Parathyroïdes

1- PTH :

* L’effet sur l’os : le PTH augmente la résorption osseuse (augmentation de l’hydroxyprolinurie) ; la réponse de l’os à la PTH est biphasique. Dans le second stade, la résorption et la formation de tissu osseux sont toutes deux augmentés. la résorption l’emportant en général sur la formation

* Sur la cellule osseuse, la PTH stimule l’adénylcyclase et elle augmentation l’entrée de Ca++ dans la cellule.

* La PTH augmente la production de lactates et surtout de citrates (qui est un bon signe de résorption osseuse).

* La PTH stimule la 1-α-hydroxylation de la 25-OH-vitamine D3 par le rein

* La PTH augmente l’absorption intestinale de Ca++ de façon indirect (-> vitamine D3)

* La PTH augmente l’absorption intestinale du phosphore ; elle augmente la phosphaturie par baisse de la réabsorption de phosphore => hypophosphorémie.

* Autres action sur le rein : augmentation la réabsorption du magnésium et l’excrétion du K+, Na+, des bicarbonates et élévation le pH urinaire.

* Sur le cristallin : PTH diminue => trouble de la glycolyse => cataracte

* Sur le pancréas : la PTH élevée la sécrétion de la gastrine par les cellules D => ulcère récidivants au cours de certains hyperparathyroïdies

A- Calcitonine :

* Le stimulus essentiel de la sécrétion de CT est l’hypercalcémie ; autres : la penta-gastrine (et la CCK)

* Le test à la pentagastrine est utilisé dans le diagnostic des cancers médullaires de la thyroïde sécrétant de la calcitonine.

B- Vitamine D :

* Sur l’os, La calcitriol (1,25-dihydrocolécalciférol) agit essentiellement sur les os-téoclastes. L’effet antirachitique de la vitamine D se fait par la mise à la disposition d’une grande quantité de calcium pour les réactions minéralisantes. La PTH est synergique de la vitamine D.

2- Hyperparathyroïdie :

A- Hyperparathyroïdie primaire :

* L’adénome unique est la cause la plus fréquente (80 %) ; dans 10% des cas les adénomes sont situés dans les parathyroïdes ectopiques (médiastin, cou, espace rétro-œsophagien).

* L’hyperplasie des glandes parathyroïdes (15 – 20 %) porte sur l’ensemble des quatre parathyroïdes. NEM de type 2a (syndrome de Sipple : + cancer médullaire de la thyroïde + phéochromocytome). NEM de type I (syndrome de Wermer)

Troubles liés au mouvement du calcium :

* Au niveau de l’os : géodes ; douleur osseuse, tuméfaction et fracture pathologique.

* Au niveau du rein ; lithiase rénale, néphrocalcinose

Troubles liées à l’action du calcium au niveau des tissus :

* augmentation du seuil de potentiel d’action (hypoexcitailité cellulaire) : faiblesse musculaire, fatigabilité, raccourcissement du QT ;

* Tube digestif : dysphagie, nausées, vomissements, constipation, douleurs abdo-minales et crampes

* Au niveau nerveux : psychasthénie, troubles confusionnel, syndrome dépressif, céphalées

* Le syndrome polyuropolydipsique est très fréquent et précoce (modérée entre 2 et 3 L/j) ; les urines sont hypodenses (trouble de la concentration des urines). Cette polyurie est insensible à l’ADH.

* L’insuffisance rénale constitue le risque évolutif majeur

* Les tuméfactions sont exceptionnelles ; elles siègent souvent sur la mâchoire

* L’hyperclarté osseuse est diffuse, plus marquée au niveau cortical (flou des bord et élargissement du canal médullaire) ; aspect en houppe en avant des extrémités des phalanges. Crâne délavé des tables internes et externes avec « aspect chevelu » (microgéodes).

* L’association de géodes (à l’emporte pièce sans condensation autour) et de dé-minéralisation correspond à l’ostéite fibrokystique de Recklinghausen

* Manifestation neuropsychiques : apathie, asthénie

* Manifestations digestives : anorexie, nausées, constipation sont fréquents. Ulcère récidivant de l’estomac ; pancréatite calcifiante.

