Constipation

La constipation est l’une des plaintes les plus fréquentes exprimées en consultation médicale aussi bien chez le généraliste que chez le spécialiste.

Ce symptôme peut imposer la recherche d’une maladie organique sous-jacente, mais cette nécessité est très variable selon le terrain et le contexte.

En l’absence d’organicité prouvée, la constipation devient alors une maladie-symptôme, entité hétérogène qui répond à de nombreux mécanismes physiopathologiques. La constipation fonctionnelle reste une maladie bénigne, mais son caractère chronique souvent résistant aux traitements symptomatiques usuels rend sa prise en charge difficile du fait de la lassitude engendrée par les plaintes répétées du patient, auxquelles on ne peut répondre par une stratégie thérapeutique simple et efficace.

La prévalence de la constipation se situe entre 15-20 % de la population. Elle augmente chez les sujets âgés. Sa prédominance féminine est constante dans toutes les études épidémiologiques réalisées. Dans une étude récente faite en ville et portant sur plus de 800 patients, dont 70 % de femme, d’âge moyen de 50 ans et souffrant de troubles fonctionnels intestinaux, la constipation prédominait dans 37,2 % des cas, la diarrhée dans 37 %, et un quart présentait une alternance des deux.

DIAGNOSTIC :

La définition physiologique de la constipation est un ralentissement du transit déterminant une déshydratation excessive des selles avec un poids sec supérieur à 22 %. La définition clinique a fait l’objet d’un consensus international : les critères de Rome.

Critères de constipation :

Pendant au moins 12 semaines lors des 12 mois précédents (non nécessairement consécutives) présence d’au moins de deux des signes suivants :

– moins de trois exonérations par semaine ;

– lors d’au moins 25 % d’exonération, selles fragmentées ou dures ;

– sensation d’évacuation incomplète ;

– sensation d’obstruction anorectale ;

– manoeuvres digitales nécessaires pour obtenir l’exonération ;

– absence de selle liquide ou de critère suffisant pour porter le diagnostic d’intestin irritable à forme diarrhéique.

Critères de diagnostic du syndrome de l’intestin irritable :

Pendant au moins 12 semaines (non nécessairement consécutive) au cours de l’année précédente, présence de douleurs ou d’inconfort abdominal associé à au moins deux des signes suivants :

– douleurs soulagées par la défécation ;

– et/ou début associé à un changement de fréquence des selles ;

– et/ou début associé à une modification de consistance des selles.

Physiopathologie :

Deux mécanismes sont reconnus :

– ralentissement global du transit : l’inertie colique ;

– obstruction colique distale : la constipation terminale.

Les troubles de l’évacuation distale du rectosigmoïde constituent l’étiologie majoritaire des constipations fonctionnelles.

Le facteur psychogène est quasi constant remontant à l’enfance. L’apprentissage de la continence de l’enfant par la mère détermine souvent des fautes éducatives entraînant une fixation anormale sur l’émission des selles. Plus récemment, il a été souligné l’importance d’antécédents de sévices sexuels (au sens large) dans la genèse des troubles fonctionnels intestinaux.

Interrogatoire :

L’interrogatoire est un préliminaire essentiel, le mot constipation ayant pour chaque malade un sens différent qu’il convient d’évaluer. Il faut donc avec patience déterminer le nombre de selles par semaine, leur consistance, leur aspect. Cette tâche est difficile du fait d’une réticence à ce type d’interrogatoire de certains patients, d’autres à l’inverse s’étendant sur une description très obsessionnelle, mais souvent interprétative.

L’ancienneté des troubles, d’éventuels facteurs déclenchants sont à préciser avec en particulier : les antécédents médicaux et chirurgicaux (voir Encadré 1), les éventuels traumatismes périnéaux survenus lors des accouchements (épisiotomie, travail difficile et long), tous les traitements, médicaments anciens ou actuels, en particulier les laxatifs souvent pris en automédication avant la demande de prise en charge médicale du symptôme.

Examen clinique :

L’examen clinique s’attache à apprécier l’état de la paroi abdominale : tonicité, cicatrice, éventuelle, éventration. L’examen du périnée est également une étape essentielle avec en particulier un examen proctologique complet. Il est souhaitable pour apprécier :

– la tonicité du périnée ;

– la tonicité du sphincter anal au repos et lors de la contraction volontaire et à l’effort de poussée ;

– l’existence d’un rectocèle antérieur (le doigt positionné en crochet vers l’avant permet de percevoir lors de la poussée, l’apparition d’un cul-de-sac antérieur plus ou moins profond) ;

– la présence de selles dans le rectum, utile à connaître si le patient ne ressent pas une sensation de besoin : elle est généralement le témoin d’une constipation de type terminale ;

– l’existence d’une fissure ou d’une fistule à l’inspection (en position genupectorale), problème souvent suspecté à l’interrogatoire par l’existence de douleurs lors de l’émission des selles.

