les critères diagnostiques restent ceux proposés lors de la description princeps de Bartter et Schwartz : hyponatrémie hypotonique avec dilution de l’urine inappropriée (osmolalité urinaire > 100 mosm/kgH2O), volémie normale (natriurèse > 30 mmol/L en régime normosodé), fonctions rénale, cardiaque et hépatique normales, et absence d’endocrinopathie. Le diagnostic de SIADH impose toujours une enquête étiologique rigoureuse. Il existe quatre groupes de causes (Encadré 3).
Encadré 3. Étiologies médicamenteuses et toxiques des SIADH
Analogues de l’ADH
Vasopressine
Ocytocine
Médicaments stimulant la sécrétion d’ADH
Chlorpropamide
Clofibrate
Carbamazépine
Vincristine
Nicotine
Narcotiques
Antidépresseurs, antipsychotiques
Cyclophosphamide
Médicaments potentialisant les effets rénaux de l’ADH
Cyclophosphamide
AINS
Chlorpropramide
Médicaments agissant par un mécanisme incertain
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Halopéridol
Fluphenazine
Amitriptyline
Thioridazine
Ecstasy
Causes médicamenteuses :
Elles sont très fréquentes. La liste des médicaments potentiellement responsables s’allonge chaque année. Il faut insister sur les médicaments psychotropes dont on sait la fréquence de prescription, et notamment les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Encadré 3).
SIADH paranéoplasiques :
Il s’agit essentiellement des carcinomes pulmonaires anaplasiques à petites cellules, puis des cancers de la tête et du cou. Les autres associations sont anecdotiques.
Affections du système nerveux :
Toutes les pathologies diffuses du système nerveux central peuvent être en cause. Le mécanisme en est probablement l’interruption des circuits inhibiteurs toniques de la sécrétion d’hormone antidiurétique.
Affections pulmonaires non cancéreuses :
Au premier rang desquelles on trouve la tuberculose, les pneumopathies en général et les bronchopathies chroniques obstructives évoluées.
Au terme de cette enquête, une proportion non négligeable de SIADH demeure inexpliquée, notamment chez le sujet âgé.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
Les indications tiennent compte de trois facteurs : la présence de symptômes, la rapidité d’installation et l’état du volume extracellulaire.
Hyponatrémies aiguës symptomatiques :
Leur gravité impose de rappeler qu’une prévention en est presque toujours possible. Elle débute par l’identification des principales situations à risque : période postopératoire, administration de certains médicaments (ocytocine, vasopressine, cyclophosphamide), exercice physique intense (marathon), premières semaines d’un traitement diurétique thiazidique chez un sujet âgé. Toutes ces situations sont caractérisées par une réduction marquée de la capacité rénale de dilution de l’urine. Il faut absolument éviter l’erreur qui consisterait à encourager la prise de boissons abondantes sans apport électrolytique associé ou la prescription de perfusion intraveineuse de solutions hypotoniques (glucosé sans électrolyte).
Ces hyponatrémies sont des urgences thérapeutiques qui requièrent une prise en charge en réanimation. On a recours à l’association de soluté salé hypertonique et de diurétiques de l’anse (furosémide) par voie intraveineuse. Par exemple : 1 à 2 mL/kg/h de soluté salé à 3 % et 40 mg de furosémide intraveineux au cours des premières heures. L’objectif est une augmentation initiale de la natrémie de l’ordre de 1 à 2 mmol/L/h jusqu’à 125-130 mmol/L.
Hyponatrémies symptomatiques de durée incertaine :
Le risque de myélinolyse osmotique centropontine auquel exposerait une correction trop rapide et/ou excessive de l’hyponatrémie doit ici être pris en compte. Une correction initiale de l’ordre de 1 mmol/L/h jusqu’à disparition des signes neurologiques est préconisée. Une élévation de 10 % de la natrémie est habituellement suffisante. Par la suite, le rythme de correction ne doit pas excéder 0,5 mmol/L/h et 8 mmol/L par 24 heures et la restriction hydrique simple suffit. La prudence est particulièrement de mise chez les patients âgés, éthyliques, dénutris, et en cas d’hypokaliémie associée, circonstances dans lesquelles le risque de myélinolyse osmotique secondaire semble plus élevé.
Hyponatrémies chroniques asymptomatiques :
Le traitement symptomatique dépend de l’état du volume extracellulaire. Il n’y a ici aucune urgence à leur correction qui doit rester inférieure à 8 mmol/L au cours des 24 premières heures.
Hyponatrémies avec hypovolémie vraie (bilan sodé négatif) :
La recharge sodée, per os ou par voie intraveineuse (soluté salé isotonique) corrige l’hypovolémie et fait ainsi disparaître le stimulus non osmotique de la sécrétion d’hormone antidiurétique.
Le rein peut alors élaborer une urine diluée et corriger l’hyponatrémie.
Hyponatrémies avec hypovolémie artérielle efficace et augmentation du volume extracellulaire total (bilan sodé positif) :
Ces hyponatrémies reflètent souvent l’avancement de la défaillance viscérale sous-jacente (insuffisance cardiaque ou hépatique sévère) et le contrôle peut en être difficile. Le traitement symptomatique repose sur les diurétiques de l’anse, le régime désodé et la restriction hydrique.
Les résultats des premiers essais cliniques avec les antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine sont prometteurs.
Hyponatrémies euvolémiques :
Leur traitement symptomatique repose sur la restriction hydrique et le maintien d’apports osmolaires (apports sodés) normaux. Une restriction de moins de un litre par jour est difficile à faire respecter en ambulatoire. L’association de furosémide en deux ou trois prises quotidiennes (les diurétiques de l’anse permettent d’éliminer une urine hypotonique et augmentent ainsi l’élimination d’eau libre) et d’un régime riche en osmoles (en pratique : 200 mmol/j de Na) permet le plus souvent de contrôler la situation. On a exceptionnellement recours à la déméclocycline, antagoniste de l’hormone antidiurétique, en raison de sa toxicité. Les nouveaux antagonistes spécifiques des récepteurs V2 de l’hormone antidiurétique sont en cours de développement dans cette indication.