SIGNES CLINIQUES:
* diagnostic difficile car signes peu sensibles et peu spécifiques.
* dyspnée aiguë de type polypnée (70%), toux (40%).
* douleur thoracique (60%) avec ou sans hémoptysie (10%), tachycardie (30%), parfois syncope inaugurale (10%).
* fièvre entre 37,5° et 38,5°C.
* les signes sont frustres chez les personnes âgées:
– y penser devant une dyspnée ou malaise plutôt que devant une douleur thoracique.
– y penser devant une aggravation de la dyspnée chez un malade atteint d’une cardiopathie ou d’une BPCO.
* signes cliniques de gravité:
– fréquence respiratoire > 30/mn, cyanose.
– lipothymie, agitation, torpeur.
– signes d’insuffisance ventriculaire droite:
– turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie douloureuse.
– collapsus < 90 mmHg, tachycardie > 110/mn.
* rechercher des signes de thrombophlébite (20%).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
* autres douleurs thoraciques:
– IDM, dissection aortique, péricardite aiguë, tamponnade, pneumopathie aiguë, pneumothorax, urgences digestives.
ETIOLOGIE:
* thrombophlébite profonde des membres inférieurs.
* prise d’oestro-progestatifs.
* période post-opératoire ou post-partum.
* immobilisation prolongée, contention plâtrée.
* insuffisance respiratoire chronique, néoplasie.
* anomalies de l’hémostase.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
* scope, SpO².
* ECG:
– à comparer si possible avec un ECG antérieur.
– normal dans les formes mineures à modérées.
– modifications dans les formes plus sévères: bloc de branche droit, déviation du QRS.
– si forme grave: aspect S1Q3, troubles de la repolarisation dans les précordiales droites.
* radiographie pulmonaire:
– normale (25%).
– ascension de coupole, distension artérielle pulmonaire, épanchement pleural minime, atélectasies planes ou discoïdes, hypovascularisation focale, condensation d’infarctus.
– éliminer certains diagnostics différentiels: pneumopathie, pneumothorax.
* si D-Dimères faits par la technique Elisa < 500 μg/l: pas d’embolie pulmonaire (97%).
* bilan biologique standard, hémostase.
* gaz du sang: hypoxémie-hypocapnie inconstante, SpO²<60% si forme grave.
* puis dès que possible:
– échodoppler des membres inférieurs en urgence mais pas toujours disponible.
– échocardiographie: utile pour éliminer d’autres diagnostics.
– scintigraphie: si normale, on peut conclure qu’il ne s’agit pas d’une embolie pulmonaire.
– angioscanner spiralé qui signe le diagnostic.
TRAITEMENT:
* voie veineuse: G5%, oxygénothérapie au masque: 6 à 8 l/mn.
* contention veineuse si phlébite associée.
* hospitalisation.
* héparinothérapie:
– dose de charge en Héparine: 100 UI/kg IV directe.
– puis Héparine en continue: 400-500 UI/kg/j.
– ou Innohep: 175 UI anti-Xa/kg en une injection sous cutanée par jour soit (0,1 ml/10 kg)-0,1 ml.
* si collapsus: Plasmion, 500 ml et Dobutrex, 5 μg/kg/mn.
* si détresse respiratoire, convulsions, arrêt circulatoire:
– intubation et ventilation assistée après anesthésie éventuelle (Hypnovel: 0,05 mg/kg IV + Fentanyl: 1 μg/kg IV).
* hospitalisation, en réanimation si signes de gravité.
* fibrinolyse pour les embolies pulmonaires graves ou mal tolérées:
– 15000 UI/kg en bolus (10 mn) pour l’urokinase et 0,6 mg/kg en bolus pour le r-tPA, associés à l’héparine, Altéplase: 100 mg/2 heures.
