Alcoolisme

La prévalence de alcoolisme chez les patients en médecine générale a été évaluée dans deux enquêtes nationales françaises aux alentours de 20 % des consultants. Pourtant, seule la forme la plus sévère et cliniquement bruyante des troubles de l’alcoolisation, l’alcoolodépendance, est repérée en médecine générale.

La complexité de sa prise en charge impose une stratégie de repérage de la forme morbide plus modérée (la consommation à problèmes) ou mieux encore du stade prémorbide (consommation à risque) pour laquelle une intervention préventive est requise.

Nous proposons de décrire les signes cliniques évocateurs de chacun de ces stades des troubles de l’alcoolisation en séparant la consommation excessive (consommation à risque et consommation à problèmes) de la consommation à problèmes avec alcoolodépendance.

CONSOMMATION EXCESSIVE :

Le caractère excessif d’une consommation est défi ni par sa capacité à produire des dommages quelle qu’en soit leur nature sanitaire, relationnelle, sociale ou juridique. Ces dommages peuvent être latents chez un individu qui n’est pas passé à l’acte mais dont les caractéristiques quantitatives ou situationnelles de la consommation, repérées dans des études de cas témoins, l’exposent à un risque statistique de développement.

On définit alors la consommation comme à risque. Ces dommages peuvent être patents et définissent dans ce cas la consommation à problèmes. Cependant, deux facteurs limitent à la fois l’efficacité du repérage et son systématisme :

– la plupart de ces signes sont des symptômes fonctionnels banals, rarement attribués spontanément à la consommation d’alcool par le patient ou le clinicien ;

– l’évaluation de la consommation d’alcool sur des aspects qualitatifs et quantitatifs d’un sujet reste délicate dans notre pays.

Consommation à risque :

La consommation à risque est, par définition, subclinique. Elle ne peut être repérée que par une évaluation rétrospective des caractéristiques de la consommation d’alcool, idéalement sur le mois qui précède. Les repères proposés par l’OMS sont :

– sur le plan qualitatif : la présence d’une consommation (quelle que soit sa quantité) dans des situations à risque comme la conduite automobile, la grossesse ou un emploi de sécurité ;

– sur le plan quantitatif : une consommation supérieure ou égale à 14 unités1 par semaine pour les femmes et 21 unités pour les hommes.

En pratique, le diagnostic de consommation à risque doit être éliminé chez tout sujet qui ne se déclare pas abstinent. Par définition, aucun signe clinique d’une conséquence de l’alcoolisation (alcoolopathie) n’est identifiable. Le diagnostic s’établit sur l’évaluation descriptive de la consommation déclarée d’alcool sur une semaine typique d’alcoolisation (prendre si cela est possible la semaine précédente) si elle se situe au-delà des seuils OMS. Le recueil prospectif de l’autoévaluation du sujet en lui indiquant la règle des verres peut être utile.

Consommation à problèmes (ou abus) :

La consommation à problèmes est définie par la présence d’un dommage identifiable patent (alcoolopathie).

L’implication de la consommation d’alcool sur la survenue du dommage (somatique, psychiatrique, relationnel, social ou juridique) est variable d’un trouble à l’autre. Très souvent, le dommage se développe sur un état de vulnérabilité préalable ou en association avec un autre toxique (comme le tabac) ou d’autres facteurs étiopathogéniques.

Les signes de consommation excessive (alcoolopathie) peuvent être généraux : langue saburrale, HTA, impuissance, insomnie, maladie de Dupuytren, altération de l’état général, mauvaise hygiène bucco-dentaire, nervosité, perte d’appétit, sudation, gynécomastie.

1. Une unité alcool internationale (UAI) est équivalente à un verre de boisson alcoolique (vin, bière, anisé, whisky, spiritueux, cidre, etc.) tel qu’il est habituellement servi dans un débit de boissons. La quantité est inversement proportionnelle au titrage mais le contenu de chaque verre correspond approximativement à 10 grammes d’alcool pur.

D’autres signes d’appel doivent attirer l’attention :

– signes cutanés : cicatrices, hématomes, télangiectasies, acné rosacée ;

– signes neurologiques : atrophie musculaire des extrémités, hypoesthésie ou dysesthésie des membres inférieurs, antécédents de crises convulsives, troubles mnésiques ou de concentration, troubles de l’équilibre ;

– signes gastro-intestinaux : diarrhée, épigastralgies, pituite matinale, hépatomégalie ;

– signes psychiatriques : dépression, tentatives de suicide, troubles anxieux, troubles de la personnalité, irritabilité.

À côté de ces plaintes somatiques, les signes d’appel devant amener le médecin à questionner un patient sur sa consommation d’alcool peuvent être variés : difficultés sociales (chômage, dettes), relationnelles, judiciaires (retraits de permis, plaintes).

