Prurit

DIAGNOSTIC :

Symptômes :

Le prurit est la sensation particulière provoquant le besoin de se gratter. Il peut être diffus ou localisé, touchant la peau et les demi-muqueuses.

Il peut retentir de façon majeure sur la qualité de vie.

L’interrogatoire pose le diagnostic de prurit. Il faut également rechercher la notion de facteurs déclenchants, de poussées éventuelles et leur rythme. Les antécédents du patient, la notion de prise médicamenteuse, de prurit dans l’entourage sont importants. Les signes généraux sont également à rechercher.

Examen clinique :

L’examen clinique doit être complet. Pour la peau, il faut rechercher particulièrement l’existence de lésions cutanées orientant vers une dermatose particulière ou liées au grattage.

Les lésions de grattage sont :

– excoriations et stries linéaires ;

– épaississement cutané, lichénification, pigmentation si le prurit est ancien ;

– ongles des mains polis et brillants ;

– poils usés et cassés, présence de zones dépilées (pubis, sourcils).

Le diagnostic est souvent posé par l’interrogatoire et l’examen clinique. Des examens peuvent être demandés en première intention (Encadré 1) éventuellement selon la clinique en l’absence de cause évidente.

Encadré 1. Bilan de première intention d’un prurit sans cause évidente
Interrogatoire et examen clinique ++++
Numération formule sanguine (NFS) plaquettes
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Aspartate aminotransférase (ASAT), alanine aminotransférase (ALAT), phosphatases alcalines (PAL), gamma-glutamyltranspeptidase (GGT), bilirubine totale et conjuguée
Sérologie VIH
Thyroïd stimulating hormone (TSH)
Radiographie de thorax
Échographie abdominale

Le traitement du prurit est surtout celui de sa cause.

PRURIT DIFFUS :

Dermatoses :

Les lésions cutanées évocatrices d’une dermatose sont répertoriées dans l’encadré 2.

Encadré 2. Principales dermatoses prurigineuses avec lésions spécifi ques
Dermites de contact allergiques ( eczéma de contact), caustiques ou irritatives
Dermatite atopique
Urticaire et dermographisme
Ectoparasitoses : gale, pédiculose corporelle
Piqûres d’insectes
Psoriasis
Lichen plan
Pemphigoïde bulleuse
Lymphomes cutanés T épidermotropes ( Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary)
Dermatophytoses

Urticaire :

Des papules érythémateuses, oedémateuses, fugaces, mobiles et migratrices évoquent une urticaire (cf. Urticaire).

Une strie urticarienne induite par le grattage est évocatrice de dermographisme. Le traitement est celui de l’urticaire.

Eczéma :

Des lésions érythématovésiculeuses évoquent un eczéma, qui peut être lié à une dermatite atopique ou de contact.

Des lésions préexistantes peuvent s’eczématiser (cf. vésicules).

Gale :

Un prurit à prédominance nocturne, atteignant la face antérieure des poignets, les espaces interdigitaux, les fesses et les mamelons évoque une gale (cf. prurit des ectoparasitoses). Il faut également penser à la pédiculose devant un sujet aux conditions d’hygiène précaire (cf. prurit des ectoparasitoses).

Dermatoses bulleuses :

Le prurit peut précéder l’apparition des lésions de pemphigoïde bulleuse ( plaques urticariennes, bulles) chez le sujet âgé, ou de dermatite herpétiforme (vésiculobulles) chez le sujet plus jeune.

Lymphome cutané épidermotrope :

Des placards érythématosquameux, chroniques, bien limités, prurigineux, surtout chez le sujet âgé doivent faire évoquer un lymphome cutané épidermotrope. Les lésions s’infiltrent avec le temps.

Le patient doit être confié au spécialiste.

L’histologie est souvent en retard sur la clinique.

Le traitement peut faire appel à la Caryolysine® topique ou au Mustargen®, aux dermocorticoïdes ou à l’interféron-α.

Psoriasis :

Des dermatoses réputées non prurigineuses peuvent gratter, comme le psoriasis.

