Pathologie des ongles

La pathologie des ongles peut être classée suivant l’aspect clinique et selon le caractère isolé ou non de l’atteinte unguéale :

– anomalies de la coloration, de la forme, de la texture des ongles ;

– présence d’une tumeur unguéale ;

– anomalies unguéales avec présence d’une autre dermatose.

Les causes les plus fréquentes sont les infections, favorisées souvent par les traumatismes (onychomycose et périonyxis à Candida).

La cause la plus redoutable est le mélanome acral, révélé par une pigmentation brunâtre de l’ongle (mélanonychie longitudinale).

INFECTIONS FONGIQUES ET BACTÉRIENNES :

Atteinte unguéale :

Il s’agit d’une pathologie fréquente.

Diagnostic :

L’ongle est jaunâtre, épais et friable et, parfois même, finit par se détruire. Un périonyxis peut être associé. Les ongles le plus souvent atteints sont ceux des orteils. L’humidité, la chaleur, les microtraumatismes et les troubles circulatoires sont des facteurs favorisants. Une surinfection bactérienne joue souvent un rôle : staphylocoque, streptocoque, bacille Gram négatif dont le pyocyanique.

Il faut faire pratiquer un prélèvement mycologique en cas d’atteinte matricielle, de plusieurs doigts ou d’onycholyse, avant de mettre en route un traitement. Le prélèvement identifie le plus souvent une dermatophytie du type Trychophyton rubrum ou Trychophyton interdigitale, une levure de type Candida albicans. Dans les cas difficiles, c’est l’examen histologique de l’ongle qui redresse le diagnostic.

Traitement :

Il faut éviter les facteurs favorisants (ports de claquettes dans les piscines, traitement des chaussures par application de Pévaryl® poudre).

Traitement local :

Le traitement local fait appel aux vernis. Le ciclopirox (vernis Mycoster®) s’applique quotidiennement puis au bout de 3 à 4 semaines en deux applications hebdomadaires. L’amorolfine (Locéryl®) s’applique une fois par semaine. Le traitement est long, de 3 à 6 mois aux mains, de 6 à 12 mois aux gros orteils.

Une avulsion chimique par association bifonazole- urée (Amycor Onychoset®) peut être proposée.

Il faut appliquer la pommade une fois par jour sur l’ongle atteint, recouvrir tout l’ongle et laisser en place 24 heures sous pansement occlusif. Il faut ensuite retirer le pansement, baigner l’ongle atteint dans l’eau chaude et éliminer la partie ramollie à l’aide du grattoir fourni. Cette opération est à répéter toutes les 24 heures jusqu’à élimination complète de l’ongle pathologique (1 à 3 semaines environ). Il faut ensuite appliquer pendant deux mois la bifonazole (Amycor® crème à 1 %).

Traitement général :

Le traitement général est indiqué en cas d’atteinte matricielle et/ou de plus de deux ongles.

Le traitement le plus simple est la terbinafine (Lamisil®) à la dose de 250 mg/j pendant 6 semaines à 3 mois aux doigts, 3 à 6 mois aux orteils. Rappelons la contre-indication de la terbinafi ne en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, les risques de dysgueusie et la nécessité de faire pratiquer un bilan hépatique avant d’instaurer un traitement.

Une onycholyse candidosique pure peut s’observer aux ongles des doigts. Il faut découper les zones atteintes et appliquer une crème antifongique (par exemple, kétoconazole [Kétoderm® crème]) sur le lit de l’ongle. Il faut éviter le contact avec l’eau et porter des gants pour les travaux ménagers.

La surinfection à pyocyanique est traitée par des applications biquotidiennes d’hypochlorite de sodium (Dakin®).

Périonyxis :

Le périonyxis est une atteinte inflammatoire du rebord péri-unguéal. Le pourtour de l’ongle est rouge, inflammatoire et douloureux.

Infection à staphylocoque doré :

Un périonyxis aigu avec issue de pus à la pression évoque une infection à staphylocoque doré, recherché par l’examen bactériologique.

Le traitement est d’abord médical, par bains antiseptiques pluriquotidiens de type hexamidine (Hexomédine®) et éventuellement une antibiothérapie générale pendant 5 jours par pristinamycine (Pyostacine®) 3 g/j.

