Hirsutisme

Le déficit en 21-hydroxylase est la cause la plus fréquente d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les blocs enzymatiques surrénaliens se transmettent sur le mode autosomique dominant.

1- Définitions :

A- Hirsutisme :

Se caractérise par l’existence chez la femme d’une pilosité androgéno-dépendante à des endroits où elles n’existent pas normalement.

B- Hypertrichose :

Simple exagération de la pilosité normale, qui dépend aux dépends des poils somatiques (jambes, avant bras) ; elle n’impose pas de bilan endocrinien (les poils somatiques n’état pas hor-monodépendants).

C- Virilisme :

Associe à l’hirsutisme d’autres signes d’hyperandrogénie : raucité de la voix, hypertrophie clitoridienne, alopécie androgénique, musculature développée.

2- Physiologie :

– Les 2 androgènes principaux sont : la Δ4-androstendione et la testostérone ; leur origine est à la fois ovarienne et surrénalienne. 2 tiers de la Δ4-androstendione proviennent de l’ovaire. 60% de la testostérone est d’origine périphérique (foie, peau, tissu adipeux) par conversion de la Δ4-androstendione, DHA et SDHA.

– Au niveau des tissus cibles, la testostérone est transformée par la 5-α réductase en dihydrotestostérone.

– Les androgènes sont synthétisés dans les zones fasciculée et réticulée des cortico-surrénales sous l’effet de l’ACTH. Dans l’ovaire, les androgènes sont produits dans la thèque interne, sous l’influence de la LH. Ils sont en grande partie aromatisés en œstrogène dans les cellules de la granulosa, grâce à la FSH.

– Les œstrogènes et les hormones thyroïdiennes stimulent la synthèse hépatique de la TeBG (Testostérone Estradiol binding globuline).

Trois mécanismes peuvent être responsables d’un hirsutisme :

– Excès d’androgène exo ou endogène

– baisse de la TeBG

– Une sensibilité périphérique accrue aux androgènes : par augmentation de l’activité de la 5 α-réductase.

3- Dosages hormonaux plasmatiques :

* En première intention :

– Testostérone totale : un taux ≥ 1,5 ng/mL -> étiologie tumorale

– SDHA -> son augmentation importante fait suspecter une origine surrénalienne

– La 17-OH-progestérone : le taux > 5 ng/mL permet d’affirmer un déficit en 21-hydroxylase

* En seconde intention :

– Δ4-androsténedione -> reflète mieux la production des androgènes

– glucuronides du 3α-androstanediol (taux corrélé à la consommation périphérique des androgènes).

– Trois paramètres n’ont aucun intérêt : la DHT (reflète surtout la 5α-réduction hépatique) ; la DHA et les 17-cétostéroïdes urinaires.

* Test au Synacthène : c’est avec le test à la GnRH le seul test dynamique à faire. Il s’impose lorsqu’on suspecte un bloc surrénalien à révélation tardive ; un taux élevé de 17-OH-hydroxylase après injection de Synacthène permet d’affirmer la présence d’un déficit en 21-hydroxylase ;