Lichen plan :

Des lésions papuleuses, bien limitées, de couleur brunâtre ou violine, à la surface parcourue de petites stries blanchâtres, évoquent un lichen plan.

La topographie est évocatrice : face antérieure des poignets, avant-bras, coudes, genoux et région lombaire.

Mastocytose systémique :

La mastocytose systémique est une affection rare, caractérisée cliniquement par la présence de papules brunâtres multiples, avec urticaire à la friction (signe de Darier), et s’associant volontiers à la survenue de flushs (cf. Flushs).

Agents irritants :

Un prurit avec érythème, papules, bulles, suite à l’application d’un agent extérieur signe un prurit par agents irritants.

Il peut s’agir de laine de verre, de végétaux, de savons, de laits de toilette insuffisamment rincés, de détergents (en particulier adoucissants pour la lessive, chez les atopiques notamment), d’un bain en mer.

Variations de température et d’humidité :

Il est lié à la mauvaise adaptation de l’hydratation cutanée. Il se voit en particulier chez les sujets atopiques, âgés, transplantés d’organe (en particulier chez les sujets noirs).

Il peut également être déclenché par le contact avec l’eau, quelle que soit sa température ( prurit aquagénique). Il faut penser à des hémopathies (polyglobulie, syndrome hyperéosinophilique, leucémie lymphoblastique, myélodysplasie).

Les antihistaminiques anti-H1 (Zyrtec®, 1 cp/j) et l’alcalinisation de l’eau du bain (bicarbonate de soude 25 à 200 g dans la baignoire) sont utiles.

Prurit psychogène :

Le prurit psychogène est également un diagnostic d’élimination.

L’interrogatoire et l’examen clinique notent un isolement important, un syndrome dépressif, voire des idées délirantes de parasitisme.

Le traitement fait appel aux anti-H1 ( Zyrtec®, 1 cp/j) ou la doxépine, associés à des émollients (cf. traitement symptomatique) et à une prise en charge psychologique.

Chez le sujet âgé :

Le prurit sénile est un diagnostic d’élimination. Il faut en particulier éliminer une pemphigoïde bulleuse débutante, une gale (surtout si le sujet vit en institution), un lymphome ou une toxidermie médicamenteuse. Le prurit est déclenché par des stimuli variés (chaleur, laine, etc.) ou spontané.

Le traitement est symptomatique, difficile et décevant.

Prurits d’origine interne (prurits sine ***materia*) :**

La présence uniquement de lésions de grattage avec absence de circonstances déclenchantes, de prise médicamenteuse et de troubles psychologiques évoquent des prurits d’origine interne (prurits sine materia). Ils sont plus rares, mais doivent être systématiquement recherchés (Encadré 3).

Encadré 3. Principales causes systémiques de prurit
Insuffi sance rénale chronique
Cholestase
Médicaments
Hémopathies malignes : Hodgkin, maladie de Vaquez VIH
Dysthyroïdies
Parasitoses ( ascaridiose et toxocarose)
Carence martiale

Insuffisance rénale :

Il s’agit de sujet souffrant d’insuffisance rénale chronique. Ils sont rebelles au traitement, souvent invalidants, parfois aggravés par les dialyses.

Plusieurs traitements ont été proposés, en dehors du traitement symptomatique (cf. Traitement), mais la greffe rénale reste la meilleure option. Parmi les traitements utilisables en ville par le généraliste, citons la cholestyramine (Questran®), per os, à la dose de 3 sachets/j le charbon activé per os (6 g/j). La thalidomide (50 mg/j puis 100 mg/j sous couvert d’une absence de grossesse et d’une contraception efficace), la photothérapie, le Narcan® sont du ressort du spécialiste hospitalier.

Cholestase :

La rétention biliaire peut provoquer un prurit, qu’il y ait ou non un ictère. Le prurit est souvent plus marqué la nuit.

Il existe souvent une hyperpigmentation cutanée respectant la région médiodorsale. Un ictère progressif, avec altération de l’état général puis prurit, évoque un cancer des voies biliaires, du pancréas ou hépatique.

