– L’HTA essentielle de l’adulte se définit par une pression artérielle (TA) supérieure ou égale à 160 mm Hg pour la systolique et/ou supérieure ou égale à 90 mm Hg pour la diastolique.
L’élévation doit être permanente : mesurer 2 fois la TA au repos lors de 3 consultations successives, sur une période de 3 mois.
Elle expose aux risques d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’insuffisance cardiaque et rénale et d’athérosclérose.
– L’HTA gravidique se définit par une TA supérieure ou égale 140 mm Hg pour la systolique ou supérieure ou égale à 90 mm Hg pour la diastolique (patiente au repos et en position assise). Elle peut être isolée ou associée à une protéinurie ou des oedèmes en cas de pré-éclampsie.
Elle expose aux risques d’éclampsie, d’hématome rétroplacentaire et d’accouchement prématuré.
Traitement de l’HTA essentielle de l’adulte :
– En cas de prise de traitements pouvant induire une HTA (contraceptifs oraux, hydrocortisone, antidépresseurs de type IMAO, AINS, etc.) les arrêter ou les remplacer.
– Sinon, commencer par des mesures hygiéno-diététiques : réduction des apports en sel, de la surcharge pondérale si nécessaire, activité physique régulière.
– Si malgré ces mesures les chiffres tensionnels dépassent en permanence 160/100 mm Hg (ou 140/80 mm Hg chez un patient diabétique ou après un AVC), un traitement antihypertenseur peut être associé.
– Débuter par une monothérapie. La posologie optimale dépend du patient ; réduire de moitié la dose initiale chez le sujet âgé.
– Les trois classes d’antihypertenseurs utilisées en première intention 1 sont les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide), les bêtabloquants (aténolol) et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (énalapril, captopril). A titre indicatif :
– Le traitement doit être pris régulièrement. Des effets indésirables peuvent survenir lors de l’arrêt brutal des bêtabloquants (malaise, angor) 2. Ne prescrire un traitement que s’il peut être poursuivi par un patient régulièrement surveillé.
1* Les diurétiques, les bêtabloquants et les IEC ont montré leur capacité à prévenir les complications de l’HTA. Les préférer aux autres antihypertenseurs, notamment aux antagonistes du calcium (nifédipine).
2* Par ailleurs, l’arrêt brutal des antihypertenseurs centraux (ex : methyldopa, clonidine) expose à un effet rebond.
L’objectif est d’abaisser la TA au dessous de 160/90 mm Hg (ou 140/80 chez le diabétique) en provoquant le moins possible d’effets indésirables.
Pour une HTA non compliquée :
• Commencer par un diurétique thiazidique : hydrochlorothiazide PO, 25 à 50 mg/jour en une prise.
• En l’absence d’amélioration après 4 semaines ou d’intolérance : vérifier l’observance et en l’absence de contre-indication (asthme, insuffisance cardiaque non contrôlée), changer pour un bêtabloquant : aténolol PO, 50 à 100 mg/jour en une prise.
• Si toujours pas ou peu de bénéfice : réévaluer l’observance ; envisager une bithérapie (diurétique thiazidique + bêtabloquant ou diurétique thiazidique + IEC).
Remarque : si l’énalapril 3 est utilisé en monothérapie (voir tableau des indications), commencer par 5 mg/jour en une prise. Augmenter la dose progressivement, toutes les 1 à 2 semaines, en fonction de la tension artérielle, jusqu’à 10 à 40 mg/jour en une ou 2 prises. Chez les sujets âgés ou traités par un diurétique ou en cas d’insuffisance rénale, commencer par 2,5 mg/jour en une prise en raison du risque d’hypotension et/ou d’insuffisance rénale aiguë.
Cas particulier : traitement de la crise hypertensive
Une surélévation occasionnelle de la TA est habituellement sans conséquence alors qu’un traitement trop brutal, notamment par nifédipine sublinguale, peut provoquer un accident grave (syncope, ischémie myocardique, cérébrale ou rénale).
– En cas de crise hypertensive simple :
• Rassurer le patient et le mettre au repos.
• Si malgré ces mesures les chiffres tensionnels restent élevés, l’adjonction de furosémide PO (20 mg/jour en une prise) permet dans certains cas de réduire progressivement la TAen 24 à 48 heures et de prévenir d’éventuelles complications.
– En cas de crise hypertensive compliquée d’un OAP :
• L’objectif n’est pas de normaliser à tout prix la TAmais de traiter l’OAP.
