Dépistage du cancer du col de l’utérus

RAPPEL ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET PRINCIPES DU DÉPISTAGE :

Le cancer du col utérin représente 437 000 nouveaux cas par an à l’échelle mondiale et environ 23 000 décès. Il est le second cancer le plus fréquent après le cancer du sein correspondant à environ 10 % des cancers féminins. 80 % des cas apparaissent dans les pays en voie de développement et 20 % dans les pays développés.

En France, environ 3 400 cas sont diagnostiqués pour 1 000 décès, ces chiffres étant en baisse constante depuis 30 ans.

Le principal facteur de risque de développement de lésions cervicales est l’infection à papillomavirus humain (HPV) transmise par voie sexuelle.

Les plus fréquemment en cause sont l’HPV16 (impliqué dans 55 % des cas) et l’HPV18 (12 % des cas). Si plusieurs étapes sont généralement nécessaires au développement d’une dysplasie épithéliale ou d’un cancer cervical, toutes les femmes présentant une infection à HPV ne développeront pas de lésion cervicale. L’objectif du dépistage dans le cas du cancer du col utérin est de repérer les lésions précancéreuses et en particulier celles de haut grade qui relèveront d’une prise en charge thérapeutique, faute de pouvoir prédire lesquels guériront spontanément et lesquels évolueront vers un authentique cancer invasif (Tableau I et Figure 1).

Alors qu’aucun essai randomisé sur le dépistage du cancer du col de l’utérus par le frottis n’a jamais été mené, l’efficacité des programmes de dépistage a été démontrée dans plusieurs pays.

Une participation élevée y est essentielle. En France, où le dépistage est opportuniste, six millions de frottis sont réalisés chaque année mais environ 40 % des femmes échappent au dépistage dont une majorité de patientes à risque.

Malheureusement, entre 51 et 83 % des cancers du col utérin surviennent chez des patientes qui ont eu un défaut de dépistage (mal ou non fait).

TECHNIQUES DE RÉALISATION DES FROTTIS CERVICAUX :

Frottis conventionnel :

Il doit afin d’optimiser sa qualité :

– être réalisé en dehors de toute métrorragie ou inflammation ;

– renseigner le cytologiste : âge, date des dernières règles, indication, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus…) ;

– concerner impérativement la zone de jonction pavimentocylindrique.

Il ne faut cependant pas perdre de vue que cette technique présente environ 5 % de faux négatifs dont la majorité sont la conséquence d’un prélèvement défectueux. Sa sensibilité est estimée à environ 80 % pour en revanche une spécificité excellente de près de 97 %.

Il est estimé qu’un frottis tous les trois ans permet de prévenir 90 % des cancers du col de l’utérus dans une population si les deux premiers frottis réalisés à un an sont normaux (Tableau II).

Un rythme de dépistage triennal pose le problème du dépistage des cancers dits d’« intervalles », c’est-à-dire apparaissant dans les trois années situées entre deux dépistages. L’estimation de leur incidence est de 2,53/100 000 pour Mitchell H, et al. Ce type de tumeur serait principalement lié :

– soit à des faux négatifs du frottis précédant la découverte du cancer :

– frottis de mauvaise qualité ou mal interprété, localisation tumorale difficile d’accès (tumeurs endocervicales haut situées, location au niveau des cryptes glandulaires) ;

– soit à des tumeurs à développement rapide.

S’il semble possible d’optimiser la qualité des cytologies, il ne semble pas certain que l’augmentation de la fréquence du dépistage puisse améliorer les performances du dépistage dans les autres cas notamment en cas de tumeur à phase intraépithéliale courte (Encadré 1).

Encadré 1. Recommandations pour le dépistage selon l’ANDEM/ANAES (1995 + 2004)
– Frottis cervico utérin de l’ensemble des femmes ayant ou ayant eu une activité sexuelle, n’ayant aucun antécédent de frottis cervical anormal.
– Âge : 25 ans (avec possibilité de commencer ce dépistage à partir de 20 ans) / 65 ans chez les femmes régulièrement surveillées jusque-là.
– Un frottis tous les 3 ans. En début de dépistage, les deux premiers frottis doivent être réalisés à un an d’intervalle quel que soit l’âge où le dépistage commence.
– Les frottis considérés comme de qualité insuffisante doivent être répétés jusqu’à l’obtention d’un prélèvement interprétable.
– Les femmes ayant une symptomatologie gynécologique et celles dont le frottis est anormal nécessitent une prise en charge spécifique.
– Recherche d’HPV : lésions malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US).

Classification anatomo-pathologique :

Le système de BETHESDA est actuellement majoritairement admis pour formuler les résultats des frottis (Tableau III). Selon l’ANAES, un frottis est jugé non interprétable si l’un des critères suivants est présent :

– absence d’identification de la patiente ou de renseignements cliniques ;

– couverture de moins de 10 % de la lame par des cellules malpighiennes ;

– situation où plus de 70 % des cellules épithéliales ne sont pas interprétables parce que masquées par du sang, une inflammation, des superpositions cellulaires, des contaminations.

Frottis en couche mince :

Les frottis en couche mince sont obtenus par la mise en suspension initiale en milieu liquide du prélèvement. Ils ont pour objectif d’améliorer la qualité des prélèvements grâce notamment à une meilleure qualité de l’étalement et de la fixation des frottis. Ils permettent l’obtention de frottis monocouches débarrassés d’infiltrats inflammatoires, de débris cellulaires ou de protéines muqueuses causes de faux négatifs. Ils rendent également possibles la réalisation de techniques complémentaires telles que le typage HPV. Aussi séduisant que soit cette technique, laissant par exemple imaginer à moyen terme une informatisation de la lecture de ces frottis, il ne semble pas pour l’instant acquis une supériorité par rapport au frottis conventionnel en particulier en terme de sensibilité.

DÉTECTION DES INFECTIONS À PAPILLOMAVIRUS À HAUTS RISQUES :

Le rôle des HPV dans la survenue de lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin est bien établi. Actuellement la recherche d’HPV est officiellement indiquée et inscrite à la nomenclature des actes de biologie médicale pour le suivi des femmes présentant des lésions malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS).

Pris isolément et dans le cadre du dépistage des lésions du col utérin, la sensibilité des tests de détection des HPV est légèrement supérieure à celle des frottis mais d’une spécificité relativement plus faible, 90 % des infections à HPV guérissant spontanément. Individuellement, il ne constitue pas un bon test de dépistage. En revanche, et en cas de dépistage combiné (détection HPV + frottis cervico utérins), la valeur prédictive négative est de près de 100 % permettant potentiellement d’éviter les faux négatifs inhérents aux frottis et laissant envisager d’élargir l’intervalle entre les dépistages tout en améliorant leurs qualités. Pour l’ANAES, faute de preuve bibliographique, la place de la recherche en routine d’HPV à hauts risques couplée ou non à la réalisation de frottis reste à déterminer.

Place du vaccin prophylactique anti HPV :

Les progrès récents dans la prévention du cancer du col utérin sont le développement de la vaccination anti HPV. Sa commercialisation a commencé et devrait faire partie du calendrier vaccinal des pré-adolescentes. Elle concerne plus spécifiquement les génotypes à hauts risques 16 et 18 réduisant le risque de néoplasies cervicales d’environ 70 %. Il n’exclue donc en aucun cas la réalisation de dépistages puisque 30 % des cancers cervicaux ne relèvent pas de ces deux sous-types d’HPV.

CONDUITE À TENIR DEVANT UN FROTTIS ANORMAL :

La conduite à tenir devant un frottis anormal est résumée dans les trois algorithmes de la figure 2.