Candidose :

Le périonyxis chronique évoque d’abord une candidose. Celle-ci survient préférentiellement chez la ménagère ou le confiseur. Le bourrelet inflammatoire est peu douloureux.

La candidose peut survenir également sur une paronychie chronique ou un psoriasis.

Un périonyxis chronique inflammatoire doit également faire éliminer une tumeur maligne et l’herpès.

Il faut protéger les mains par le port de gants et faire un traitement identique au précédent et un antifongique local (cf. onychomycose).

TUMEURS :

Si toutes les dermatoses peuvent ne toucher qu’un seul doigt, il faut cependant dans ce cas suspecter principalement une tumeur unguéale.

Tumeur glomique :

Une lésion bleutée du lit unguéal douloureuse, en particulier au moindre choc, fait suspecter une tumeur glomique. Il existe une érosion de la phalange distale sur la radiographie.

Le traitement est chirurgical.

Exostose unguéale :

Une déformation de l’ongle chez un sujet jeune, en particulier sur le gros orteil, avec excroissance douloureuse signe le diagnostic d’exostose unguéale, confirmée par la radiographie. La marche peut réveiller les douleurs.

Le traitement est également chirurgical.

Botriomycome :

Le botriomycome est un bourgeon charnu inflammatoire succédant à un traumatisme ou un ongle incarné. Il s’agit d’une tumeur rouge, peu douloureuse.

Le traitement est chirurgical, avec examen anatomopathologique pour éliminer un mélanome achromique ou un carcinome épidermoïde.

Pseudokyste mucoïde :

Un nodule indolore entraînant une dépression longitudinale de la tablette en regard sur la face dorsale de la dernière phalange des doigts évoque un pseudokyste mucoïde.

La tumeur est traitée par chirurgie ou par injection intralésionnelle de produit sclérosant. Le pseudokyste mucoïde peut toutefois récidiver.

Lésions verruqueuses :

Des lésions verruqueuses, végétantes, hyperkératosiques évoquent des verrues unguéales.

Elles sont péri- ou sous-unguéales.

Il faut découper la tablette sous anesthésie locale pour la dégager. Certains proposent de découper la verrue au bistouri puis de frotter la verrue à la Bléomycine diluée. Deux à trois semaines de pansements quotidiens gras sont alors nécessaires pour la cicatrisation.

Si les lésions verruqueuses sont chroniques, une maladie de Bowen est évoquée et le traitement est chirurgical, après examen anatomopathologique.

Fibromes péri-unguéaux :

Des fibromes péri-unguéaux de la tablette ou des sillons latéraux évoquent une sclérose tubéreuse de Bourneville. Ils peuvent être également isolés.

Tumeur maligne :

Une tumeur maligne est évoquée devant :

– une destruction de l’ongle ;

– un périonyxis chronique inflammatoire ;

– une ulcération ;

– une douleur traînante ;

– un placard kératosique ;

– une onycholyse monodactylique.

Une onycholyse monodactylique fait également craindre une maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), un carcinome épidermoïde ou un mélanome (cf. mélanonychie).

Une biopsie est alors nécessaire.

Le traitement est chirurgical.

ANOMALIES DE LA COULEUR DES ONGLES :

Ongles jaunes :

Le tabagisme est la cause la plus fréquente et la plus évidente. L’utilisation de colorants externes, de cosmétiques et de médicaments (cyclines) peut être également en cause.

Le syndrome des ongles jaunes associe aux ongles jaunes un lymphoedème, une atteinte bronchopulmonaire avec épanchements pleuraux récidivants et, éventuellement, une sinusite chronique.

Ongles bruns ou mélanonychie :

Une mélanonychie est une pigmentation unguéale.

Elle peut correspondre à un lentigo, un naevus, un traumatisme, une infection fongique ou bactérienne, un corps étranger, la grossesse, etc. La principale crainte est celle d’un mélanome.

Hyperplasie mélanocytaire :

L’hyperplasie mélanocytaire est liée soit à une prolifération bénigne ( lentigo, naevus), soit à une prolifération maligne (mélanome).

Une tache noirâtre sous-unguéale apparaît ; elle s’étend avec la croissance de l’ongle, conduisant progressivement à la destruction du lit unguéal.

La pigmentation du rebord unguéal ( signe de Hutchinson) est pathognomique du mélanome.