Les principales causes sont les hépatites virales, médicamenteuses, la cholestase de la grossesse, la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante primitive. La cirrhose éthylique et l’hémochromatose ne sont pas habituellement des causes de prurit.

Le traitement est d’abord celui de la cause. Plusieurs traitements peuvent être essayés : cholestyramine (Questran®) trois sachets/j per os, contre-indiqué en cas d’obstacle complet des voies biliaires.

L’amélioration est obtenue en 3 à 4 jours. Certains proposent notamment la naltrexone ( Nalorex® 50 mg/j), le phénobarbital, la rifampicine.

Endocrinopathie :

Il s’agit de l’hypo- et de l’hyperthyroïdie (cf. goître et nodule thyroïdien). Le prurit de l’hyperthyroïdie se voit surtout dans la maladie de Basedow ; dans l’hypothyroïdie, il est lié à la sécheresse cutanée. L’association ictère avec flushs, outre la mastocytose déjà citée, doit faire évoquer une tumeur carcinoïde (cf. Flushs).

Contact à l’eau, surtout chaude :

Il faut évoquer la maladie de Vaquez (signes d’hyperviscosité, polyglobulie avec hématocrite > 55%, présence de la mutation JAK II, masse globulaire totale mesurée par les isotopes élevée, moelle riche avec hypertrophie prédominant sur la lignée érythrocytaire, EPO basse et pousse spontanée des progéniteurs érythrocytaires).

Le traitement peut faire appel à l’aspirine ou la PUVAthérapie.

Chez un adulte jeune :

Outre le VIH, il faut systématiquement penser à la maladie de Hodgkin, d’autant plus qu’il existe des adénopathies palpables (cervicales ++), des sueurs nocturnes et une altération de l’état général.

Les lymphomes malins non hodgkiniens donnent le même type de prurit, chez le patient plus âgé.

Le prurit est un facteur de mauvais pronostic s’il est intense. Il peut précéder les autres manifestations de la maladie et en être révélateur. Il peut également être annonciateur d’une rechute chez un malade traité.

Les traitements antiprurigineux symptomatiques sont souvent inefficaces : le meilleur traitement du prurit est ici celui de l’hémopathie.

Rappelons également qu’un prurit peut être révélateur d’une anémie ferriprive, d’un myélome, d’une maladie de Waldenström et d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée.

VIH :

Devant un prurit chronique survenant chez un sujet jeune, il faut systématiquement penser au VIH, d’autant plus qu’il existe des facteurs de risque (toxicomanie par voie intraveineuse, rapports sexuels multiples non protégés, homosexualité, etc.). Le prurit lié au VIH est peut être révélateur de la progression vers le SIDA.

Outre des lésions de grattage, on peut voir des papules.

Le traitement est difficile ; outre les mesures systématiques, il faut avoir recours au spécialiste qui peut proposer une photothérapie ou la thalidomide.

Prurit des ectoparasitoses :

Gale :

* Diagnostic :

Un prurit des espaces interdigitaux, des poignets, des mamelons, des fesses avec lésions excoriées, à recrudescence nocturne, doit faire évoquer une gale, d’autant plus que le sujet soit est âgé et institutionnalisé, soit vit dans des conditions socioéconomiques difficiles (SDF). L’examen doit rechercher des sillons et des vésicules ( vésicules perlées) Chez les gens propres, les lésions peuvent se résumer à une papule prurigineuse du fourreau du gland ( chancre scabieux).

* Traitement :

Le traitement est d’abord local :

– le premier jour, se déshabiller, prendre une

douche chaude et savonneuse puis se badigeonner de benzoate de benzyle (Ascabiol®) sur le corps, sauf le visage, sur une peau humide.

Mettre des vêtements propres et changer les draps du lit. Mettre les vêtements sales et les draps du lit dans un sac hermétique et les pulvériser par du spray Spregal® (contre-indications : asthme et femme enceinte). L’autre possibilité est de les laver à 60°. Ne pas se laver pendant 24 heures.

