L’ulcère de jambe est une pathologie très fréquente, liée à une atteinte vasculaire (veineuse ou artérielle, le plus souvent). Il se définit comme une perte de substance chronique sans tendance spontanée à la cicatrisation.
Le diagnostic de l’ulcère est le point capital de la prise en charge, conditionnant la thérapeutique.
Dans ce chapitre, nous distinguons les principaux types d’ulcère par rapport aux grands tableaux cliniques permettant au praticien de s’orienter rapidement.
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES :
Les principales causes d’ulcères sont résumées dans l’encadré 1.
Encadré 1. Principales causes d’ulcères Fréquentes
– Insuffisance veineuse superficielle (maladie veineuse essentielle)
– Insuffisance veineuse profonde ( maladie post-phlébitique)
– Insuffisance artérielle
– Angiodermite nécrosante
– Mal perforant Plus rares
– Syndrome des antiphospholipides ( SAPL) primaire ou secondaire
– Vascularites générales et connectivites – Neuropathies sensitives ( diabète, alcoolo-carentielles, maladie de Thévenard, anomalies médullaires dont spina bifida)
– Syndromes myéloprolifératifs, hyperviscosité, cryoglobulinémie
– Pyoderma gangrenosum
– Anémies hémolytiques congénitales ( thalassémie, Minkowski-Chauffard, drépanocytose).
– Syphilis tertiaire, lèpre, tuberculose et mycobactéries atypiques, mycoses profondes, leishmaniose
– Cytomégalovirus ( CMV), SIDA
– Maladie de Werner, progeria (exceptionnel)
Ulcère veineux :
Diagnostic :
Les critères caractéristiques de l’ulcère veineux sont :
– unique ;
– de grande taille ;
– peu profond ;
– peu douloureux ;
– siégeant le plus souvent en sous-malléolaire interne.
Le diagnostic est ici aidé par la présence de troubles trophiques sur la peau péri-ulcéreuse (dermite ocre, peau scléreuse bien limitée, formant parfois une véritable guêtre) et par l’association à des varices des membres inférieurs.
Classiquement, l’examen artériel est normal, mais il ne faut pas oublier la possibilité de formes mixtes.
La femme obèse de plus de 50 ans est souvent atteinte. L’interrogatoire recherche des antécédents de thrombose veineuse ou superficielle, d’éventuels éveinages veineux.
L’examen des veines des membres inférieurs par la réalisation d’un écho-doppler veineux est à demander en première intention (reflux superficiel ou profond, syndrome obstructif profond).
Traitement :
Le traitement repose d’abord sur le port d’une contention adaptée ( bandes à varices de force II) et par la surélévation des jambes lors du repos.
Une hygiène correcte est indispensable, de même que la recherche et le traitement des portes d’entrée éventuelles pour un possible érysipèle (ex : intertrigo interorteils). La perte de poids et la kinésithérapie (lutte contre l’ankylose de cheville) sont utiles.
La sclérothérapie est préférée chez le malade âgé et dans les reflux courts. La chirurgie est préférée chez le sujet jeune et dans le reflux avec varices importantes. Le choix de la thérapeutique dépend du phlébologue et du souhait du patient.
La rééducation de l’articulation tibiotarsienne avec lutte contre l’ankylose (la vidange de la veine du mollet et du pied est fondamentale).
Les veinotoniques (Daflon®) sont discutés.
Les cures thermales ont un rôle psychologique favorable.
Les traitements locaux sont détaillés dans la partie Traitement.
Ulcère artériel :
Diagnostic :
Les signes caractéristiques de l’ulcère artériel sont :
– petit ;
– profond ;
– douloureux ;
– unique ou multiple ;
– suspendu (ou sur le bord latéral du pied) ;
– creusant ;
– apparaissant chez un sujet souvent masculin de plus de 50 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire.
La peau péri-ulcérée est froide, blanche, dépilée.
Les pouls périphériques sont abolis.
L’examen cardiovasculaire doit être complet, à la recherche en particulier d’une abolition des pouls, de signes de cardiopathie ischémique et d’insuffisance cardiaque. Une éventuelle claudication est notée. Enfin, le praticien s’enquiert des facteurs de signes cardiovasculaires du patient (âge, antécédents familiaux, tabac, diabète, HTA, dyslipémie, obésité androïde).
L’échodoppler artériel est l’examen de première intention. La mesure des pressions à la cheville (pouls distaux) est fondamentale (rapport pression tibiale postérieure sur pression humérale = normale 1 à 1,3).