L’existence d’une procidence hémorroïdaire est à noter, conséquence fréquente d’efforts intempestifs pour obtenir une selle.

Examens complémentaires :

Coloscopie :

La constipation-symptôme n’est pas en soi une indication formelle à la coloscopie, en particulier lorsqu’elle survient chez le sujet jeune. Elle se discute au moindre doute, néanmoins, à partir de l’âge de 45 ans pour éliminer toute arrière-pensée avant l’institution d’un traitement au long cours, en particulier en cas de saignement associé ou bien d’antécédent familial de polype ou de cancer intestinaux.

D’autres explorations spécifiques peuvent préciser le mécanisme de la constipation. Leur indication reste limitée toutefois aux constipations rebelles aux traitements usuels.

Temps de transit des marqueurs radioopaques :

L’ingestion de pellets radio-opaques permet de mesurer le temps de transit segment par segment au niveau du cadre colique.

Plusieurs techniques sont utilisées, mais leur point commun est la réalisation d’un simple abdomen sans préparation (ASP), en général 3 à 5 jours après ingestion des marqueurs pour définir si le mécanisme de la constipation relève d’une inertie colique (les pellets stagnent dans le côlon droit ou sur l’ensemble du cadre colique) ou bien lié à un obstacle terminal (stase des marqueurs au niveau du rectosigmoïde).

Manométrie anorectale :

La manométrie anorectale est un examen utile pour préciser les mécanismes des troubles de la défécation. Il ne s’agit pas d’un examen de première intention et ne s’envisage que si les traitements symptomatiques usuels ne permettent pas un bon contrôle de la symptomatologie.

L’examen permet d’apprécier le tonus du sphincter, l’existence du réflexe anorectal inhibiteur : ce dernier est toujours conservé en cas de constipation de type terminal, mais s’émousse parfois. Celui-ci est en revanche absent dans une maladie rare – la maladie de Hirschsprung – de révélation néonatale en général, mais dont la reconnaissance est parfois plus tardive.

L’examen comporte également une étude de la capacité rectale qui permet de reconnaître le mégarectum acquis, lié à la constipation terminale.

Défécographie :

Les troubles de la statique périrectale peuvent être précisés par la défécographie dont le but est de visualiser les mouvements du rectum et de l’anus lors de la défécation. Il peut être intégré dans une exploration plus complète : la colpocystodéfécographie avec opacification simultanée à la fois des anses digestives, de la vessie et du vagin. Normalement, lors de la défécation, il existe un changement de position du rectum avec ouverture de l’angle anorectal et abaissement modéré de l’extrémité inférieure du rectum du fait de la poussée intra-abdominale.

L’examen peut visualiser avec efficacité l’existence d’un rectocèle antérieur, l’existence d’une contraction paradoxale du puborectal (anisme) ou l’existence d’une intussusception rectale (syndrome du prolapsus interne).

ÉTIOLOGIE :

Les principales étiologies de la constipation sont présentées dans l’encadré 1.

Encadré 1. Étiologie de la constipation
Causes occasionnelles
Voyage
Alitement
Grossesse
Causes hygiénodiététiques
Inactivité physique
Anorexie mentale
Déficit en fibres alimentaires
Causes digestives d’origine colique
Tumeur
Sténose non tumorale
Pseudo-obstruction intestinale chronique
Mégacôlon congénital
Maladie de Chagas
Inertie colique
Causes digestives d’origine anorectale
Tumeur
Rectite
Sténose d’étiologie variée
Fissure anale
Hémorroïdes compliquées
Troubles de la statique rectale
Anisme
Causes endocriniennes métaboliques
Hypothyroïdie
Hyperparathyroïdie
Phéochromocytome
Acromégalie
Hypokaliémie
Porphyries
Sclérodermie
Mucoviscidose
Causes neurologiques du système nerveux central
Maladie de Parkinson
Tumeur cérébrale
Accident vasculaire cérébral
Sclérose en plaque
Paraplégie post-traumatique
Méningocèle
Syndrome de la queue-de-cheval
Causes neurologiques du système nerveux périphérique
Dysautonomie secondaire au diabète, à l’amylose ou à un
Syndrome paranéoplasique
Ganglioneuromatose
Constipation psychogène
État dépressif
État démentiel
Autres psychoses
Névroses obsessionnelles
Causes médicamenteuses
Opiacées ( antalgiques, toxicomanie, antitussifs)
Intoxication au plomb
Anticomitiaux
Antiparkinsonien
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Anticholinergiques
Hypotenseur
Gel d’alumine
Carbonate de calcium
Sel de fer

