1- Hypercholestérolémie familiale :
Hypercholestérolémie pure (type IIa) :
– Il s’agit d’une surcharge en LDL
– La forme familiale est de transmission autosomique dominante, hétérozygote ou homozygote (plus sévère)
– Forme essentielle polygénique (essentielle) latente, complications tardives, dépend surtout de la diététique
– Les deux principaux mécanismes sont : défaut des récepteurs des LDL (quantitatif ou qualitatif), ou par mutation de l’apoprotéine B100
– Dépôts lipidiques extravasculaires : Arc cornéen (gérontoxon) avant 50 ans ; xanthélasma (paupière) ; xanthomes tendineux (tendinites). Les xanthomes cutanés plans et tubéreux ne s’observent que dans la forme homozygote.
– Dépôts vasculaires : apparition précoce d’athéromes
– Bilan lipidique : le LDL-ch augmenté ; apoprotéine B augmenté ; le cholestérol total est > 2,60 g/L ; l’apoprotéine A1 peut être diminué.
– Le but de traitement n’est pas de baisser le chiffre de cholestérol total mais d’obtenir une valeur normale en LDL-cholestérol
– Règle hygiénodiététiques : correction de la surcharge pondérale, en dehors de ce cas le régime doit être normocalorique, il doit être pauvre en cholestérol (< 300 mg/j) et comprendre ⅓ d’Ag saturés, ⅓ d’Ag monoinsaturés et ⅓ d’Ag polyinsaturés.
– Traitement médicamenteux : inhibiteurs des HMG CoA réductase (simvastatine, pravastatine) en première intension
2- Hypertriglycéridémie isolée :
A- Hypertriglycéridémie endogène (type IV) :
– Est due à une augmentation de la synthèse des VLDL par excès d’apport glucidique et/ou alcoolique et par hyperinsulinisme
– Le mode de transmission est autosomique dominant
– Cette anomalie est induite par déficit en lipoprotéine lipase (LPL) ou en triglycérides lipase => ralentissement du catabolisme des VLDL.
– Le taux des triglycérides est très variable en fonction des apports alimentaires ; en absence de facteur déclenchant (glucides, alcool, sur-charge pondérale) le taux de triglycérides est normal.
– Le seul dépôt cutané observé (dans la forme majeure) est la xanthomatose éruptive. Lipémie rétinienne ( FO : sérum lactescent)
– Dans la forme majeur, il y’a un risque élevé de pancréatite aiguë
– La surcharge pondérale s’observe dans les formes pléthoro-dépendantes et glucido-dépendantes.
– Dans la forme mineure, troubles digestifs banaux, somnolence postprandiale, pas de dépôt lipidique ; pas de risque de pancréatite aiguë.
– Le régime est le seul traitement nécessaire (efficace et suffisant dans plus de 80% des cas). Le régime doit être normocalorique. Si traite-ment médicamenteux, les fibrates sont prescrits en première intension. Acide nicotinique, AG ω3.
B- Hypertriglycéridémie exogène (type I) :
– Hyperchylomicronémie (très rare) par absence de lipoprotéine lipase ou d’apo CII (transmission autosomique dominante)
– Le taux des triglycérides est variable en fonction des apports alimentaires, en l’absence d’absorption des graisses, le taux des triglycérides est normal. Une absorption minime de lipides provoque des poussées graves
– Les signes cliniques sont identiques à ceux observées dans le type IV (forme majeur) mis à part l’absence constante d’obésité.
– Le sérum est lactescent à jeun ; surcharge en chylomicrons ; les triglycérides sont très élevés (> 10g/l) ; le cholestérol total est normal
– Ne provoque jamais de complications athéromateuses, le risque majeur est la pancréatite aiguë
– Il s’agit de la seule hyperlipidémie ou le régime doit être très restrictif en graisses (< 20% de l’apport énergétique total : 10 à 15 g/j).
On peu utiliser les triglycérides à chaîne moyenne (qui sont absorbés par la voie portale et ne participent pas donc à la formation des chylomicrons).
– Il n’y a aucun traitement médicamenteux efficace
3- Hyperlipidémie mixte :
A- Dysbêtalipoprotéinémie (type III) :
– Elle est caractérisée par l’accumulation des remnants des chylomicrons et des VLDL (enrichis en cholestérol). Elle est liée en partie à une apoE défective (allèle E2).
– Dépôt de cholestérol (à l’âge adulte) : xanthome tubéreux, tubérouréptifs. La présence de xanthomes jaunes orangés aux plis palmaires est pathognomonique (50 % des sujets non traités). Les xanthomes tendineux et xanthélasma sont moins fréquents que dans le type Ia.
– 30 à 50 % vont développés une atteinte cardiovasculaire si le traitement n’est pas institué
– La particularité de cette maladie est la fréquence de l’atteinte artérielle des membres égale voire supérieure à celles des coronaires.
– Élévation importante (> 3g/L) et du même ordre de grandeur de cholestérol total et de triglycérides.
– La confirmation se fait par la mise en évidence à l’électrophorèse des lipoprotéines (sur gel d’agarose) d’une bande broad-beta qui cor-respond aux ß-VLDL (correspond au remnants des chylomicrons et des VLDL) et aux IDL et qui migre entre la bande des VLDL et celles des LDL.
B- Hyperlipidémie familiale combinée (type IIb) :
– Il s’agit de l’association d’une hypercholestérolémie de type IIa à une hypertriglycéridémie de type IV. Elle dépend de l’alimentation et elle est très athérogène.
– Accroissement de l’apoB100 et donc des VLDL produits par le foie et vont être transformés en LDL (surcharge en VLDL et en LDL)
– Sa prévalence est élevée (1/200). Elle se démasque après l’âge de 25 ans.
– Le cholestérol total et les triglycérides sont augmentée ; l’apoprotéine B est élevée
– L’électrophorèse des lipoprotéines montre une augmentation des bêta et des pré-bêta lipoprotéines
– L’hyperlipoprotéinémie de type IIb est la plus athérogène des hyperlipoprotéinémies. Accidents vasculaires ischémiques dès l’âge de 35 ans. L’artérite des membres inférieurs est très fréquente.
– Régime hypocalorique ; limiter les sucres à index glycémique élevé, supprimer l’alcool …
– Les fibrates sont indiqués en première intension
C- Les autres dyslipidémies :
a- Hypoalphalipoptotéinémie :
Il s’agit d’une baisse des HDL cholestérol, très fréquente et souvent associés à d’autres désordres lipidiques, en particulier un hypertriglycéridémie. Il existe également des formes familiale : maladie de Tangier (par anomalie structurale de l’Apo A1) ; par déficit en ALCAT…
b- Dyslipidémies endocriniennes :
– Diabète sucré (carence relatif ou absolue en insuline) avec triglycérides élevé et HDL-ch abaissé
– Hypothyroïdie : hypercholestérolémie le plus souvent
– Autres : hypercorticisme (hypercholestérolémie surtout) ; acromégalie (hypertriglycéridémie) ; hypopituitarisme.
c- Les autres causes de dyslipidémies secondaires :
– Syndrome néphrotique (élévation de toutes les classes de lipoprotéines
– Insuffisance rénale
– Cholestase (hypercholestérolémie en rapport avec la présence de lipoprotéine anormale : Lp X)
– Insuffisance hépatique avancée (baisse des HDL)
– Médicaments : bêtabloquants, rétinoïdes, corticothérapie, contraception orale