Vésicules

DIAGNOSTIC :

La vésicule est une petite élevure circonscrite, inférieure à 3 mm, remplie de sérosité (blanchâtre ou légèrement jaunâtre mais jamais trouble).

Le contenu s’écoule au percement de la vésicule par une aiguille

Le diagnostic peut être plus difficile en présence d’érosions post-vésiculeuses (en particulier, sur les muqueuses) de lésions à contenu purulent (infection secondaire) ou à bords croûteux.

Les pustules se distinguent des vésicules par leur contenu purulent (sérosité louche) et des bulles par leur taille inférieure à 3 mm.

Les vésicules correspondent le plus souvent à des dermatoses infectieuses : virales ( herpès, zona-varicelle), mycologiques ( dermatophyties) et bactériennes ( impétigo), mais également à l’eczéma, à la dermatite herpétiforme et à des troubles de la sudation ( miliaires).

ÉTIOLOGIE :

Herpès :

Diagnostic :

La primo-infection herpétique peut prendre différentes formes cliniques :

– gingivostomatite fébrile, érosive, vésiculeuse avec dysphagie ;

– vulvovaginite vésiculaire douloureuse avec dysurie ;

– atteinte vésiculeuse de la verge.

L’atteinte de la sphère orale est le plus souvent liée à Herpes simplex virus de type 1 ( HSV1) et celle des muqueuses génitales à HSV2.

Il faut penser également à l’herpès en cas d’éruption généralisée vésiculeuse chez le nouveau-né et chez l’atopique ( syndrome de Kaposi-Juliusberg).

Le diagnostic est clinique. Le cytodiagnostic et la PCR du groupe herpès sont réservés aux cas douteux ou compliqués à l’hôpital.

Les récurrences herpétiques sont le plus souvent de diagnostic évident : éruption vésiculeuse, vésiculeuse sur base érythémateuse et en bouquet.

Elles surviennent souvent dans des circonstances particulières ( fièvre, infections virales, bactériennes, choc affectif, ou exposition aux UV).

Elles peuvent atteindre le pourtour de la narine, les doigts, les organes génitaux externes. La localisation herpétique oculaire nécessite un avis spécialisé ( kératite herpétique). Des prodromes peuvent se voir à type de picotement, de prurit ou de sensation de cuisson.

Les vésicules laissent spontanément la place à une croûte qui disparaît en huit jours. Chez l’immunodéprimé, les récurrences sont souvent torpides, plus ou moins chroniques, avec érosions de grande taille, souvent nécrotiques.

Les atteintes viscérales lors des récurrences herpétiques sont rares ( oesophagite chez l’immunodéprimé, hépatite chez la femme enceinte et l’immunodéprimé, pneumopathie, et souvent encéphalite). En cas de suspicion clinique, le patient doit être hospitalisé.

Rappelons la possibilité d’apparition d’un érythème polymorphe formé par les récurrences herpétiques ( lésions en cocarde ou en cible sur les faces d’extension des membres et des mains, érosions muqueuses, conjonctivales). Le malade doit être confié au spécialiste.

Traitement :

Primo-infection :

Le traitement des primo-infections a été détaillé dans le chapitre Ulcérations des muqueuses orales et génitales.

Récurrences herpétiques et génitales :

Les récurrences herpétiques de l’immunocompétent (herpès orofacial) ne nécessitent qu’un traitement symptomatique. Dans les cas de plus de six récurrences par an et d’érythème polymorphe lié à l’herpès, un traitement préventif par valaciclovir ( Zélitrex® 500 mg/j pendant six mois) est indiqué.

En cas de déclenchement par les UV (ultraviolets), une photoprotection est nécessaire en cas d’exposition solaire inhabituelle.

En cas de récurrence herpétique orofaciale chez un proche d’un petit enfant atopique, les contacts rapprochés (les bisous) doivent être temporairement arrêtés.

En cas de récurrence génitale, le traitement est le même que celui des récurrences orofaciales.

Chez la femme enceinte :

Chez la femme enceinte, il n’y a pas lieu de proposer de façon systématique un traitement préventif par aciclovir. S’il existe des lésions génitales au moment de l’entrée en salle de travail, une césarienne est pratiquée.

En cas de primo-infection, le traitement curatif obéit aux mêmes règles qu’en dehors de la grossesse (cf. Ulcérations des muqueuses buccales et génitales).

Si les récurrences sont survenues plus de 7 jours

avant l’accouchement, on peut proposer un accouchement

par voie basse. Sinon, c’est une indication de la césarienne.

