Cancers bronchiques à petites cellules

* Le tabac : risque élevé au-delà de 20 PA ; cancérogènes : benzopyrène et hydrocarbures polycycliques ; nitrosamines ; phénols ; arsenic.

* Autres FDR : amiante (surtouts amphiboles, pas ou peu pour chrysolite) ; arsenic ; nickel ; chrome ; oxyde de fer ; hydrocarbures ; béryllium ; radiations ionisant.

* Facteurs génétiques : groupe HLA B12.

* Séquelles de tuberculose -> adénocarcinome

A- Généralités :

* Histoire naturelle : temps de dédoublement rapide, présentation clinique particulière, potentiel métastatique.

* Thérapeutique : pas d’indication chirurgicale (sauf exception) ; mais très chimio et radiosensible

* Pronostic sombre, même après rémission complète.

* 20% des cancers bronchiques

B- Anatomopathologie :

* Provient de la transformation maligne de la cellule souche bronchique multipotente, d’origine endodermique, de différenciation neuroendocrine (cela explique la présence de tumeurs combinées à contingent non à petites cellules adénocarcinomateuses ou épidermoïdes).

* D’origine centrale (bronches principales ou lobaire) ; extension sous-muqueuse ; envahissement lymphatique précoce ; extension fréquente extrathoracique au moment du diagnostic.

* Les sites métastatiques sont par ordre décroissant : foie, surrénales, os, SNC, moelle osseuse.

* Microscopie optique : grain d’avoine (ou oatcell) mais peut être intermédiaires (taille plus grande) ou combinée (contingent de cellules épidermoïde ou glandulaires).

* Microscopie électronique : présence de grains neurosécrétoires caractéristiques

* Marqueurs : n’expriment pas des marqueurs lymphocytaires (Dc différentiel avec les lymphomes) ; ADH ; neuropeptides (NSE, VIP).

C- Syndromes paranéoplasiques endocrinologiques :

* Sécrétion inappropriée d’ADH (syndrome de Schwartz-Bartter) associant hyponatrémie profonde et natriurèse conservée.

* Sécrétion ectopique d’ACTH (ACTH like) -> syndrome de Cushing avec mélanodermie

* Sécrétion inappropriée de TRH -> hyperthyroïdie

* Sécrétion inappropriée d’insuline -> hypoglycémie

* Sécrétion inappropriée de ß-HCG ou de prolactine -> gynécomastie

D- Syndromes paranéoplasiques neurologiques :

* Syndrome de Lambert-Eaton : fatigabilité musculaire avec aréflexie (pseudo myasthénie avec blocage présynaptique)

* Denny-Brown : neuropathie sévère sensitivomotrice prédominant sur les membres supérieurs

* Autres : Myélite (syndrome de Landry) ; encéphalite limbique (démence rapidement progressive) ; polymyosite.

E- Syndromes paranéoplasiques cutanés et autres :

* Acanthosis nigricans : principalement cancer de l’estomac, terrain du diabète

* Hyperkératose douloureuse aux paumes des mains et aux plantes des pieds (basex)

* phlébites récidivantes ++

F- Deux Syndromes paranéoplasiques sont beaucoup plus souvent associés aux carcinomes épidermoïdes :

* Hypercalcémie (par sécrétion d’une hormone PTH like)

* Syndrome de Pierre-Marie et Foix (ostéoarthropathie hypertrophique pneumiante) avec hippocratisme digital, arthralgie inflammatoire et apposition périostés sur la diaphyse des os longs ; troubles vasomoteurs trophiques.

G- Examens complémentaires :

* Radiographie : typiquement opacité proximale périhilaire avec extension ganglionnaire hilaire, latérotrachéale

* Fibroscopie bronchique indispensable avec biopsies des lésions, aspiration pour cytologie. Montre le plus souvent une infiltration étendue, proximale avec aspect de compression extrinsèque. Les biopsies peuvent être faussement négatives (développement sous-muqueux de la tumeur).

* En cas d’histologie négative -> réaliser rapidement selon les données radio-cliniques des ponctions-biopsies transpariétales, médiastinoscopie…

* Bilan d’extension : fibroscopie, TDM thoracique, TDM du crâne, échographie abdominale, scintigraphie osseuse (systématique même en absence de signes cliniques) ; TDM centrée sur les surrénales ; biopsie ostéomédullaire

* Biologie : ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan phosphocalcique, curée créatinine, NSE (valeur initiale pour le suivie thérapeutique) et LDH (reflet de la masse tumorale).

* Bilan préthérapeutique : EFR (seulement si une radiothérapie thoracique est envisagée et dans les très rares cas des tumeurs extirpable chirurgicalement). ECG ; échocardiographie (si utilisation des anthracycline) ; marqueurs (NSE, LDH).

H- Classification :

Le stade TNM ne s’applique pas à cette histologie +++

I- Évolution & traitement :

* En absence de traitement : médiane de survie à 2 mois pour les formes disséminées et de 3 à 4 mis pour les formes localisées

* Sous traitement : médiane de survie de 1 à 2 ans pour les formes localisées et de 8 mois à 1 ans pour les formes disséminées.

* Chimiothérapie : tumeurs très chimiosensibles

* Radiothérapie : locorégionale ; prophylactique cérébrale ; à visée antalgique sur les métastases osseuses et/ou compression médullaire

* Une réponse complète se définit de façon iconographique pour le cancer bronchique (NPC) -> disparition de toute trace de la lésion initiale sur le scanner thoracique.