I- Chirurgie colique :
A- Colectomie droite :
Le but est de réséquer le colon droit, l’appendice et l’iléon terminal. Les dangers sont l’uretère droit et le duodénum. Vascularisation assurée par les branches de l’artère mésentérique supérieure
1- Décubitus dorsal, incision médiane sus- et sous-ombilicale
2- Ligatures des méso : section de l’arcade vasculaire de la dernière anse, section des vaisseaux iléo-caeco-appendiculaires, de la colique droite et de l’arcade de Riolan
3- Décollement colo-épiplooïque droit du colon transverse. Décollement de l’angle colique droit, décollement colo-pariétal droit (incision du fascia de Toldt droit).
4- Section du colon transverse par 1 coup de GIA 55 agrafes bleus et de l’iléon sur un clamp
5- Anastomose iléo-colique transverse termino-latérale par 2 surjets
6- Fermeture de la brèche mésentérique
B- Colectomie gauche :
Le but est de réséquer le colon gauche depuis le colon transverse gauche jusqu’au rectum supérieur. Les dangers sont l’uretère gauche et la rate. Vascularisation assurée par les branches de l’artère mésentérique inférieure.
1- Décubitus dorsal, position rectum ( jambe écartées, les cuisses en légère flexion) incision médiane sus- et sous-ombilicale
2- Ligature et section de l’artère et de la veine mésentérique inférieure et de l’arcade de Riolan
3- Décollement colo-pariétal gauche (par incision du fascia de Toldt gauche)
4- Décollement colo-épiplooïque gauche sur le colon transverse, poursuivi jusqu’à l’angle colique gauche.
5- Décollement poursuivi jusqu’au méso-rectum supérieur
6- Section du rectum par un coup de TA 55 agrafes vertes
7- Section du colon transverse gauche après application d’une pince à bourse
8- Mise en place d’une tête de pince mécanique circulaire ch 29 ou 31
9- Anastomose colo-rectale par voie trans-anale (à la Knight)
10- Vérification de l’anastomose par injection de bleu de méthylène dans le rectum et des collerettes sur la pince
11- Drainage au contact par une lame multi-tubulée
C- La résection antérieure du rectum :
Intervention réalisée pour traiter une tumeur rectale du rectum supérieur ou moyen, voir du rectum inférieur avec une distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale de l’ordre de 3 cm. Dans ce dernier cas, l’anastomose mécanique est très difficile et on propose une anastomose colo-anale manuelle que nous allons détailler.
Le cancer du rectum est accessible à la radiothérapie pré-opératoire, et il peut être nécessaire dans ce cas de réaliser une iléostomie latérale provisoire en FID
1- Décubitus dorsal, position rectum, sondage urinaire
2- Incision médiane sous ombilicale
3- Décollement de la boucle sigmoïdienne (décollement colo-pariétal).
4- Section de l’artère mésentérique inférieure et de la veine, ainsi que du méso-sigmoïde.
5- Décollement du méso-rectum supérieur, moyen et inférieur
6- Incision du péritoine latéro rectal droit et gauche et du péritoine du cul-de-sac de Douglas en avant
7- Ligature et section des vaisseaux péri-rectaux en réalisant le curage, en conservant les branches des nerfs du plexus pelvien latéral et en respectant les uretères
8- Section du sigmoïde par un coup de GIA 55 Bleu
9- Section du rectum au dessus du canal anal et ablation de la pièce
10- Par voie trans-anale le sommet du sigmoïde est attiré vers le bas et la ligne des agrafes est réséquée
11- Anastomose colo-anale termino-terminale réalisée par des points séparés entre la paroi colique et la muqueuse du canal anal (décollement de l’angle colique gauche souvent nécessaire)
12- Mise en place d’un drain trans-anal
13- Mise en place d’une lame multi-tubulée dans le petit bassin, au contact de l’anastomose
14- Iléostomie latérale en FID ou colostomie latérale, transverse droite
D- L’amputation abdomino-périnéale :
Intervention très mutilante, qui a pour but une résection carcinologique large d’une tumeur du rectum inférieur, étendue localement ou très proche de la marge anale.
On supprime l’anus, le canal anal et rectum. Les plans musculaires du pelvis sont fermés avec une tension certaine, ainsi que le plan cutané. Ceci provoque souvent des désunions, des abcès, des retards à la cicatrisation, aggravés par un état de dénutrition ou une radiothérapie.
La colostomie est terminale et définitive en FIG.
E- La sigmoïdectomie par voie coelioscopique :
De plus en plus réalisée, le but est de réséquer la boucle sigmoïdienne (pour diverticulose, polypes ou petit cancer), avec une incision pariétale minimale.
Les étapes sont celles de la colectomie gauche, alors que le niveau de la résection colique va conditionner le décollement colo-épiplooïque gauche et de l’angle colique gauche.
La section du rectum est faite par des « endo-GIA ». L’anastomose est réalisée à la pince circulaire.
F- Intervention de Hartmann :
Le principe est de réaliser une intervention en urgence, chez un patient fragile (état général ou état de choc), pour traiter un cancer occlusif ou une perforation colique ou rectale. Il est réalisé une résection colique ( souvent sigmoïdienne ) avec une fermeture du rectum par une TA ou un surjet ou les 2, et une colostomie terminale en FIG.
G- Iléostomie et Colostomie :
Peuvent être latérales ( incision latérale de l’anse intestinale sortie par un orifice à travers la paroi) ou terminales ( ouverture de l’intestin à plein canal à la peau)
Peuvent être définitives ( comme une colostomie après amputation abdomino-périnéale ) ou provisoires (comme une iléostomie latérale après résection antérieure du rectum).
II- Chirurgie proctologique :
A- Les hémorroïdes :
La dilatation des veines du canal anal provoque leur procidence et les complication : douleur, thrombose, hémorragie, inflammation.
Les hémorragies sont traitées en urgence par des ligatures ( par un élastique, réalisé par un gastro-entérologue), ou par des points de suture résorbables ( par un chirurgien)
Les crises doivent être traitées médicalement dans un premier temps.
Les thrombose doivent être incisées chirurgicalement.
Le traitement des hémorroïdes a dans la technique classique pour but de supprimer les dilatations veineuses et la muqueuse du canal anal correspondant.
La cicatrisation est souvent longue (4 à 6 semaines). Dans les formes graves, elle peut aboutir à une sténose anale.
B- L’abcès de la marge anale :
Très douloureux, il est souvent lié à l’inflammation d’une glande microscopique dans la muqueuse de l’anus.
Cette inflammation constitue un petit abcès qui peut soit se résoudre en s’évacuant vers la lumière du canal anal ou du rectum, soit se propager à l’espace péri-anal voir péri-rectal.
Le traitement d’urgence est la mise à plat chirurgicale après examen réalisé sous A.G. ( anuscopie). La mise à plat se fait par incision directe, lavage de l’abcès et éventuellement méchage.
La fistule anale résulte de l’évolution spontanée ou post-chirurgicale d’un abcès de la marge anale. Le traitement peut être l’excision du trajet de la fistule si elle est extra-sphinctérienne. Il peut être la « traction élastique » en cas de fistule sus ou trans-sphinctérienne.
C- La fissure anale :
Est une plaie chronique de la muqueuse anale, liée à une hypertonie du sphincter interne de l’anus. Le traitement consiste en l’excision de la muqueuse anale fissurée, en une sphinctérotomie partielle du sphincter interne et d’une mucoplastie d’avancement.
Le traitement laxatif et antibiotique est souvent nécessaire dans la chirurgie proctologique.