L’aorte abdominale est étudiée à la recherche d’un éventuel anévrisme, source d’embolie distale.
Un bilan général de la maladie athéromateuse (échocardiaque, échodoppler des troncs supraaortiques [TSA], électrocardiogramme [ECG]) est toujours indiqué.
L’angio-IRM ou l’angioscanner ont détrôné l’artériographie classique en vue d’un acte chirurgical.
L’angio-IRM est intéressante pour étudier
le lit d’aval, mais peut être gênée encore actuellement par un retour veineux précoce. Le scanner multibarrettes est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale ou d’allergie à l’iode, et à éviter en cas de diabète sous antidiabétiques oraux, ou de myélome, gêné par la médiacalcose éventuelle.
Traitement :
Le traitement est à la fois :
– général : correction des facteurs de risque cardiovasculaire, suppression du tabac, équilibre du diabète, marche afin de développer la collatéralité ;
– médical :
– antiagrégants,
– vasodilatateurs : leur relative inefficacité est compensée par leur innocuité,
– chirurgie : désobstruction, pontage, stent, sympathectomie,
– prostacycline en intraveineuse en cas d’ischémie grave avec contre-indication chirurgicale ;
– local : il est détaillé dans la partie Traitement.
Classiquement, la contention est contre-indiquée.
Angiodermite nécrosante :
Diagnostic :
Les critères caractéristiques de l’angiodermite nécrosante sont :
– âge et sexe du patient : femme de plus de 60 ans ;
– sujet hypertendu ;
– diabète ;
– ulcère à la face antéro-externe de la jambe, très douloureux, débutant par une plaque purpurique ou livédoïde, s’étendant puis se nécrosant avec ulcérations superficielles en carte de géographie.
Il n’existe pas de signes d’insuffisance artérielle (les pouls distaux sont présents) ou veineuse.
Le terrain (HTA, diabète) est un facteur d’orientation.
Les échodopplers veineux et artériels sont normaux (tout au plus infiltration artérielle pariétale, mais sans retentissement hémodynamique).
Il faut effectuer un examen clinique complet à la recherche d’une maladie inflammatoire ( vascularite, connectivite) et un bilan immunologique minimal (FAN [facteurs anti-nucléaires], anti-DNA, latex waaler-rose, cryoglobulinémie, hépatites B et C.)
Traitement :
Le traitement est souvent difficile. Il nécessite l’hospitalisation. On utilise souvent des greffes de peau en pastilles (avec action sur la douleur et augmentation de la vitesse de cicatrisation).
Mal perforant plantaire :
Diagnostic :
Le mal perforant plantaire se caractérise par une hyperkératose sur un poids d’appui s’ulcérant, indolore, avec ulcération parfois profonde chez un diabétique.
Le talon ou la tête des métatarsiens chez un diabétique, du fait des microtraumatismes répétés, sont les zones les plus fréquemment atteintes.
Le contexte de survenue est évocateur ( diabète mal équilibré, neuropathie éthylocarentielle, anomalies médullaires, neuropathie familiale type maladie de Thévenard, etc.)
La radiographie à la recherche de lésions osseuses est impérative.
Traitement :
Le diabète doit être au mieux équilibré (insuline en intraveineuse à la seringue électrique [IVSE]). Il faudra également effectuer un rappel du vaccin antitétanique (VAT) et des soins locaux.
La chirurgie est souvent nécessaire.
Le traitement préventif fait appel à des chaussures adaptées, à une hygiène et à un soin des pieds rigoureux.
Ulcères dus à des vascularites générales :
Les ulcères dus à des vascularites générales surviennent dans un contexte évocateur. Citons la périartérite noueuse, la maladie de Wegener ou une connectivite comme le lupus, un syndrome des antiphospholipides.
Ulcères dus à un syndrome de Klinefelter :
Les ulcères peuvent également survenir chez un patient atteint d’un syndrome de Klinefelter (homme grand, gynécomastie, micro-orchidie et micropénis, caryotype XXY).
Le traitement est identique.
Ulcère chez un sujet jeune :
Outre la présence d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) primitif ou secondaire, et de l’éventuelle maladie générale infl ammatoire sous-jacente, cette éventualité doit faire rechercher une anémie hémolytique corpusculaire congénitale (sphérocytose héréditaire, drépanocytose, thalassémie).