Varicelle :

Elle correspond à la primo-infection par le varicelle-zona virus (VZV). Elle se voit plutôt chez l’enfant. Chez l’adulte, elle s’observe plus fréquemment chez les personnes n’ayant pas été en contact avec la varicelle dans l’enfance (Srilankais, par exemple). Chez l’immunodéprimé, le risque est celui de formes nécrotiques.

Diagnostic :

Examen clinique :

L’éruption débute souvent sur le cuir chevelu ou sur les oreilles, la nuque puis descend en gagnant le reste du tégument (tronc) en épargnant paumes et plantes. Il s’agit initialement de macules posées sur une base érythémateuse, apparaissant initialement comme claires ( gouttes de rosée) puis se troublant secondairement.

Il existe plusieurs poussées avec des éléments d’âge différents. La fièvre est modérée et inconstante.

Le risque est celui de complications viscérales (neurologiques) en particulier chez l’immunodéprimé (formes ulcéronécrotiques ou diffuses), de lésions nécrotiques particulièrement en cas de prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) chez l’enfant et chez le sujet jeune tabagique ( pneumopathie varicelleuse potentiellement gravissime).

En cas de prise d’aspirine chez l’enfant, rappelons le risque de syndrome de Reye ( encéphalopathie et stéatose hépatique).

La surinfection se traduit par l’apparition de placards croûteux mélicériques.

Chez la femme enceinte, le risque est la transmission à l’enfant :

– pneumopathie varicelleuse en cas de varicelle survenant avant la 20e semaine d’aménorrhée ;

– zona post-natal si la varicelle survient après la 20e semaine ;

– risque de v aricelle néonatale en cas de varicelle survenant 5 jours avant ou 2 jours après l’accouchement.

Examen complémentaire :

En pratique de ville, le diagnostic est clinique et les examens complémentaires sont inutiles.

Traitement :

En l’absence de complication, chez l’immunocompétent, il n’y a pas lieu de proposer un traitement antiviral. Une douche chaude biquotidienne et l’application de chlorhexidine en solution aqueuse sur les lésions suffisent au traitement.

Il faut couper les ongles courts, ne pas appliquer de talc. Les antihistaminiques oraux de type cétirizine 1 cp/j ne sont que d’une aide d’appoint.

En cas de surinfection, on peut proposer un traitement par Pyostacine® 1 g/3x/j chez l’adulte.

Rappelons chez l’enfant l’obligation d’éviction scolaire jusqu’à la guérison clinique (en pratique, jusqu’à la disparition des vésicules et l’apparition de croûtes).

L’aciclovir IV ( Zovirax®) en hospitalisation est indiqué dans la varicelle du nouveau-né, les formes graves de l’enfant de moins d’un an, chez la femme enceinte entre 8 jours avant et 10 jours après l’accouchement, en cas de complications et chez l’immunodéprimé.

La vaccination est indiquée chez les personnes sans antécédent de varicelle ou avec une sérologie négative, en contact avec les immunodéprimés ou les enfants, ainsi que chez les enfants candidats à recevoir une greffe. Une immunodépression importante est une contre-indication.

Chez les adultes sans antécédents de varicelle en contact avec un sujet atteint, elle peut être effectuée dans les trois jours.

Zona :

Il s’agit de la récurrence du virus VZV.

Diagnostic :

Le tableau clinique est le plus souvent stéréotypé : sur un placard érythémateux de disposition métamérique, unilatéral, apparaissent des vésicules groupées en bouquet, se desséchant au bout de deux à trois jours pour donner des croûtes tombant en une dizaine de jours. Des cicatrices atrophiques (sur ces lésions nécrotiques) ou hypochromiques peuvent se voir par la suite.

La fièvre est inconstante et modérée.

Les douleurs radiculaires sont une complication classique du zona. Elles peuvent survenir 3 à 4 jours avant, pendant ou après l’éruption. Elles sont particulièrement lancinantes et prolongées chez le sujet de plus de 50 ans.

La localisation la plus fréquente est le zona intercostal ou dorsolombaire. Le zona du trijumeau peut entraîner une atteinte ophtalmique.

Il est à suspecter s’il existe une éruption de la cloison nasale, surtout chez le sujet de plus de 50 ans.

Une paralysie faciale périphérique accompagnée d’une adénopathie prétragienne, d’une otalgie et d’une anesthésie du tiers antérieur de l’hémilangue peut s’observer en cas d’atteinte du ganglion géniculé.