Certaines anomalies biologiques sont fréquemment rencontrées chez les malades de l’alcool.

Les marqueurs les plus souvent utilisés pour le repérage sont le VGM ( macrocytose) et l’élévation de la Gamma GT (GGT). La sensibilité de la combinaison de ces deux marqueurs est acceptable.

En cas de normalité de la GGT, un nouveau marqueur, la carboxy-desoxy-transférine (CDT) serait d’une utilité encore aujourd’hui discutée.

En pratique, le diagnostic de consommation à problèmes est affirmé par l’identification d’une alcoolopathie. Il doit déboucher sur un conseil argumenté de réduction de la consommation d’alcool désigné sous le terme d’intervention brève.

CONSOMMATION À PROBLÈMES AVEC ALCOOLODÉPENDANCE :

Le diagnostic secondaire de consommation à problèmes avec alcoolodépendance doit être évoqué dans deux circonstances :

– absence de réponse d’une proposition de réduction de la consommation en deçà du seuil de risque (intervention brève) chez un sujet identifié comme consommateur à risque ou à problèmes ;

– présence d’anomalies du comportement d’alcoolisation évoquant une dépendance psychique et/ou physique.

Le diagnostic d’alcoolodépendance est codifié dans les classifications internationales (DSM-IV, CIM 10). La dépendance psychique se caractérise par le désir irrépressible de renouveler la consommation d’alcool, même en l’absence de syndrome de sevrage, en cas de cessation de la prise. Par ailleurs, les patients peuvent présenter, en association à cette appétence importante et parfois compulsive, des difficultés à contrôler la consommation : consommation plus importante qu’initialement prévue, efforts infructueux pour arrêter ou diminuer, temps important dépensé pour se procurer de l’alcool, le consommer ou récupérer de ses effets.

On peut également observer une altération progressive du fonctionnement social, professionnel ou relationnel, un abandon des activités de plaisir.

Malgré l’existence de conséquences parfois importantes liées à cette consommation, les sujets dépendants ne parviennent pas à contrôler leur consommation.

Il existe parfois un phénomène de tolérance (nécessité de boire de plus en plus pour obtenir l’effet désiré), à l’origine dans un certain nombre de cas d’une dépendance physique caractérisée par un syndrome de sevrage se manifestant par l’apparition de signes d’intensité progressive à l’arrêt brutal de l’alcool ( tremblements, sueurs, nausées, vomissements, insomnie) qui régressent avec l’absorption d’alcool, poussant les patients à s’alcooliser parfois dès le matin.

Ce syndrome de sevrage peut parfois se compliquer d’accidents de sevrage (crises convulsives, delirium tremens) en l’absence de thérapeutique préventive adaptée.

À l’issue de la phase de repérage, il faudra faire part du diagnostic au patient en reprenant les dommages repérés par le patient et le médecin afin de lui permettre de se saisir de l’opportunité d’une prise en charge adaptée à sa situation.

SURVEILLANCE DU SEVRAGE ALCOOLIQUE :

Le sevrage se définit comme l’arrêt de la consommation d’alcool, qu’il soit accidentel ou qu’il s’inscrive dans une perspective thérapeutique chez l’alcoolodépendant. Nous avons à notre disposition à ce jour trois types d’aide au sevrage. Lorsque le patient a décidé d’arrêter de boire après avoir pris conscience que les risques auxquels il s’expose sont plus importants que les bénéfices de l’alcool, il lui sera proposé trois moyens d’arriver à l’abstinence.

Sevrage ambulatoire :

Le sevrage ambulatoire peut se faire dans les 80 % des cas avec un patient dépendant de l’alcool, qu’il le soit psychologiquement et/ou physiquement.

Il est décidé d’un commun accord avec le patient au cours de la consultation externe.

Après avoir éliminé les contre-indications à ce sevrage (Encadré 1), il est instauré un traitement médicamenteux et une prise en charge régulière à raison d’une consultation tous les trois jours la première semaine. La deuxième semaine, les rendez-vous seront plus espacés pour n’arriver qu’à une consultation par mois pendant une année au moins.

Encadré 1. Contre-indications au sevrage ambulatoire
– Dépendance physique sévère
– Antécédents de Délirium Trémens et crise convulsive de sevrage
– Isolement social
– Échec d’un sevrage ambulatoire
– Nécessité d’un éloignement familial
– Pathologie somatique sévère concomittante
– Pathologie psychiatrique associée

Le sevrage ambulatoire se fera en deux temps :

– le sevrage physique ;

– le sevrage psychologique.

