Douleurs abdominales aiguës

La douleur abdominale aiguë de l’adulte constitue l’un des motifs principaux de consultation en urgence, aussi bien auprès des généralistes que dans les urgences hospitalières.

Les douleurs abdominales aiguës de l’adulte représentent environ 20 % des admissions en urgence à l’hôpital. Un tiers de ces urgences correspondent à une affection de traitement chirurgical dont la reconnaissance la plus rapide possible permet d’améliorer le pronostic.

C’est donc dans cette anxiété d’une éventuelle urgence chirurgicale que le patient et le médecin abordent la situation. Le grand nombre d’étiologies potentielles de douleurs abdominales aiguës non traumatiques chez l’adulte rend parfois difficile la démarche diagnostique. La classique laparotomie exploratrice de nos aînés a néanmoins vu ses indications fondre, voire disparaître, grâce aux progrès de l’imagerie au centre de laquelle se place, dans le cadre de l’urgence, le scanner abdominal. Grâce à l’utilisation judicieuse des différentes imageries actuellement à notre disposition, les interventions inutiles deviennent rares.

Il n’en reste pas moins qu’une analyse séméiologique rigoureuse comportant un interrogatoire et un examen clinique permet dans une grande majorité des cas d’évoquer un diagnostic, et ne rend pas systématique le recours à l’imagerie qui permet surtout de débrouiller les situations atypiques.

DIAGNOSTIC :

La discrimination entre une urgence médicale et une urgence chirurgicale n’est pas toujours très facile et c’est souvent un faisceau d’arguments à la fois cliniques et paracliniques qui détermine s’il est nécessaire de prendre une décision opératoire.

Interrogatoire :

Il s’agit probablement de la démarche la plus importante à appliquer avec rigueur.

L’interrogatoire débute après avoir vérifié l’absence d’urgence vitale (collapsus, hémorragie, syndrome septique sévère).

Il s’attache à préciser les antécédents médicochirurgicaux et la notion de prise de médicament (anti-inflammatoires, aspirine, anticoagulants, antibiotiques). On vérifie également l’absence de traumatisme récent ou semi-récent.

L’analyse de la douleur doit être réalisée avec précision : son mode d’installation, brutal ou insidieux, son siège initial, son caractère permanent ou intermittent, son intensité, les éventuels facteurs déclenchants, ou les positions antalgiques que le patient a trouvé spontanément.

Il est important de noter si des crises douloureuses similaires sont survenues dans les jours ou mois précédents.

L’intensité de la douleur est un élément d’orientation mais qui n’est pas absolu pour définir la gravité du diagnostic étiologique. On relève par ailleurs les symptômes qui s’associent à cette douleur : vomissements, lipothymie, hémorragie digestive, transit intestinal (date de la dernière selle). On recherche l’existence de troubles urinaires. La date des dernières règles pour les femmes en activité génitale est notée de même que l’existence ou non de pertes anormales. La température est prise de même que le pouls et la tension artérielle.

Examen clinique :

Il s’intéresse en premier lieu à l’aspect général du patient, recherche une pâleur des conjonctives, apprécie l’état de conscience, l’existence de sueurs. L’inspection de l’abdomen recherche les cicatrices abdominales éventuelles, l’existence d’un ballonnement ou la persistance de mouvements respiratoires perceptibles au niveau de la paroi abdominale.

La palpation qui doit être douce en commençant par les zones les moins douloureuses recherche un empâtement, une défense ou bien une contracture qui évoque d’emblée l’existence d’une péritonite. Les orifices herniaires doivent être vérifiés.

La percussion peut être utile, l’absence de matité de l’aire hépatique évoquant un pneumopéritoine.

L’auscultation recherche l’existence ou non de bruit hydroaérique ainsi que l’existence de souffle vasculaire.

Les touchers pelviens dans ce contexte sont impératifs et recherchent une douleur lors du toucher rectal au niveau du cul-de-sac de Douglas et permettent de vérifier la couleur des selles.

Le toucher vaginal est également à réaliser, recherchant une douleur au niveau du cul-de-sac vaginal évoquant une infection gynécologique.