Les syndromes myéloprolifératifs (maladie de Vaquez, thrombocythémie essentielle) et les dysglobulinémies (cryoglobulinémie) peuvent entraîner des ulcères par les perturbations rhéologiques qu’elles entraînent (état d’hyperviscosité).
Ulcères dus à des infections chroniques :
Les infections chroniques peuvent être à l’origine d’ulcérations :
– ulcérations nécrotiques de petite taille à bords inflammatoires, douloureux, sales chez un sujet débilité : ecthyma;
– gommes de la syphilis tertiaire, lèpre, mycobactéries atypiques, tuberculose ;
– leishmanioses, mycoses tropicales chez un sujet revenant de zone d’endémie ;
– virales chez le patient immunodéprimé ( VIH, greffé d’organe, corticothérapie au long cours).
Ces ulcères sont du domaine du spécialiste. Le patient y est adressé afin de traiter la maladie infectieuse sous-jacente.
Pyoderma gangrenosum :
L’ulcération débute par une pustule s’ulcérant, puis à la phase d’état, ulcération à bords nets, avec bords comme tracés au compas, inflammatoire, avec bords troués de clapiers purulents, s’étendant de façon centrifuge rapide.
Le contexte est très évocateur avec dans les deux tiers des cas une maladie générale sousjacente à dépister, si elle n’est pas connue : hémopathie, polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire du tube digestif type maladie de Crohn ou rectocolite ulcérohémorragique (RCH), gammapathie monoclonale. Le malade est confié à un spécialiste hospitalier ( corticothérapie générale ou locale à fortes doses, recherche de la maladie générale sous-jacente).
DÉMARCHE STANDARDISÉE :
L’interrogatoire et l’examen clinique jouent un rôle primordial.
Examen de l’ulcère :
Dans un premier temps l’ulcère lui-même est examiné :
– localisation :
– unique ou multiple,
– malléolaire, face antéro-externe des jambes, interne ;
– taille ;
– manifestation ou non de la douleur ;
– aspect profond ou superficiel ;
– fond : propre et bourgeonnant, sale, surinfecté, atone, nécrotique ;
– bords (souples, à un même niveau que l’ulcère ou dessous, durs ou surélevés).
Examen de la peau péri-ulcéreuse :
Dans un second temps, la peau péri-ulcéreuse
est examinée :
– reflétant la maladie vasculaire sous jacente :
– peau blanche, f roide, d épilée : artériopathie,
– troubles trophiques évocateurs d’insuffisance veineuse ;
– lésions eczématiformes, érythémato-squameuses, prurigineuses, et pouvant s’étendre au reste de la jambe ;
– placards bruns (initialement rouges violacés), de larges placards malléolaires internes ou à la face antérieure des tibias : dermite ocre ;
– chevelus capillaires du dos du pied ou malléolaire : capillarites hypertrophiques ;
– plaque blanchâtre, a trophique, irrégulière, de petite taille, télangiectasies possibles : atrophie blanche, tendance à l’ulcération ;
– grosse jambe rouge, aiguë, non fébrile : hypodermite aiguë ou subaiguë (« jambite »). Ce n’est pas un érysipèle ;
– zone scléreuse, diffuse à plisser, impression de guêtre rétractile : guêtre scléreuse. Elle apparaît d’emblée ou après plusieurs épisodes d’hypodermite aiguë.
Examen vasculaire :
L’examen vasculaire doit être complet, avec une recherche :
– des facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, hypertension artérielle [HTA], dyslipidémie, tabagisme, obésité androïde, etc.) ;
– des antécédents personnels (phlébite, chirurgie de varices, grossesses, infarctus du myocarde [IDM], accident vasculaire cérébral [AVC]) et familiaux (phlébite, insuffi sance veineuse, IDM, AVC) ;
– douleurs de crampes au repos, oedème vespéral ;
– claudication intermittente des membres inférieurs (MI), douleurs de décubitus ;
– palpation des pouls et auscultation ;
– recherche de varices au MI.
Recherche de facteurs aggravants :
Il faut également rechercher des facteurs aggravants :
– ankylose articulation tibiotarsienne ;
– coxarthrose ;
– gonarthrose ;
– déformation des pieds.
Recherche des complications :
Sont recherchées en tant que complications :
– hémorragie : souvent spectaculaire (ulcères veineux), une simple compression peut en venir à bout.