Constipation terminale :

C’est le mécanisme le plus fréquent de constipation avec une impossibilité de vider le rectum malgré des efforts de poussée et parfois des manoeuvres digitales. Il existe souvent une absence de sensation de besoin ou bien des sensations de pesanteur pelvienne ou de douleurs anorectales. Les deux possibilités diagnostiques sont soit un dysfonctionnement anorectal, soit un trouble de la statique périnéale postérieure.

Anisme :

L’anisme ou asynergie anorectale ou asynchronisme abdominopelvien se définit comme une contraction paradoxale du muscle puborectal qui ne se relaxe pas au moment de la défécation malgré la relaxation du sphincter interne (objectivé par le réflexe anorectal inhibiteur en manométrie). Dans ce cas l’angle anorectal reste fermé puisque la sangle puborectale se contracte au lieu de se relâcher.

Diagnostic :

Ce phénomène peut être perçu lors du toucher rectal. Lorsque le malade pousse, on perçoit facilement la sensation de contraction (au lieu du relâchement) du puborectal qui ferme l’angle anorectal.

L’origine de cette asynergie est vraisemblablement psychogène, mais s’observe parfois chez des sujets asymptomatiques.

Traitement :

Elle peut être améliorée par une rééducation spécifique (biofeedback).

Troubles de la statique périnéale postérieure :

Le rectocèle est l’anomalie la plus souvent constatée. Sa constatation fréquente chez les sujets asymptomatiques doit rendre prudent son interprétation. Il est parfois associé à une intussusception rectale (ou prolapsus rectal interne) suspectée cliniquement et objectivée par la défécographie. Ce prolapsus peut déterminer l’apparition d’un ulcère au niveau de la paroi antérieure du rectum (syndrome de l’ulcère solitaire du rectum).

Le mégacôlon congénital ou maladie de Hirschsprung :

Il s’agit d’une absence congénitale de cellules ganglionnaires dans les plexus nerveux pariétaux sur un segment en général assez court du côlon terminal. La plupart du temps, seul le rectum et parfois le sigmoïde est intéressé.

Diagnostic :

Cette maladie est le plus souvent reconnue les premiers jours de la vie du fait de l’absence d’évacuation spontanée du méconium. Elle peut se reconnaître plus tardivement chez un enfant constipé dès la naissance, les petits moyens (suppositoires, lavements) permettant d’obtenir un transit. Elle peut être reconnue seulement durant l’adolescence, voire l’âge adulte, le malade consultant pour une constipation majeure qui, fait notable, est de début néonatal. L’élément clinique qui attire l’attention est le fait que le rectum est vide, la zone aganglionnaire sus-anale empêchant le passage des selles.

Le diagnostic est en général facile, la manométrie anorectale démontrant l’absence de réflexe anorectal inhibiteur. Le diagnostic peut être confirmé ensuite par une biopsie chirurgicale de la jonction anorectale qui démontre l’existence d’une zone aganglionnaire.

Traitement :

Le traitement est chirurgical. La résection de la zone aganglionnaire avec anastomose coloanale tend à remplacer la classique intervention de Duhamel.

Fécalome :

Le fécalome se définit comme une volumineuse masse de matières dans le rectum ou le côlon dont le volume et la dureté empêchent une émission spontanée.

Diagnostic :

Les causes en sont nombreuses, se voyant surtout chez le sujet âgé, souvent grabataire. Le fécalome siège en général dans le rectum, mais peut être situé plus haut, dans le sigmoïde, ou le côlon proximal. Sa fréquente présentation sous la forme d’une fausse diarrhée peut retarder le diagnostic, et les traitements antidiarrhéiques alors prescrits ne font qu’aggraver le tableau.

Le toucher rectal reconnaît facilement le problème, mais si le fécalome est haut situé, c’est l’ASP qui permettra le diagnostic.