– le deuxième jour, prendre à nouveau une douche chaude et savonneuse. Mettre des vêtements propres.

L’entourage doit être examiné et traité systématiquement.

Un prurit peut persister après traitement : il peut être traité par des crèmes émollientes type Eurax® une application par jour ; les topiques antiscabieux sont irritants et ne doivent pas être inconsidérément utilisés.

Rappelons que la gale est une maladie sexuellement transmissible et qu’une sérologie VIH doit être proposée chez le sujet jeune.

En cas d’épidémie ou dans une institution, un traitement par la prise en doses uniques de trois comprimés d’Ivermectine® (200 microgrammes par kilo) est également possible. L’efficacité est visible au bout de 4 semaines.

Pédiculose corporelle :

Un prurit avec lésions de grattage disséminées sur le tronc et la racine des membres chez un sujet vivant dans des conditions socioéconomiques difficiles doit faire évoquer une pédiculose corporelle. Le pou circule sur le corps pour se nourrir et vit dans les vêtements. Le diagnostic est posé par la visualisation des parasites sur le corps ou les vêtements. Rappelons que le pou de corps peut transmettre des rickettsioses (fièvre des tranchées, typhus exanthématique) et une borréliose (fièvre récurrente).

Il faut désinfecter le linge du corps et la literie.

On peut en plus appliquer une lotion à base de malathion pendant 12 heures.

Pédiculose de la tête :

Un prurit du cuir chevelu, diffus ou à prédominance rétro-auriculaire s’étendant vers la nuque et la partie haute du dos (en pèlerine), doit faire évoquer une pédiculose de la tête. La maladie est rare chez l’adulte ; les enfants en âge scolaire sont le plus souvent touchés. Il existe des lésions de grattage du cuir chevelu, de la nuque avec adénopathies régionales ; le diagnostic est certains si des lentes sont visibles (ce qui est rarement le cas des poux adultes).

Le traitement repose sur l’application d’une lotion à base de malathion (Prioderm®) pendant 12 heures ; les cheveux doivent être ensuite shampooinés et peignés à l’eau vinaigrée pour faire tomber les lentes. Le traitement doit être refait tous les huit jours jusqu’à disparition des lentes. Tous les sujets contacts doivent être traités.

Phtiriase :

Un prurit de la pilosité pubienne évoque une phtiriase (morpions). Il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible. Les lentes et les adultes ( tache grise près de l’orifice des poils) sont difficilement visibles. La pilosité périanale, axillaire, pectorale, voire les sourcils peuvent être touchés. Les classiques taches ardoisées abdominales sont rarissimes.

Le traitement repose sur les mêmes modalités que la pédiculose du cuir chevelu (traiter l’ensemble des zones pileuses du pubis, du tronc et des cuisses).

Chez un sujet africain ou revenant d’Afrique :

Un prurit chez un sujet africain ou revenant d’Afrique évoque, outre le VIH, des parasitoses systémiques, d’autant plus qu’il existe une hyperéosinophilie sanguine. La présence de papules et de vésicules évoque une onchocercose. Il faut également penser à la trypanosomiase, à la bilharziose et à la distomatose.

Intoxication à la ciguatera :

Un prurit après ingestion de poissons tropicaux est lié à l’ingestion de ciguatera (toxine).

Chez la femme enceinte :

Le prurit chez une femme enceinte, outre les causes non gravidiques, doit faire évoquer un prurit gravidique, une pemphigoïde de la grossesse ou une dermatose polymorphe de la grossesse (cf. Éruption pendant la grossesse).

Prise de médicaments :

La prise de médicaments doit être systématiquement notée, même en l’absence de lésions cutanées.

Le traitement est l’arrêt du médicament imputable et le traitement symptomatique classique.

Cancer solide :

Le cancer solide concerne essentiellement les cancers provoquant un blocage des voies biliaires.

Très rarement, il est révélateur d’un cancer profond (côlon, estomac, prostate, poumon, cerveau). Le prurit disparaît après le traitement du cancer.

Le prurit de l’aile du nez évoque une tumeur cérébrale.