Chez l’immunodéprimé, le zona peut être nécrotique, ulcéronécrotique, multimétamérique. Des complications viscérales sont rares (poumon, foie, encéphale). Dans ce cas, une éruption diffuse avec vésicules varicelliformes, précédée d’une éruption métamérique, peut exister.

Traitement :

Le traitement local est le même que pour la varicelle.

Chez le sujet de moins de 50 ans sans complication, notamment ophtalmologique, il n’y a pas lieu de prescrire un traitement antiviral.

Chez le sujet de plus de 50 ans, un traitement par Zélitrex® 1 g/x3/jour pendant 7 jours est prescrit.

En cas d’atteinte faciale, le malade est montré à l’ophtalmologue pour éliminer un zona ophtalmique.

En l’absence de complication ophtalmologique, le Zélitrex® est donné à la même dose que ci-dessus. Les traitements locaux ophtalmologiques, les corticothérapies locale et générale sont prescrits uniquement sur avis de l’ophtalmologue.

Chez l’immunodéprimé, on traite systématiquement par voie intraveineuse en hospitalisation par Zovirax® 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours (à adapter à la fonction rénale).

Les antalgiques ont un rôle essentiel ( paracétamol, Laroxyl® 75 mg/j, Neurontin®).

Impétigo :

Il peut parfois débuter par des vésicules. Il est plus fréquent chez l’enfant. Chez l’adulte, il doit faire suspecter une dermatose sous-jacente surinfectée (gale, par exemple).

Diagnostic :

La vésicule peut se rompre rapidement pour donner des croûtes mélicériques, péri-orificielles souvent chez l’enfant au début, avec lésions à distance favorisées par le manuportage.

Il n’y a pas de fièvre le plus souvent.

La bulle peut être de grande taille et plusieurs peuvent être observées.

Chez l’immunodéprimé, aux membres inférieurs, peut se voir une forme creuse et profonde d’impétigo, l’ecthyma.

Chez l’enfant, sont possibles des contagions par petites épidémies intra-familiales ou scolaires.

Une bandelette urinaire est effectuée classiquement 3 semaines après l’infection pour éliminer une glomérulonéphrite post-infectieuse.

Traitement :

Le traitement est le plus souvent local : lavage à l’eau et au savon matin et soir, application de chlorhexidine en solution aqueuse sur les lésions, crème grasse type vaseline ou Fucidine® pour faire tomber les croûtes.

En cas de lésions étendues, un traitement général par Pyostacine® 1 g/3x/j chez l’adulte peut être donné.

Il ne faut pas oublier d’examiner et de traiter éventuellement la fratrie chez l’enfant. Les ongles sont coupés courts et le linge de toilette de l’enfant doit être personnel. Une éviction scolaire jusqu’à guérison est impérative.

Dermatophyties :

Il s’agit d’infections à transmission interhumaine, animale ou plus rarement tellurique. L’aspect est plus inflammatoire dans ces deux derniers cas.

Diagnostic :

Sur la peau glabre, sont observées des lésions arrondies, prurigineuses, à bordure érythémateuse, vésiculeuse et squameuse, avec aspect de pseudoguérison centrale.

Sur les pieds, l’atteinte est souvent entre le 3e et le 4e orteil, avec fissure, hyperkératose farineuse de la plante, vésicules pouvant déborder sur le dos du pied.

Sur les grands plis, on observe des plaques érythémateuses, à bords érythématovésiculeux bien limités, avec aspect de pseudoguérison centrale. Sur les plis inguinaux, le placard peut déborder sur la face interne de la cuisse.

Traitement :

Le traitement repose sur une toilette quotidienne à l’eau et au savon avec séchage soigneux et sur l’application de topiques antifungiques (par exemple, Kétoderm® crème, 1 à 2 applications par jour pendant 1 à 3 semaines selon la localisation).

En cas de plus de cinq localisations cutanées, un traitement général est indiqué après prélèvement mycologique (Lamisil® 250 mg/j).

Il faut identifier les facteurs de transmission (animaux, sujets atteints dans l’entourage, port de claquettes dans les piscines).

Eczéma :

La vésicule est un des quatre stades de l’eczéma (érythème, vésicule, écoulement suintant, croûtes).

Le prurit est souvent important.

L’eczéma, souvent de diagnostic facile, peut correspondre à un eczéma de contact ou une dermatite atopique.