• Instaurer ou adapter le traitement de fond une fois la crise jugulée.
Traitement de l’HTA gravidique :
Au cours de la grossesse, évaluer régulièrement : TA, poids, oedèmes, protéinurie, hauteur utérine.
– Si la diastolique est inférieure à 110 mm Hg : repos, surveillance, régime normocalorique et normo-sodé.
– Le traitement antihypertenseur est instauré lorsque la TA diastolique atteint 110 mm Hg.
Il vise uniquement à prévenir les complications maternelles d’une HTAsévère.
– Au cours du traitement, la TA diastolique doit toujours se maintenir au-dessus de 90 mm Hg : une baisse trop brutale entraînerait la mort du foetus par hypoperfusion placentaire.
– Le traitement de l’HTA étant l’accouchement, la mère doit être transférée vers un hôpital pour qu’il soit déclenché.
– Les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, énalapril, etc.) sont contre-indiqués dans le traitement de l’HTA gravidique.
3* L‘énalapril (10 à 40 mg/jour en une ou 2 prises) peut-être remplacé par le captopril (100 mg/jour à diviser en 2 prises).
– En cas d’HTA isolée ou de pré-éclampsie légère
• Avant 37 semaines d’aménorrhée : repos et surveillance comme ci-dessus.
• Après 37 semaines, s’il existe un retard de croissance intra-utérin : accouchement par voie basse ou césarienne selon l’état du col. S’il n’y a pas de retard de croissance, déclencher dès que col est favorable.
• Si la TA diastolique est ³ 110 mm Hg : méthyldopa PO ou aténolol PO comme cidessous.
– En cas de pré-éclampsie sévère (HTA + albuminurie massive + oedèmes majeurs)
• Accouchement impératif dans les 24 heures par voie basse ou césarienne selon l’état du col.
• Tenter de diminuer le risque d’éclampsie jusqu’à l’accouchement :
sulfate de magnésium en perfusion IV : 4 g dilués dans du chlorure de sodium à 0,9% à administrer en 15 à 20 minutes, puis 1 g/heure à poursuivre 24 heures après l’accouchement ou la dernière crise.
Surveiller la diurèse. Arrêter le traitement si le volume des urines est inférieur à 30 ml/heure ou 100 ml/4 heures.
Avant toute injection, vérifier les concentrations inscrites sur les ampoules : il existe un risque de surdosage potentiellement mortel. Se munir de gluconate de calcium pour annuler l’effet du sulfate de magnésium en cas de surdosage.
Surveiller toutes les 15 minutes le réflexe rotulien au cours de la perfusion. En cas de malaise, somnolence, troubles du langage ou en cas de disparition du réflexe rotulien, arrêter le sulfate de magnésium et injecter 1 g de gluconate de calcium en IV directe stricte et lente (5 à 10 minutes).
• Si la TA diastolique est ³ 110 mm Hg :
méthyldopa PO : commencer par 500 à 750 mg/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 2 jours. Augmenter progressivement si nécessaire, par paliers de 250 mg tous les 2 à 3 jours, jusqu’à atteindre la dose efficace, habituellement autour de 1,5 g/jour. Ne pas dépasser 3 g/jour.
ou aténolol PO : 50 à 100 mg/jour en une prise le matin
Ne pas interrompre le traitement brutalement, diminuer progressivement les doses.
En cas d’impossibilité de prise orale :
hydralazine en perfusion IV lente (ampoule de 20 mg/ml, 1 ml) : 4 ampoules dans 500 ml de chlorure de sodium à 0,9% (pas de solution glucosée). Augmenter progressivement le débit jusqu’à 30 gouttes/minute. Modifier le débit de la perfusion en fonction de la TA sans jamais descendre au dessous de 90 mm Hg pour la diastolique.
– En cas d’éclampsie
• Accouchement impératif dans les 12 heures par voie basse ou césarienne selon l’état du col et du foetus.
• Traitement des convulsions : sulfate de magnésium en perfusion IV.
• Nursing, hydratation, surveillance de la diurèse (sonde à demeure) ; oxygène (4 à 6 litres/minute).
• Traitement antihypertenseur uniquement si la TA diastolique est ≥ 110 mm Hg comme pour une pré-éclampsie (voir ci-dessus).
• En post-partum : continuer le sulfate de magnésium 24 heures après l’accouchement ou la dernière crise convulsive, poursuivre le traitement antihypertenseur si la TA diastolique reste supérieure à 110 mm Hg, surveiller la diurèse.