Une bandelette urinaire est utile pour rechercher une infection urinaire.

Au terme de cet examen, une biologie peut être demandée de même qu’une imagerie.

Examens biologiques :

Numération formule sanguine (NFS), protéine C-réactive (CRP), ionogramme avec urée et créatinine, bilan hépatique ainsi que dosage de l’amylase et de la lipase sanguine permettent le plus souvent de débrouiller rapidement la situation.

Un électrocardiogramme doit être systématique devant toute douleur abdominale inexpliquée, sans signe chirurgical, notamment chez le sujet âgé ayant des antécédents vasculaires.

Imagerie :

C’est certainement dans ce domaine que l’évolution des technologies a permis de révolutionner les attitudes diagnostiques et thérapeutiques.

L’abdomen sans préparation dont l’indication était quasi systématique autrefois devant un abdomen aigu est beaucoup plus limitée aujourd’hui et se réduit à la recherche d’un pneumopéritoine (cliché centré sur les coupoles) ou d’une occlusion.

Une échographie abdominale est souvent demandée en première intention si elle est accessible car elle permet une bonne analyse du foie, des voies biliaires et d’examiner dans les situations favorables les reins, les gros vaisseaux, le petit bassin. Elle permet d’apprécier l’existence d’un épanchement liquidien et peut le plus souvent analyser la région iléo-cæco-appendiculaire.

Le scanner abdominal est devenu l’examen le mieux à même de débrouiller les situations difficiles où la clinique et la biologie ne permettent pas une orientation précise du diagnostic.

L’examen peut se dérouler de différentes manières et il est important d’orienter le radiologue sur la recherche étiologique préférentielle pour définir la nécessité ou non d’une injection d’un produit de contraste, la réalisation d’un lavement pour mieux visualiser les parois intestinales.

En cas d’hémorragie active, une série d’images sans contraste suivie d’une série artérielle puis portale permettent d’optimiser les chances de visualiser les sites de l’hémorragie.

Le scanner visualise parfaitement bien le pneumopéritoine et mieux encore le rétropneumopéritoine.

En cas d’occlusion, outre le diagnostic positif, il permet souvent de définir le niveau de l’obstacle et parfois sa nature.

Diagnostic différentiel :

Les douleurs abdominales même intenses ne sont pas toujours synonymes d’urgence chirurgicale.

Le diagnostic d’un trouble fonctionnel est toujours à garder à l’esprit.

Des douleurs non viscérales peuvent être évoquées : origines musculaire (contracture du psoas) ou pariétale (syndrome de Cyriax, hernie de Spiegel, projection antérieure de douleurs discovertébrales).

La pneumopathie aiguë à forme abdominale est classique et rend nécessaire un examen clinique complet et soigneux. Dans de rares cas, ces pneumopathies peuvent être responsables de péritonite spontanée (voie hématogène), en particulier avec le pneumocoque.

L’infarctus du myocarde à forme abdominale, en particulier de siège postérieur, est bien connu et le moindre doute impose la pratique d’un électrocardiogramme (ECG) et des dosages enzymatiques.

L’épilepsie à forme abdominale existe très rarement (moins de 1 % des formes d’épilepsie) et son diagnostic relève du spécialiste.

ÉTIOLOGIE :

En raison de la multiplicité des diagnostics, et pour simplifier l’exposé, nous avons opté pour l’analyse des étiologies en fonction de la topographie de la douleur lorsque celle-ci n’est pas diffuse. La liste des diagnostics issue de l’ana lyse de 9 500 admissions en urgence par Flamant (Tableau I) doit être lue en tenant compte de l’âge. L’appendicite, par exemple, étant bien sûr plus fréquente chez le sujet jeune, la sigmoïdite chez le sujet de plus de 50 ans.

Douleurs de la fosse iliaque droite :

C’est la localisation la plus fréquente des douleurs abdominales. Un patient sur deux adressé en chirurgie pour un syndrome abdominal aigu présente des douleurs qui se situent dans la fosse iliaque droite. L’hypothèse qui vient à l’esprit immédiatement est le diagnostic d’appendicite (Encadré 1).