Une mélanonychie large, aux bords flous, ne migrant pas avec la croissance de l’ongle évoque également un mélanome. Le mélanome unguéal peut aussi être achromique et ressembler à une botriomycome ou une verrue.

Chez les sujets à peau foncée, les mélanonychies touchent volontiers plusieurs ongles et sont le plus souvent physiologiques (hyperfonctionnement mélanocytaire). Chez le sujet blanc, surtout en cas de mélanonychie unique, un mélanome doit être éliminé. Chez le sujet à peau foncée, la modification ou l’apparition d’une bande de mélanonychie, surtout dans la 5e ou la 6e décennie est suspecte.

Le malade est dans tous les cas confi é au spécialiste.

Le traitement, après confi rmation anatomopathologique, est chirurgical, avec amputation large.

Activation mélanocytaire :

L’activation mélanocytaire est responsable des mélanonychies le plus fréquemment observées.

Les circonstances sont variées : grossesse, hémochromatose, maladie d’Addison, traumatisme, maladie de Bowen, carcinome local, prise de cytotoxiques, sels d’or, antipaludéens, nitrate d’argent, etc.

Traumatismes répétés :

Les traumatismes répétés entraînent également des mélanonychies : onychotitillomanie aux pouces avec atteinte symétrique ou atteinte des orteils par frottement dans les chaussures.

Causes diverses :

Enfin, citons des expositions professionnelles à des colorants, le henné et des anomalies du système pigmentaire.

Ongles blancs :

Les ongles blancs (ou leuconychie) sont fréquents.

La leuconychie est souvent due à une kératinisation anormale de l’ongle. La cause la plus fréquente est les soins de manucure, en particulier chez la femme. Plus rarement, il s’agit d’une maladie de Darier, affection génétique autosomique dominante. L’atteinte unguéale est faite de bandes longitudinales rouges et blanches et de kératose sous-unguéale distale. Il n’y a pas de traitement satisfaisant de cette atteinte.

Des atteintes congénitales peuvent également donner des ongles blancs.

Les ongles blancs sont également dus à une anomalie des tissus sous-unguéaux. La leuconychie est alors un point d’appel vers une pathologie générale (insuffisance hépatique chronique chez le cirrhotique, insuffisance rénale), une dermatose ( psoriasis, lichen, eczéma), la prise de médicaments ou de toxiques ( sulfamides, chimiothérapie, etc.)

ANOMALIES DE LA FORME DES ONGLES :

Hippocratisme digital :

L’hippocratisme digital réalise un ongle élargi et bombé en verre de montre (hypercourbure unguéale).

Les parties molles des dernières phalanges peuvent être également hypertrophiées.

Lorsqu’il est acquis, bilatéral, il faut rechercher principalement une suppuration chronique bronchique (dilatation des bronches), une tumeur bronchopulmonaire chez un sujet fumeur d’âge moyen, un cancer digestif en particulier pancréatique, une cirrhose, et, plus rarement, une hypothyroïdie.

Les formes unilatérales doivent faire évoquer un anévrisme aortique ou de la sous-clavière, une anomalie du plexus brachial, plus rarement une infection de prothèse aortique.

L’hippocratisme s’associe parfois à une ostéoarthropathie pneumique hypertrophiante de Pierre-Marie.

Il n’y a pas de réel traitement de l’hippocratisme digital. La cause éventuelle doit être recherchée et traitée.

Koïlonychie :

La déformation des ongles en cuillère ou koïlonychie peut être congénitale ou acquise. Elle est physiologique chez le jeune enfant. Des traumatismes, dermatoses, carences vitaminiques, hémochromatose, la polyglobulie, des infections sont des causes possibles.

Le traitement est celui de la cause sousjacente.

Ongles en griffe :

Les orteils en griffe s’observent plus fréquemment au gros orteil et chez les femmes âgées.

Ils sont plurifactoriels : microtraumatismes répétés, surinfections fongiques, état circulatoire déficient, neuropathie, port de chaussures à talon haut, etc.

Il faut meuler l’ongle atteint puis effectuer des soins de podologie adaptés. Le port de chaussures adaptées est nécessaire.

Ongles larges, ongles en pince :

La brachyonychie réalise un ongle plus large que haut. Elle est souvent d’origine congénitale.