Eczéma de contact :

Diagnostic :

Le diagnostic repose sur l’aspect clinique de l’éruption, la topographie et l’interrogatoire. Les tests épicutanés sont le plus souvent inutiles (rappelons qu’un test positif n’impute pas forcément le produit testé dans l’eczéma).

L’eczéma de contact réalise un placard érythémateux, émietté, prurigineux, vésiculeux, dessinant la région en contact avec l’allergène.

Quelques éléments à distance sont possibles.

Aux pieds, il s’agit souvent d’un eczéma en rapport avec les composants des chaussures : chrome du cuir sur le dos du pied, agent de vulcanisation du caoutchouc sur la plante.

Sur le visage et les paupières, en particulier chez la femme, il s’agit de cosmétiques, de vernis à ongles, de parfums, mais également de peintures et de végétaux volatils.

Sur les lobules des oreilles, le poignet, l’ombilic, il s’agit souvent d’une allergie au nickel.

L’aspect varie également selon la région atteinte :

– oedémateux sur les paupières et les organes génitaux externes ;

– vésicules prurigineuses enchâssées dans le derme sur les mains (dyshidrose) ;

– lésions fissuraires et hyperkératosiques sur les paumes et les plantes ;

– En cas d’eczéma chronique, les lésions sont volontiers érythématosquameuses avec lichénification (épaississement dû au grattage).

L’eczéma de contact est initialement localisé à la zone de contact avec l’allergène, qui a eu lieu de 24 heures à quelques jours avant l’apparition des lésions. La chronologie est importante (disparition pendant les vacances ou les week-ends en faveur d’un facteur professionnel).

Les principaux allergènes sont :

– d’origine professionnelle (professions de santé avec le latex, bâtiment avec le ciment, atteinte préférentielle des mains avec amélioration durant les congés) ;

– cosmétiques (atteinte du visage chez les femmes) ;

– photoallergènes (exposition aux ultraviolets, atteinte des zones découvertes) : AINS en gel ( Kétum® gel), végétaux (phytophotodermatoses) ;

– médicaments locaux ( baume du Pérou, néomycine, etc.).

La liste des traitements utilisés est également importante (risque de sensibilisation aux principes actifs ou aux excipients).

Traitement :

Le traitement repose si possible sur l’éviction de l’allergène. Un reclassement professionnel est parfois nécessaire. Le port de gants peut être recommandé. On prescrit un dermocorticoïde de niveau II, type Diprosone® ou Betnéval® crème, sur le corps, de niveau III, type Tridésonit®, sur le visage, après la toilette locale. Les doses sont souvent décroissantes (sur le corps par exemple : une application par jour pendant 7 jours, puis une application tous les deux jours pendant dix jours, puis deux fois par semaine pendant 15 jours, puis arrêt).

Dermatite atopique :

La dermatite atopique correspond à l’eczéma constitutionnel. Les lésions sont initialement semblables à celles de l’eczéma de contact. Il existe souvent des antécédents personnels ou familiaux d’atopie ( asthme, rhinite allergique, eczéma).

Diagnostic :

Chez le nourrisson de plus de trois mois, les zones atteintes sont les convexités (fesses, front, joues). Au cours de l’évolution, les lésions se lichénifient (aspect d’eczéma chronique), touchant les creux poplités, les plis rétro-auriculaires, les poignets. Il existe souvent une xérose cutanée.

Chez l’enfant, il peut exister des plis sous palpébraux et une pigmentation infra-orbitaire. Les immunoglobulines E (IgE) totales sont élevées et il peut exister une petite hyperéosinophilie.

Rappelons le risque de syndrome de Kaposi-Juliusberg en cas de primo-infection herpétique chez l’enfant atopique.

Traitement :

Le traitement est une prise en charge de longue haleine. Il repose sur l’application de dermocorticoïdes, surtout en cas de poussée, les émollients de type Dexéryl® crème avec utilisation de syndets pour la toilette (par exemple, Lipikar Syndet®). Les cures peuvent être utiles chez l’enfant. L’éviction des facteurs aggravants est nécessaire (lutte contre les acariens, aération des habitations, éloignement des animaux domestiques).

Dans les cas les plus graves, on peut être amené à utiliser des immunosuppresseurs type ciclosporine chez l’enfant, la PUVAthérapie chez l’adulte. Le tacrolimus en topique (Protopic®, tube à 0,03 %, par exemple) ne doit être utilisé que sur avis spécialisé (risque de complications liées à l’immunodépression locale). Les antisep tiques locaux ne sont utilisés qu’avec parcimonie en cas de poussée.