Hyperlipoprotéinémies

1- Hypercholestérolémie familiale :

Hypercholestérolémie pure (type IIa) :

– Il s’agit d’une surcharge en LDL

– La forme familiale est de transmission autosomique dominante, hétérozygote ou homozygote (plus sévère)

– Forme essentielle polygénique (essentielle) latente, complications tardives, dépend surtout de la diététique

– Les deux principaux mécanismes sont : défaut des récepteurs des LDL (quantitatif ou qualitatif), ou par mutation de l’apoprotéine B100

– Dépôts lipidiques extravasculaires : Arc cornéen (gérontoxon) avant 50 ans ; xanthélasma (paupière) ; xanthomes tendineux (tendinites). Les xanthomes cutanés plans et tubéreux ne s’observent que dans la forme homozygote.

– Dépôts vasculaires : apparition précoce d’athéromes

– Bilan lipidique : le LDL-ch augmenté ; apoprotéine B augmenté ; le cholestérol total est > 2,60 g/L ; l’apoprotéine A1 peut être diminué.

– Le but de traitement n’est pas de baisser le chiffre de cholestérol total mais d’obtenir une valeur normale en LDL-cholestérol

– Règle hygiénodiététiques : correction de la surcharge pondérale, en dehors de ce cas le régime doit être normocalorique, il doit être pauvre en cholestérol (< 300 mg/j) et comprendre ⅓ d’Ag saturés, ⅓ d’Ag monoinsaturés et ⅓ d’Ag polyinsaturés.

– Traitement médicamenteux : inhibiteurs des HMG CoA réductase (simvastatine, pravastatine) en première intension

2- Hypertriglycéridémie isolée :

A- Hypertriglycéridémie endogène (type IV) :

– Est due à une augmentation de la synthèse des VLDL par excès d’apport glucidique et/ou alcoolique et par hyperinsulinisme

– Le mode de transmission est autosomique dominant

– Cette anomalie est induite par déficit en lipoprotéine lipase (LPL) ou en triglycérides lipase => ralentissement du catabolisme des VLDL.

– Le taux des triglycérides est très variable en fonction des apports alimentaires ; en absence de facteur déclenchant (glucides, alcool, sur-charge pondérale) le taux de triglycérides est normal.

– Le seul dépôt cutané observé (dans la forme majeure) est la xanthomatose éruptive. Lipémie rétinienne ( FO : sérum lactescent)

– Dans la forme majeur, il y’a un risque élevé de pancréatite aiguë

– La surcharge pondérale s’observe dans les formes pléthoro-dépendantes et glucido-dépendantes.

– Dans la forme mineure, troubles digestifs banaux, somnolence postprandiale, pas de dépôt lipidique ; pas de risque de pancréatite aiguë.

– Le régime est le seul traitement nécessaire (efficace et suffisant dans plus de 80% des cas). Le régime doit être normocalorique. Si traite-ment médicamenteux, les fibrates sont prescrits en première intension. Acide nicotinique, AG ω3.

B- Hypertriglycéridémie exogène (type I) :

– Hyperchylomicronémie (très rare) par absence de lipoprotéine lipase ou d’apo CII (transmission autosomique dominante)

– Le taux des triglycérides est variable en fonction des apports alimentaires, en l’absence d’absorption des graisses, le taux des triglycérides est normal. Une absorption minime de lipides provoque des poussées graves

– Les signes cliniques sont identiques à ceux observées dans le type IV (forme majeur) mis à part l’absence constante d’obésité.

– Le sérum est lactescent à jeun ; surcharge en chylomicrons ; les triglycérides sont très élevés (> 10g/l) ; le cholestérol total est normal

– Ne provoque jamais de complications athéromateuses, le risque majeur est la pancréatite aiguë

– Il s’agit de la seule hyperlipidémie ou le régime doit être très restrictif en graisses (< 20% de l’apport énergétique total : 10 à 15 g/j).

On peu utiliser les triglycérides à chaîne moyenne (qui sont absorbés par la voie portale et ne participent pas donc à la formation des chylomicrons).

– Il n’y a aucun traitement médicamenteux efficace

Hyperlipoprotéinémies — Classification des hyperlipoprotéinémies

3- Hyperlipidémie mixte :

A- Dysbêtalipoprotéinémie (type III) :

– Elle est caractérisée par l’accumulation des remnants des chylomicrons et des VLDL (enrichis en cholestérol). Elle est liée en partie à une apoE défective (allèle E2).

– Dépôt de cholestérol (à l’âge adulte) : xanthome tubéreux, tubérouréptifs. La présence de xanthomes jaunes orangés aux plis palmaires est pathognomonique (50 % des sujets non traités). Les xanthomes tendineux et xanthélasma sont moins fréquents que dans le type Ia.

– 30 à 50 % vont développés une atteinte cardiovasculaire si le traitement n’est pas institué

– La particularité de cette maladie est la fréquence de l’atteinte artérielle des membres égale voire supérieure à celles des coronaires.

– Élévation importante (> 3g/L) et du même ordre de grandeur de cholestérol total et de triglycérides.

– La confirmation se fait par la mise en évidence à l’électrophorèse des lipoprotéines (sur gel d’agarose) d’une bande broad-beta qui cor-respond aux ß-VLDL (correspond au remnants des chylomicrons et des VLDL) et aux IDL et qui migre entre la bande des VLDL et celles des LDL.

B- Hyperlipidémie familiale combinée (type IIb) :

– Il s’agit de l’association d’une hypercholestérolémie de type IIa à une hypertriglycéridémie de type IV. Elle dépend de l’alimentation et elle est très athérogène.

– Accroissement de l’apoB100 et donc des VLDL produits par le foie et vont être transformés en LDL (surcharge en VLDL et en LDL)

– Sa prévalence est élevée (1/200). Elle se démasque après l’âge de 25 ans.

– Le cholestérol total et les triglycérides sont augmentée ; l’apoprotéine B est élevée

– L’électrophorèse des lipoprotéines montre une augmentation des bêta et des pré-bêta lipoprotéines

– L’hyperlipoprotéinémie de type IIb est la plus athérogène des hyperlipoprotéinémies. Accidents vasculaires ischémiques dès l’âge de 35 ans. L’artérite des membres inférieurs est très fréquente.

– Régime hypocalorique ; limiter les sucres à index glycémique élevé, supprimer l’alcool …

– Les fibrates sont indiqués en première intension

C- Les autres dyslipidémies :

a- Hypoalphalipoptotéinémie :

Il s’agit d’une baisse des HDL cholestérol, très fréquente et souvent associés à d’autres désordres lipidiques, en particulier un hypertriglycéridémie. Il existe également des formes familiale : maladie de Tangier (par anomalie structurale de l’Apo A1) ; par déficit en ALCAT…