Les ongles en pince peuvent être acquis ou congénitaux.

Un ongle en pince peut se compliquer d’une incarnation latérale, d’une surinfection ou d’un botriomycome au gros orteil. Une hyperostose de la houppe phalangienne est recherchée.

Le traitement est chirurgical.

La compression dans les chaussures peut entraîner des ongles en pince sur les petits orteils.

La prise en charge est podologique. Le port de chaussures adaptées est nécessaire.

L’ongle incarné survient préférentiellement chez le sujet jeune, avec lame unguéale un peu large et parties molles charnues.

Le traitement est chirurgical.

ONGLES FRAGILES :

Les ongles sont cassants, friables, mous, avec hyperstriation longitudinale.

Il peut s’agir d’un processus physiologique lié à l’âge et aux circonstances fragilisantes de l’ongle : traumatisme, immersion dans l’eau chaude, détergents, produits sucrés et solvants. L’éviction de ces situations permet l’amélioration.

Il faut également rechercher des signes en faveur d’un psoriasis, d’un lichen ou d’une pelade. Les carences en fer, soufre, vitamines et les médicaments (rétinoïdes) sont également en cause.

Le traitement dépend de la cause sous-jacente.

En cas de situation favorisante, il faut les limiter au maximum, et porter des gants pour les activités manuelles, notamment la manipulation des légumes. Les soins de manucure sont à éviter, d’autant plus s’ils sont effectués dans l’eau savonneuse. L’utilisation d’une préparation hydratante et/ou durcissante du commerce peut être conseillée.

ONGLES DÉCOLLÉS :

Le décollement de l’ongle est également appelé l’onycholyse. Il correspond à une cause mécanique, à une mycose, à un psoriasis, à un eczéma, à une pelade ou à un lichen. La manipulation de produits agressifs ou le travail dans l’humidité sont recherchés. Une onycholyse blanche est souvent mécanique ; une onycholyse jaune souvent mycosique ou psoriasique. Dans ce cas, il existe une hyperkératose sous-unguéale blanchâtre, une coloration jaunâtre ou orangée du lit unguéal au-dessus de l’onycholyse et un liseré érythémateux.

ANOMALIES D’ORIGINE TRAUMATIQUE :

Manucure :

Les soins de manucure répétitifs avec refoulement des cuticules, trempages répétés dans l’eau peuvent entraîner un périonyxis, des leuconychies, des lignes transversales ou une onycholyse par passage de la lime sous la tablette.

Il faut découper les lames décollées, éviter les contacts prolongés avec l’eau et arrêter les soins de manucure.

Onychotitillomanie :

Diagnostic :

L’onychotitillomanie touche souvent les pouces.

Le refoulement maniaque de la cuticule entraîne des multiples stries transversales médianes avec un aspect de gouttière longitudinale. Les doigts utilisés pour refouler la cuticule sont souvent l’index et le majeur. Des variantes existent : pression d’un autre doigt sur la base de l’ongle du pouce entraînant une fissure médiane, onychophagie (enfant surtout), périonyxis par frottement de la pulpe d’un doigt sur le repli sus-unguéal, etc.

La grande taille des lunules est un marqueur d’onychotitillomanie. Une mélanonychie par friction peut s’observer. Le geste est tantôt inconscient de la part du patient ( tic), tantôt conscient ( compulsion). Une dermatose sousjacente s’y associe parfois avec onychotitillomanie secondaire.

Les atteintes mécaniques sont également fréquentes aux gros orteils. Les microtraumatismes sont ici favorisés par le port de chaussures hautes, étroites, à talon haut, par les troubles acquis de la statique plantaire et des orteils (hallux valgus, chevauchement des orteils, etc.)

Traitement :

Le traitement des doigts atteints consiste au port prolongé de pansements occlusifs sur la zone concernée. Le patient doit prendre conscience du tic.

En cas d’atteinte de tous les doigts, on peut proposer l’application de pansements occlusifs de façon tournante (sur certains doigts d’abord jusqu’à guérison, puis sur d’autres). Un traitement par fluoxétine ( Prozac®) est parfois nécessaire dans les cas sévères.

En cas d’onychophagie, l’application de topiques (clindamycine topique, kétoconazole), au goût désagréable, est possible.