* Autres : HTA ;

B- Signes biologiques :

* Hypercalcémie (entre 2,57 – 2,75 mmol/L)

* L’absence d’hypercalciurie est possible et ne permet pas de rejeter le diagnostic

* L’hypophosphorémie est un signe d’importance majeure

* Le taux de réabsorption de phosphore est toujours < 80%

* élévation de l’AMPc néphrogénique

* élévation des citrates sanguins ; augmentation des phosphatases alcalines : augmentation de l’hydrocyprolinurie

* épreuve dynamique : épreuve de perfusion calcique (la privation calcique est abandonnée).

C- La biopsie osseuse :

Deux lésions fondamentales : processus de résorption osseuse et augmentation de l’activité ostéo-blastique avec accentuation du tissu fibreux

Localisation de la tumeur :

* L’échotomographie cervicale n’a de valeur que si elle est positive

* La tomodensitométrie cervicale n’a pas d’intérêt ; cet examen ne semble utile ici que pour localiser des adénomes médiastinaux.

* L’examen le plus performant est la scintigraphie au Sestamibi

D- Formes cliniques :

* Hyperparathyroïdie asymptomatique

* Hyperparathyroïdie avec insuffisance rénale : calciurie et calcémie sont normales (dans l’insuffisance rénale la calcémie est basse)

* Hyperparathyroïdie tertiaire : hyperplasies thyroïdiennes qui font suite aux hy-perparathyroïdies secondaires et qui deviennent autonomes.

* Crise aiguë hypercalcémique : obnubilation importante,

E- Causes d’hypercalcémie :

1- hypercalcémie maligne :

* Métastases osseuses

* Myélome

* Hypercalcémie paranéoplasique

* Hémopathies malignes

2- Hypercalcémie exogène :

* Surdosage en vitamine D, en calcium

* Diurétiques thiazidiques

* Vitamine A

* Syndrome de Burnett (abus de lait et d’alcalins)

3- Autres causes :

* Sarcoïdose

* Maladie d’Addison

* Hypothyroïdie ; hyperthyroïdie

* Immobilisation prolongée

Traitement :

Indication opératoire formelle en cas d’adénome ; d’hyperplasie et en cas d’hyperparathyroïdie tertiaire.

3- Hypoparathyroïdies :

A- Hypoparathyroïdie vraie :

* Traumatique : chirurgie

* Congénitale : syndrome de Di-George

* Auto-immune : syndrome de Whitaker (+ insuffisance surrénalienne + moniliase)

* Transitoire : nouveau-né d’une mère hypercalcémique-

B- Pseudohypoparathyroïdie :

* C’est une non réceptivité périphérique à la PTH

* Tableau biologique de l’hypoparathyroïdie

* Anomalies morphologiques : petite taille, faciès arrondi, brachymétacar-pie, débilité, calcifications sous-cutanée

* La PTH est élevée

– Psuedo-pseudo-hypoparathyroïdie : c’est le syndrome dysmorphique sans tableau biologique de la pseudo-hypoparathyroïdie

C- Clinique :

* Manifestations paroxystiques de l’hypocalcémie : crise de tétanie

* Manifestations chroniques :

– Hyperexcitabilité neuromusculaire : signe de Chvostek, signe de Trousseau,

– Troubles neurologiques : syndrome parkinsonien ; mouvements anormaux choréiques ou athétosiques

– Troubles trophiques : desquamation, alopécie, leuconychie, dents striés, caries à répétition,

– Cataracte capsulaire postérieure

– ECG : augmentation de l’espace QT (par augmentation de ST)

– Insuffisance cardiaque si hypocalcémie majeure.

D- Causes d’hypocalcémie :

– Insuffisance rénale chronique

– Syndrome de malabsorption, cirrhose, malnutrition

– Médicaments anti-convulsivants (barbituriques, phénytoïne) ; la rifampicine

– Pancréatite aiguë sévère ;

– Perfusion de sang citraté

– Métastases osseuses condensantes

– Le cancer médullaire de la thyroïde (-> calcitonine)