Hypercalcémie :

Un prurit associé à une hypercalcémie évoque une hyperparathyroïdie (cf. Hypercalcémie).

_ Hyperéosinophilie

Un prurit associé à une hyperéosinophilie évoque une parasitose ou une hémopathie (cf. Hyperéosinophilie).

PRURITS LOCALISÉS :

Il faut penser à la localisation élective d’une dermatose.

Piqûres d’insectes :

Le diagnostic des piqûres d’insecte est évident.

Les lésions peuvent être urticariennes, parfois centrées par un point purpurique et nécrotique.

Le traitement est symptomatique par antihistaminiques

du type Zyrtec® 1 cp/j et application si nécessaire de dermocorticoïdes type Diprosone® ou Tridésonit®.

Dermatophytoses et candidoses :

Les lésions spécifiques orientent le diagnostic (cf. intertrigo).

Prurit du cuir chevelu et de la nuque :

Il faut penser à la pédiculose du cuir chevelu (cf. infra), mais également à une intolérance aux produits capillaires et cosmétiques, à un état pelliculaire simple, au psoriasis et à la dermite séborrhéique (cf. Alopécie).

La lichénification de la nuque évoque une névrodermite.

Notalgie paresthésique :

Le prurit localisé à une zone élective du haut du dos, en dessous de la pointe de l’omoplate, sans lésion cutanée visible, évoque une notalgie paresthésique.

L’étiologie est inconnue.

Le traitement est difficile. On peut essayer la capsaïcine en topique ( Kamol® baume, 2 à 3 applications

par jour), des anesthésiques locaux type Emla® (un patch d’Emla® en application locale) ou des antidépresseurs du type Deroxat® ou Prozac® 1 cp/j.

Autres causes :

Allergie aux cosmétiques :

Un prurit du visage chez la femme fait rechercher une allergie aux cosmétiques.

Zona :

Un prurit peut être séquellaire d’un zona.

Prurit brachioradial :

Le prurit brachioradial est un prurit localisé à la zone de flexion du coude exposée au soleil. Il est lié à l’exposition solaire. Outre l’arrêt de l’exposition, il faut mettre en oeuvre le traitement symptomatique.

Prurit unilatéral :

Un prurit unilatéral sans lésion cutanée évoque la possibilité rare d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un abcès cérébral.

TRAITEMENT :

Il repose d’abord le traitement étiologique. Les traitements symptomatiques sont locaux et généraux.

Les facteurs aggravants sont recherchés et traités (par exemple adoucissants, antiseptiques alcooliques, savons parfumés, vêtements trop serrés, etc.). Les ongles doivent être coupés courts.

Traitement local :

Amidon, savons surgras, émollients :

Des bains additionnés d’amidon peuvent être proposés (Aveeno® : 3 pincées dans l’eau du bain).

Des savons surgras ou des syndets (savons sans savons) sont également utiles : Savon Surgras® de Rogé Cavaillès®, Lipikar Syndet®.

Des émollients peuvent être utilisés : Cold Cream®, Lipikar Baume®, 1 à 2 applications par jour.

Dermocorticoïdes :

Les dermocorticoïdes sont souvent utiles sur les lésions de grattage. Rappelons qu’ils sont contre-indiqués dans les dermatoses infectieuses.

Sur le corps, on peut utiliser un dermocorticoïde d’activité forte (classe 3) ( Diprosone® ou Betnéval® crème), sur une peau propre et sèche, à doses dégressives. Le nombre de tubes doit être noté sur l’ordonnance.

Exemple de décroissance : 1 application par jour pendant 7 jours, puis un jour sur deux pendant 7 jours, puis deux fois par semaine pendant 7 jours puis arrêt.

Sur le visage, il faut éviter les dermocorticoïdes dans la mesure du possible, en particulier sur les paupières (risque de glaucome). Un dermocorticoïde d’activité modérée (classe 2) type Tridésonit® pendant une semaine à 10 jours, à doses dégressives, peut être proposé : 1 application par jour pendant 3 jours, puis tous les deux jours pendant 4 jours, puis arrêt.