Hématomes sous-unguéaux :

Les hématomes sous-unguéaux résultent de traumatismes, parfois minimes et répétés (comme lors de la pratique de la randonnée, aux orteils par exemple).

La prise en charge podologique est essentielle.

Les hématomes partiels, à la base de l’ongle, sont traités par perforation de la lame de la région lunulaire avec un trombone rougi au feu (briquet) ou un bistouri. En cas d’atteinte importante de la tablette, le traitement est chirurgical.

Atteintes diverses :

Une onycholyse du 1er orteil est parfois provoquée par le chevauchement du 2e orteil sur le 1er, plus long que le 1er. Une hyperkératose sousunguéale, blanchâtre, peut s’y associer.

Le cor sous-unguéal est douloureux à la pression (marche, drap) et est responsable d’une onycholyse distale. Il touche souvent le 1er orteil. Il est situé sous la tablette.

Son décapage soulage le malade. Le traitement de fond est podologique.

DERMATOSES AVEC ATTEINTE UNGUÉALE :

Psoriasis :

L’atteinte unguéale survient chez la moitié des patients atteints de psoriasis.

Diagnostic :

Les irrégularités de surface sont liées à l’atteinte de la tablette : ongle en dé à coudre, rugosité et fragilité de la tablette. Des leuconychies peuvent s’observer. Une onycholyse, une hyperkératose sous-unguéale, une bande jaune orangée, des taches saumon se retrouvent également. Le psoriasis unguéal est souvent entretenu par un phénomène de Koebner.

Les dépressions ponctuées en dé à coudre sont les plus fréquentes. La rugosité peut entraîner une friabilité avec effritement de la tablette.

Une coloration verdâtre peut également se voir, sans lien avec une infection à Pseudomonas aeruginosa.

Traitement :

Le malade est confié au spécialiste. Le traitement est difficile.

Les ongles sont coupés courts, les zones décollées découpées. Il faut éviter les contacts répétés avec l’eau, le trempage des mains dans celle-ci.

L’application des dermocorticoïdes se fait de façon dégressive par massage du lit unguéal dans les onycholyses. Le traitement d’attaque dure habituellement 8 à 10 semaines.

Les dermocorticoïdes peuvent s’utiliser sous occlusion.

Des formes retard (Kénacort Retard®) peuvent être injectées dans le repli sus-unguéal en cas d’atteinte matricielle. Une avulsion chimique à l’urée de l’hyperkératose peut être nécessaire. En cas d’hyperkératose importante et sévère, un traitement par rétinoïde per os (acitrétine, Soriatane® 0,5 mg/kg/j) est proposé.

Dans les cas d’acropustulose, les rétinoïdes ou le méthotrexate sont indiqués en plus du traitement dermocorticoïde.

Lichen :

Le risque du lichen unguéal est l’évolution cicatricielle avec destruction de l’appareil unguéal.

Diagnostic :

Plus que des papules lichéniennes, l’atteinte réalise des striations longitudinales et un aspect grésé des ongles. Érosions ponctuées, onycholyse, hyperkératoses sous-unguéales sont également possibles. Le ptérygion dorsal est évocateur : une extension de la cuticule s’étend, fissurant puis détruisant la lame.

Le lichen érosif associe aux lésions du lichen unguéal des érosions post-bulleuses.

La dystrophie des vingt ongles se voit chez l’enfant.

Les ongles apparaissent grésés. L’évolution est spontanément favorable. Une atteinte unguéale lichénienne peut également se voir dans la maladie du greffon contre l’hôte.

Traitement :

Le traitement nécessite le plus souvent une application prolongée de corticoïdes pour éviter l’atrophie cicatricielle définitive des ongles.

Une corticothérapie générale est parfois nécessaire (prednisone, Cortancyl® 0,5 mg/kg/j à doses dégressives ou injection mensuelle de Kénacort Retard® 80 mg puis 40 mg par mois pendant 6 mois). En cas d’échec, les rétinoïdes (Soriatane®) peuvent être indiqués, pour une durée de 6 mois minimum.

Eczéma :

Des lésions cutanées d’eczéma sont associées à l’atteinte unguéale. L’atteinte est matricielle, entraînant rugosité, déformation, épaississement et déformation de la lame. Une onycholyse est possible. Des lignes de Beau ou striations longitudinales peuvent également s’observer.