Sevrage physique :

Le sevrage physique s’établit généralement au cours de la première semaine. La thérapeutique consiste essentiellement en une hydratation suffisante (2 à 3 L de boisson non alcoolisée) et quelques médicaments (Tableau I).

Le dosage des benzodiazépines se fera à doses dégressives en commençant par 3 cp par jour de Valium® ou Seresta® pour arriver à 1 cp le soir au 7e jour et arrêt au 8e jour Certains patients n’ayant pas de dépendance physique n’auront pas besoin de ces benzodiazépines. Le réducteur de l’appétence à l’alcool, l’Aotal®, sera perscrit à la dose de 2 cp trois fois par jour pour un patient de plus de 60 kg et de 4 cp par jour (2-1-1) pour un patient de moins de 60 kg. Ce traitement sera poursuivi pendant un minimum de 6 mois. Le deuxième réducteur d’appétence à l’alcool mis à notre disposition est le Révia®. Il est prescrit à la dose de 1 cp par jour à partir du 8e jour de sevrage. Le choix de ces réducteurs se fera en fonction de l’historique du patient.

Sevrage psychologique :

Le sevrage psychologique va durer beaucoup plus longtemps et à ce stade, le traitement sera la parole par le soutien psychologique et les consultations régulières.

Sevrage semi-ambulatoire :

Le sevrage semi-ambulatoire ne pourra se faire que dans une unité d’addictologie ayant un hôpital de jour où les patients sont pris en charge tous les jours de la semaine avec un retour à domicile le soir. Ce type de sevrage est plus adapté au patient qui a un entourage familial ainsi que des contraintes éducatives (mères de famille entre autres). Le traitement médicamenteux sera le même que celui du sevrage ambulatoire.

Sevrage résidentiel :

Le sevrage résidentiel sera proposé au patient ayant une très forte dépendance physique à l’alcool avec un syndrome de sevrage important dès l’arrêt de l’alcool. Les patients ayant des antécédents de crises convulsives et de Délirium trémens seront aussi hospitalisés de façon systématique pour éviter un nouvel accident de sevrage. Ce sevrage résidentiel pourra se faire soit dans une unité d’addictologie ayant des lits d’hospitalisation, soit dans un service de médecine interne et/ou de spécialité telles que l’hépato-gastro-entérologie, la neurologie, etc. La durée de ce sevrage peut varier de 5 à 10 jours en fonction des établissements. Le personnel du service faisant les sevrages devra avoir la compétence de bien surveiller les patients à l’aide de l’échelle de sevrage de Cushman (Tableau II).

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Lorsque le résultat du score est situé entre 0 et 7, une surveillance se fera toutes les 2 heures avec un calcul du score réévalué régulièrement, si le patient n’a pas d’antécédent. Si son score de sevrage est supérieur à 8, il sera instauré un protocole de sevrage soit 1 cp de Valium 10® ou Seresta 50® toutes les 2 ou 3 heures, sauf si le patient s’endort. Lorsque les antécédents de crises convulsives et de Délirium trémens sont présents, le protocole de sevrage sera tout de suite mis en place même si l’échelle est inférieure à 8.

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uand le score reste supérieur à 8 et inférieur à 15, il pourra être instauré un traitement supplémentaire par Solumedrol® 40 mg/j pendant 3 jours. Si le score reste supérieur à 15, le patient devra passer en réanimation. Les figures 1 et 2 permettent de faire un résumé du protocole de sevrage.

Au total, tout sevrage d’alcool qu’il soit volontaire ou provoqué devrait à ce jour se dérouler sans complications et sereinement. Nous avons actuellement un traitement adapté et reconnu par la conférence de consensus sur le sevrage. Il ne reste plus que la notion de temps pour aider nos patients à maintenir une abstinence commencée soit en ambulatoire ou en résidentiel ; ce temps qui leur permettra de s’améliorer physiquement, psychologiquement, socialement, etc. Ceci ne pourra se faire qu’avec un travail commun entre les professionnels de santé et les soignés.

CONCLUSION :

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La suspicion d’un trouble de l’alcoolisation (consommation à risque et consommation à problèmes avec ou sans alcoolodépendance) doit être évoquée et recherchée chez tous les consommateurs d’alcool (80 % de la population adulte française). Une démarche systématique annuelle peut être recommandée chez tout consultant de médecine générale quel qu’en soit le motif. Elle implique l’évaluation hebdomadaire de la consommation déclarée d’alcool qui permet d’éliminer le diagnostic d’alcoolisation pathologique. Dans le cas de l’existence d’un signe évocateur d’alcoolopathie, l’évaluation de la consommation déclarée d’alcool combinée à une tentative de réduction de la consommation et une recherche des signes de dépendance permettent d’orienter le diagnostic vers une consommation à problèmes avec ou sans alcoolodépendance (Fig. 3).