Ses complications peuvent être liées à la compression des organes pelviens (signes urinaires, douleurs pelviennes basses ou rectales). Un ulcère stercoral, lié à une nécrose de la muqueuse d’origine compressive est parfois observé après évacuation.

Traitement :

Le traitement consiste en une évacuation prudente au besoin à l’aide de manoeuvres digitales en s’aidant de lavements ou l’ingestion de polyéthylène glycol (PEG) par voie orale pour essayer de ramollir en le réhydratant le fécalome. Il est parfois nécessaire de recourir à l’anesthésie générale permettant une meilleure dilatation anale (risque de malaise vagal) pour obtenir une évacuation.

Inertie colique primitive :

Il s’agit probablement d’une neuropathie viscérale, décrite surtout chez les femmes jeunes, et se traduit par une constipation isolée mais très opiniâtre, rebelle à tous les traitements médicaux classiques. Elle est beaucoup plus rare que la constipation terminale. Elle s’aggrave progressivement avec émission d’une selle toutes les 3-4 semaines seulement. Il s’y associe douleurs abdominales, ballonnement, nausées, fatigue générale.

Le diagnostic se fait en recourant au transit des marqueurs radio-opaques qui démontrent un ralentissement global du transit au niveau du cadre colique.

Il est raisonnable de réaliser une coloscopie pour éliminer toute organicité. La manométrie anorectale permet de confirmer la normalité des mécanismes de la défécation (présence du réflexe anorectal inhibiteur) et l’absence de mégarectum.

Après avoir éliminé les causes générales d’inertie colique (hypothyroïdie, maladie neurologique, maladie des laxatifs), il est parfois nécessaire d’envisager (fait rare), une colectomie totale avec anastomose iléorectale.

Cette décision exceptionnelle ne doit néanmoins être prise qu’en milieu spécialisé en raison de sa gravité.

Maladie des laxatifs :

Il s’agit d’un tableau secondaire à la consommation prolongée d’importantes quantités de laxatifs favorisée par l’automédication fréquente et la vente libre de nombreuses tisanes et laxatifs dans les pharmacies.

Diagnostic :

Il s’agit d’une maladie rare, presque exclusivement féminine. La prise de laxatifs est souvent cachée par la malade, et la seule manière de l’authentifier est parfois la recherche de laxatifs dans les selles ou les urines. Les anthraquinoniques et les dérivés de phénolphtaléine sont le plus fréquemment en cause. La diarrhée est fréquente mais inconstante, souvent abondante hydrique de type sécrétoire avec parfois entéropathie exsudative. Il existe une fuite de potassium souvent associée à une acidose métabolique, une hypocalcémie et une hypomagnésémie.

Lorsqu’une coloscopie est pratiquée, l’attention doit être attirée par une mélanose alors que le patient consulte pour diarrhée.

Traitement :

Le traitement est difficile, le malade reconnu par le médecin échappant souvent à ce dernier et la maladie continue alors d’évoluer.

TRAITEMENT :

Laxatifs :

Le but de ces médicaments est d’obtenir une évacuation d’une selle moulée et bien hydratée.

Ce résultat est parfois difficile à atteindre et les médicaments déterminent parfois après une phase de résistance une débâcle diarrhéique.

Plusieurs familles de laxatifs doux peuvent être utilisées sans inconvénient même au long cours : les fibres alimentaires, les mucilages ou laxatifs de lest, les laxatifs huileux, les laxatifs osmotiques. D’autres familles de produits plus irritants sont fréquemment utilisées, efficaces mais dangereux en cas d’usage prolongé en perturbant l’absorption et la sécrétion intestinale.

Laxatifs de lest :

Les fibres alimentaires ont une activité intéressante, leur pouvoir de rétention d’eau permettant d’améliorer l’hydratation et le volume des selles. Une augmentation modérée de la ration quotidienne en fibres, souvent trop faible dans l’alimentation occidentale est parfois suffi sante pour améliorer une constipation modérée.

Les mucilages agissent de la même manière, extrait de gomme (sterculia, karaya) ou de graines (psyllium, isphagula). L’inconvénient commun des fibres ou mucilages est la fréquente apparition, surtout au début de traitement, d’importants ballonnements et de flatulences qui peuvent en limiter l’usage. L’introduction progressive du traitement permet parfois d’améliorer la tolérance.

Laxatifs huileux :

À base d’huile de paraffine, ils facilitent la progression du bol fécal et réduisent l’absorption de l’eau dans le côlon.

