1- PTH :
* L’effet sur l’os : le PTH augmente la résorption osseuse (augmentation de l’hydroxyprolinurie) ; la réponse de l’os à la PTH est biphasique. Dans le second stade, la résorption et la formation de tissu osseux sont toutes deux augmentés. la résorption l’emportant en général sur la formation
* Sur la cellule osseuse, la PTH stimule l’adénylcyclase et elle augmentation l’entrée de Ca++ dans la cellule.
* La PTH augmente la production de lactates et surtout de citrates (qui est un bon signe de résorption osseuse).
* La PTH stimule la 1-α-hydroxylation de la 25-OH-vitamine D3 par le rein
* La PTH augmente l’absorption intestinale de Ca++ de façon indirect (-> vitamine D3)
* La PTH augmente l’absorption intestinale du phosphore ; elle augmente la phosphaturie par baisse de la réabsorption de phosphore => hypophosphorémie.
* Autres action sur le rein : augmentation la réabsorption du magnésium et l’excrétion du K+, Na+, des bicarbonates et élévation le pH urinaire.
* Sur le cristallin : PTH diminue => trouble de la glycolyse => cataracte
* Sur le pancréas : la PTH élevée la sécrétion de la gastrine par les cellules D => ulcère récidivants au cours de certains hyperparathyroïdies
A- Calcitonine :
* Le stimulus essentiel de la sécrétion de CT est l’hypercalcémie ; autres : la penta-gastrine (et la CCK)
* Le test à la pentagastrine est utilisé dans le diagnostic des cancers médullaires de la thyroïde sécrétant de la calcitonine.
B- Vitamine D :
* Sur l’os, La calcitriol (1,25-dihydrocolécalciférol) agit essentiellement sur les os-téoclastes. L’effet antirachitique de la vitamine D se fait par la mise à la disposition d’une grande quantité de calcium pour les réactions minéralisantes. La PTH est synergique de la vitamine D.
2- Hyperparathyroïdie :
A- Hyperparathyroïdie primaire :
* L’adénome unique est la cause la plus fréquente (80 %) ; dans 10% des cas les adénomes sont situés dans les parathyroïdes ectopiques (médiastin, cou, espace rétro-œsophagien).
* L’hyperplasie des glandes parathyroïdes (15 – 20 %) porte sur l’ensemble des quatre parathyroïdes. NEM de type 2a (syndrome de Sipple : + cancer médullaire de la thyroïde + phéochromocytome). NEM de type I (syndrome de Wermer)
Troubles liés au mouvement du calcium :
* Au niveau de l’os : géodes ; douleur osseuse, tuméfaction et fracture pathologique.
* Au niveau du rein ; lithiase rénale, néphrocalcinose
Troubles liées à l’action du calcium au niveau des tissus :
* augmentation du seuil de potentiel d’action (hypoexcitailité cellulaire) : faiblesse musculaire, fatigabilité, raccourcissement du QT ;
* Tube digestif : dysphagie, nausées, vomissements, constipation, douleurs abdo-minales et crampes
* Au niveau nerveux : psychasthénie, troubles confusionnel, syndrome dépressif, céphalées
* Le syndrome polyuropolydipsique est très fréquent et précoce (modérée entre 2 et 3 L/j) ; les urines sont hypodenses (trouble de la concentration des urines). Cette polyurie est insensible à l’ADH.
* L’insuffisance rénale constitue le risque évolutif majeur
* Les tuméfactions sont exceptionnelles ; elles siègent souvent sur la mâchoire
* L’hyperclarté osseuse est diffuse, plus marquée au niveau cortical (flou des bord et élargissement du canal médullaire) ; aspect en houppe en avant des extrémités des phalanges. Crâne délavé des tables internes et externes avec « aspect chevelu » (microgéodes).
* L’association de géodes (à l’emporte pièce sans condensation autour) et de dé-minéralisation correspond à l’ostéite fibrokystique de Recklinghausen
* Manifestation neuropsychiques : apathie, asthénie
* Manifestations digestives : anorexie, nausées, constipation sont fréquents. Ulcère récidivant de l’estomac ; pancréatite calcifiante.
