Hypercortisolisme ACTH-indépendant : maladie de Cushing ; sécrétion ectopique d’ACTH, sécrétion ectopique de CRH (surtout par un carcinome bronchique).
Hypercortisolisme ACTH-dépendant : adénome cortisolique ; carcinome primitif ; hyperplasie et dysplasies primitives.
A – SIGNES CLINIQUES :
* Anomalies morphologiques : prise pondérale modérée qui résiste à la restriction calorique, facio-tronculaire.
L’amyotrophie prédomine au niveau des ceintures et de la sangle abdominale. L’atrophie cutanée et sous cutanée est responsable de la lenteur à la cicatrisation.
Ecchymoses faciles.
Les vergeures cutanées sont caractéristiques (larges, pourpres).
La peau du visage est érythrosique.
* Symptômes d’hyperandrogénie : se limitant généralement à un hirsutisme, une séborrhée et acnés.
* Autres symptômes : ostéopénie et ostéoporose ; troubles gonadiques (spanioménorrhée, impuissance…) ; HTA ; troubles psychiatriques (irritabilité, insomnie, tendance dépressive).
B – ANOMALIES BIOLOGIQUES NON SPÉCIFIQUES :
– Intolérance aux hydrates de carbones et diabète sucré (secondaires à l’insulinorésistance)
– Augmentation modérée du taux des triglycérides et de cholestérol.
– Hyperleucocytose à PNN avec relative lymphopénie (plus rare).
– Alcalose hypokaliémique : en cas de syndrome de Cushing intense…
– Autres : polyglobulie modérée, hypokaliémie modérée, hypercalciurie normocalcémique.
C – DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D’HYPERCORTISOLISME :
– la concentration du cortisol matinal est peu discriminante ; il faut doser la cortisolémie vespérale (cortisol salivaire =).
– La mesure du cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures est l’examen du choix.
CLU > 4 x la normal => affirme le diagnostic. On commence par lui
– La rupture du rythme nycthéméral de sécrétion du cortisol.
– Perte de freinage physiologique par les glucocorticoïdes exogène (dexaméthasone) :
– Un test de freinage « minute » : l’absence de freination reste possible dans les situations d’obésité, d’alcoolisme et de dépression et ne permet donc pas d’affirmer le diagnostic.
C’est en fait un test de dépistage.
– Un test de freinage « faible » : (ou standard) permet le diagnostic du syndrome de Cushing (test de confirmation).
Il est normal chez les alcoo-liques, obèse et dépressives (pseudo-hypercortisolisme).
– Freinage « fort » : freinage complet lorsqu’il s’agit de maladie de Cushing ; absence de freinage dans les hypercorticismes paranéoplasiques.
NB : des faux positifs peuvent survenir lors de la prise d’inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital, hydantoïne…).
– Freinage par Soludécadron : l’absence de freination même partielle est en faveur d’une origine paranéoplasique.
D – DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
* Obésité : n’entraîne pas généralement une augmentation du cortisol libre urinaire.
* Syndrome de Cushing iatrogénique par prise (occulte) de corticoïdes : la fonction corticotrope est freinée (cortisol plasmatique et
* Hypercortisolismes fonctionnels : Les dépressions sévères l’axe corticotrope et entraîne une élévation modérée du cortisol libre urinaire et/ou un test de freinage « minute » négatif. Sujets éthyliques.
Absence de signes cataboliques.
La cortisolémie de minuit est normale (discriminante).
E – DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
Différencier une maladie de Cushing d’une sécrétion ectopique de corticotrophine :
– Approche clinique : la maladie de Cushing touche préférentiellement des femmes jeunes ou d’âge moyen ; la symptomatologie est modérée et évolue progressivement sur plusieurs années. A l’inverse les tumeurs neuro-endocrines extra-hypophysaires entraînent plus volontiers une symptomatologie plus marquée (signes cataboliques) et rapidement évolutive. Une mélanodermie est parfois notée.
– Approche paraclinique : Une diminution franche de la cortisolémie lors du test de freinage fort (par la dexaméthasone) est en faveur de la maladie.
Une approche en miroir de la sensibilité de la tumeur aux corticoïdes est réalisée par le test à la métopirone (qui inhibe la 11ß-hydroxylase) => augmentation explosive des stéroïdes en amont (17 hydroxystéroïdes urinaire).
Une élévation franche de corticotrophine, après stimulation à la CRH ou par la lysine vasopressine ou la desmopressine, est en faveur de la maladie de Cushing.