– carcinome épidermoïde :
– ulcère chronique ne guérissant pas malgré un traitement bien conduit,
– douleurs importantes, hémorragies locales,
– bourgeonnement excessif,
– biopsies multiples nécessaires ;
– attitudes vicieuses, difficiles à corriger, périostite ou ostéopériostite aboutissant à l’ankylose de la cheville et rendant la cicatrisation difficile ;
– surinfection microbienne :
– la présence de germes sur un ulcère traduit la colonisation et n’est pas synonyme d’infection (pas de traitement antibiotique systématique, d’autant plus qu’il peut entraver la cicatrisation),
– porte d’entrée possible par une infection (érysipèle, fasciite, gangrène gazeuse, tétanos [prévention systématique]) ;
– eczématisation péri-ulcéreuse :
– liée à l’ulcère lui-même ou aux topiques utilisés, érythème vésiculeux et prurigineux, initialement localisé mais s’étendant secondairement,
– baume du Pérou, lanoline, néomycine, antiseptiques sont le plus souvent impliqués,
– le traitement repose sur l’arrêt du topique et les dermocorticoïdes.
Traitement :
Il est local et général.
Traitement général :
Le traitement général est indispensable à l’amélioration, voire à la guérison de l’ulcère et à la prévention des récidives.
Dans tous les cas, la correction des facteurs aggravants est nécessaire :
– perte de poids ;
– équilibre du diabète ;
– équilibration de la dyslipidémie ;
– activité physique modérée ;
– HTA ;
– Arrêt du tabac.
Ulcères veineux :
Le traitement général de l’ulcère veineux repose sur :
– bas ou bandes de contention luttant contre l’oedème en limitant le reflux par un effet mécanique ;
– rééducation à la marche, mobilisation articulation tibio-tarsienne permettant la vidange de la pompe veineuse et de la semelle veineuse plantaire ;
– traitement correct des thromboses et contention ;
– sclérothérapie : reflux courts, malades âgés non chirurgicaux ;
– chirurgie : reflux longs, grosses varices du sujet âgé ;
– veinotoniques (discutés) ;
– cures.
Ulcères artériels :
Le traitement général de l’ulcère artériel repose sur :
– antiagrégants plaquettaires ;
– vasodilatateurs (discutés) ;
– analogues de la prostacycline en intraveineuse, à l’hôpital en cas d’ischémie chronique ;
– désobstruction/ pontage/ sympathectomie : ces techniques sont du ressort du chirurgien vasculaire. Rappelons le développement des techniques endovasculaires.
Traitement local :
Le traitement local comprend trois phases : détersion, bourgeonnement, réépithélisation.
La nécessité d’une infirmière compétente est importante.
Détersion :
– Nettoyage de l’ulcère. Il est effectué par antiseptiques (type chlorhexidine aqueuse), seulement quelques jours car les antiseptiques gênent la cicatrisation, ou, en cas de surinfection prouvée, par lavage abondant au sérum physiologique.
– Enlèvement des débris cellulaires et croûteux à la surface de l’ulcère. Ce geste peut être douloureux et nécessite alors au préalable une application de Xylocaïne® visqueuse (Xylogel®) 20 minutes avant, une administration d’antalgiques de paliers 2, voire morphine. Ce geste nécessite l’utilisation de compresses, de ciseaux et de bistouri.
– Pose de nouveaux pansements favorisant la détersion. En cas de plaie fibrineuse, l’utilisation d’hydrogels (Urgo gel®) est recommandée, autrement l’utilisation d’hydrocolloïdes ou d’hydrocellulaires (Comfeel®, Duoderm®). Il faut les laisser pendant 48 heures La vaseline reste cependant un bon outil (changer alors les pansements toutes les 24 heures).
– En cas de saignement, les alginates peuvent être recommandés. En cas de surinfection, d’aspect sale et de mauvaise odeur, le charbon peut être utilisé.
Bourgeonnement :
– Nettoyage au sérum physiologique.
– Pansements gras par vaseline efficace et bien
tolérée pendant 24 heures.
– H ydrocolloïdes/48 heures et hydrocellulaires
(Comfeel®, Duoderm®, etc.) favorisent le bourgeonnement.
Réépithélisation :
– Idem.
– Greffes en pastilles.
Traitement de la peau péri-ulcéreuse :
– Troubles trophiques veineux : c ontention ++.
– Eczéma ulcéreux : dermocorticoïdes.
– Hypodermite inflammatoire (« jambite ») : antibiotiques + contention.