Leur efficacité est moyenne et à forte dose souvent responsable de suintements huileux au niveau de l’anus mal tolérés par les patients.

Laxatifs osmotiques :

Il en existe trois classes :

– les plus anciens, les laxatifs salins (par exemple, sulfate de magnésium), sont abandonnés actuellement au profit de deux autres classes : les disaccharides de synthèse et le PEG ;

– les disaccharides de synthèse (lactulose ou lactitol) sont des sucres non dégradés au niveau de l’intestin grêle et donc non absorbés ; ils exercent donc un effet osmotique dans le côlon où ils vont être fermentés, ce qui est une source de production de gaz parfois mal tolérée par les patients ;

– le PEG, polymère de haut poids moléculaire et donc non absorbable, a été introduit il y a quelques années, tout d’abord pour la préparation à la coloscopie (3 à 4 litres). Leur efficacité à dose plus réduite dans la constipation a été prouvée par des études cliniques. Les PEG sont une bonne alternative aux disaccharides de synthèse ; ils ont un pouvoir de rétention hydrique plus grand que les laxatifs fermentescibles, à charge osmotique égale, et n’induisent pas de production de gaz.

Laxatifs irritants :

Les laxatifs irritants sont souvent pris en automédication puisqu’ils sont en vente libre dans les pharmacies en comprimés ou sous forme de tisanes. On distingue les dérivés de la phénolphtaléine

– laxatif majeur perturbant l’absorption de l’eau et des électrolytes aux niveaux du grêle et du côlon et les anthraquinoniques (dérivés du séné, de la bourdaine et de l’aloès). Ces laxatifs sont partiellement absorbés et peuvent être retrouvés aussi bien dans les selles que dans les urines.

Le bisacodyl est, lui, peu absorbé et exerce un effet sécrétoire direct sur la muqueuse du côlon.

Cette famille de médicaments peut être ponctuellement intéressante dans le cas de constipation difficile, mais leur usage prolongé est à proscrire, pouvant à l’extrême déterminer une maladie des laxatifs avec hypokaliémie, hypomagnésémie et déshydratation. L’usage prolongé des anthraquinoniques détermine une mélanose colique en coloscopie facile à reconnaître.

Laxatifs par voie rectale :

Au cours des constipations de type terminal, ils peuvent être un appoint intéressant. Les suppositoires à la glycérine ont un effet péristaltogène.

Des suppositoires à dégagement gazeux ou les microlavements peuvent déclencher le réflexe exonérateur.

Biofeedback :

Il s’agit d’une thérapie comportementale indiquée en cas d’anisme ou de réflexe anorectal inhibiteur émoussé, dans le cadre des constipations de type terminal. L’efficacité est diversement appréciée, mais pourrait améliorer le tableau dans environ 50 % des cas.

Autres traitements :

La constipation étant une maladie à composante motrice, l’usage de prokinétique est logique. Peu de nouveaux produits sont apparus jusqu’à ces dernières années. Certains travaux ont suggéré récemment que des perturbations du métabolisme de la sérotonine pourraient être impliquées.

Des essais ayant recours à des agonistes 5-HT4 des récepteurs à la sérotonine (tégasérod) ont démontré une efficacité au cours du traitement des colopathies avec constipation prédominante.

Le produit commercialisé aux États-Unis et en Suisse, ne l’est toujours pas en France. Il semble améliorer le transit mais pas les douleurs abdominales. Quelques cas de colite ischémique ont été décrits avec ce produit.

La prostigmine ou ses dérivés (Mestinon®) peut parfois être tentée en cas d’inertie colique, après avoir vérifié l’absence d’obstacle colique.

Traitement chirurgical :

Dans les constipations de type terminal, les troubles de la statique pelvienne peuvent parfois bénéficier d’un geste chirurgical pour restaurer la fonction défécatoire. Les indications les plus fréquentes concernent les rectocèles antérieurs volumineux et les prolapsus rectaux, internes ou extériorisés qui sont parfois compliqués d’un syndrome de l’ulcère solitaire du rectum.

La colectomie totale avec anastomose iléorectale ou anale a parfois été proposée, mais il s’agit d’une solution exceptionnelle à ne proposer qu’en cas d’inertie colique majeure, en général chez les femmes jeunes, et après avoir exclu toutes les autres pathologies susceptibles de déterminer une constipation sévère. Cette indication ne doit se faire qu’en milieu spécialisé.