* Autres : HTA ;
B- Signes biologiques :
* Hypercalcémie (entre 2,57 – 2,75 mmol/L)
* L’absence d’hypercalciurie est possible et ne permet pas de rejeter le diagnostic
* L’hypophosphorémie est un signe d’importance majeure
* Le taux de réabsorption de phosphore est toujours < 80%
* élévation de l’AMPc néphrogénique
* élévation des citrates sanguins ; augmentation des phosphatases alcalines : augmentation de l’hydrocyprolinurie
* épreuve dynamique : épreuve de perfusion calcique (la privation calcique est abandonnée).
C- La biopsie osseuse :
Deux lésions fondamentales : processus de résorption osseuse et augmentation de l’activité ostéo-blastique avec accentuation du tissu fibreux
Localisation de la tumeur :
* L’échotomographie cervicale n’a de valeur que si elle est positive
* La tomodensitométrie cervicale n’a pas d’intérêt ; cet examen ne semble utile ici que pour localiser des adénomes médiastinaux.
* L’examen le plus performant est la scintigraphie au Sestamibi
D- Formes cliniques :
* Hyperparathyroïdie asymptomatique
* Hyperparathyroïdie avec insuffisance rénale : calciurie et calcémie sont normales (dans l’insuffisance rénale la calcémie est basse)
* Hyperparathyroïdie tertiaire : hyperplasies thyroïdiennes qui font suite aux hy-perparathyroïdies secondaires et qui deviennent autonomes.
* Crise aiguë hypercalcémique : obnubilation importante,
E- Causes d’hypercalcémie :
1- hypercalcémie maligne :
* Métastases osseuses
* Myélome
* Hypercalcémie paranéoplasique
* Hémopathies malignes
2- Hypercalcémie exogène :
* Surdosage en vitamine D, en calcium
* Diurétiques thiazidiques
* Vitamine A
* Syndrome de Burnett (abus de lait et d’alcalins)
3- Autres causes :
* Sarcoïdose
* Maladie d’Addison
* Hypothyroïdie ; hyperthyroïdie
* Immobilisation prolongée
Traitement :
Indication opératoire formelle en cas d’adénome ; d’hyperplasie et en cas d’hyperparathyroïdie tertiaire.
3- Hypoparathyroïdies :
A- Hypoparathyroïdie vraie :
* Traumatique : chirurgie
* Congénitale : syndrome de Di-George
* Auto-immune : syndrome de Whitaker (+ insuffisance surrénalienne + moniliase)
* Transitoire : nouveau-né d’une mère hypercalcémique-
B- Pseudohypoparathyroïdie :
* C’est une non réceptivité périphérique à la PTH
* Tableau biologique de l’hypoparathyroïdie
* Anomalies morphologiques : petite taille, faciès arrondi, brachymétacar-pie, débilité, calcifications sous-cutanée
* La PTH est élevée
– Psuedo-pseudo-hypoparathyroïdie : c’est le syndrome dysmorphique sans tableau biologique de la pseudo-hypoparathyroïdie
C- Clinique :
* Manifestations paroxystiques de l’hypocalcémie : crise de tétanie
* Manifestations chroniques :
– Hyperexcitabilité neuromusculaire : signe de Chvostek, signe de Trousseau,
– Troubles neurologiques : syndrome parkinsonien ; mouvements anormaux choréiques ou athétosiques
– Troubles trophiques : desquamation, alopécie, leuconychie, dents striés, caries à répétition,
– Cataracte capsulaire postérieure
– ECG : augmentation de l’espace QT (par augmentation de ST)
– Insuffisance cardiaque si hypocalcémie majeure.
D- Causes d’hypocalcémie :
– Insuffisance rénale chronique
– Syndrome de malabsorption, cirrhose, malnutrition
– Médicaments anti-convulsivants (barbituriques, phénytoïne) ; la rifampicine
– Pancréatite aiguë sévère ;
– Perfusion de sang citraté
– Métastases osseuses condensantes
– Le cancer médullaire de la thyroïde (-> calcitonine)