 

 

 

 

Encadré 1. Étiologie des douleurs de la fosse iliaque droite
Appendicite
Iléite terminale
Diverticulite cæcale
Appendicite épiploïque
Tumeur cæcale
Abcès tubo-ovarien
Rupture de grossesse extra-utérine
Torsion de l’ovaire
Corps jaune hémorragique
Pneumopathie de la base pulmonaire droite

Appendicite aiguë :

La prise en charge des syndromes douloureux de la fosse iliaque a beaucoup bénéficié des améliorations de l’imagerie. Auparavant, l’incertitude diagnostic déterminait un taux d’appendicectomie inutile très élevé, de l’ordre de 20 à 30 % chez l’homme, voire 40 à 50 % chez la femme.

Une douleur aiguë avec défense de la fosse iliaque droite chez un sujet jeune associée à un syndrome inflammatoire biologique, des vomissements et une polynucléose supérieure à 11 000 à la numération formule sanguine ne nécessite pas, en principe, d’investigation complémentaire et le patient peut directement être adressé au chirurgien.

En revanche, les formes atypiques, si fréquentes, donnent tout son intérêt à l’imagerie qui est centrée sur deux examens : l’échographie, souvent plus facile d’obtenir en urgence, et le scanner.

Les performances de l’échographie sont bonnes, mais dépendent de la morphologie du patient et surtout de l’expérience de l’opérateur. Le diagnostic d’appendicite aiguë repose sur la mise en évidence d’une structure tubulaire à bout borgne sans péristaltisme qui s’implante sur le bas-fond cæcal et dont le diamètre transversal est de plus de 6 mm et qui est douloureuse au passage de la sonde. La sensibilité de l’échographie est d’environ 80 % en cas d’appendicite non compliquée, mais diminue en cas d’appendicite perforée (Fig. 1).

Le scanner, dans les cas difficiles, a toute sa place. Le critère dominant est également un diamètre appendiculaire supérieur à 6 mm. On peut mettre en évidence une stercolithe appendiculaire, qui peut manquer néanmoins, ainsi qu’une infiltration de la graisse péricæcale, de même qu’un épaississement localisé de la paroi cæcale.

La fiabilité du scanner est de l’ordre de 90 % et ce d’autant que le sujet est de sexe masculin et gras, c’est-à-dire les conditions favorables inverses de celles de l’échographie (Fig. 2 et 3).

La technique du scanner varie selon les médecins : une simple spirale sans injection peut être envisagée mais, pour optimiser la rentabilité diagnostique, l’injection d’un produit de contraste et éventuellement la réalisation d’un lavement à l’eau sont certainement utiles mais compliquent d’autant l’examen.

L’autre avantage important du scanner est de permettre de faire un diagnostic différentiel lorsque l’appendicite n’est pas en cause. L’une des étiologies fréquentes à ce niveau est l’existence d’une iléite terminale qui peut parfaitement simuler une appendicite.

Le traitement est chirurgical.

Iléite terminale :

Elle peut correspondre à une infection aiguë (yersiniose) ou bien constituer une forme de révélation d’une véritable maladie de Crohn à localisation iléocæcale.

Le scanner permet, une nouvelle fois, très aisément de mettre en évidence l’épaississement de la dernière anse iléale. Des adénopathies satellites peuvent être également bien visualisées.

Le traitement dépend de la cause.

Diverticulite cæcale :

Beaucoup plus rares que les poussées de diverticulite siégeant au niveau du sigmoïde, elles peuvent présenter un tableau douloureux de la fosse iliaque droite associée à un syndrome inflammatoire, difficile à dissocier cliniquement de l’appendicite.

Le diagnostic peut être évoqué devant un aspect de diverticulite appendue au cæcum sur le scanner, au mieux réalisé avec un lavement à l’eau et injecté.

Le traitement ne se conçoit qu’en milieu chirurgical.

Tumeur cæcale :

Une tumeur cæcale peut se révéler sur un mode aigu et pourra là aussi être évoquée sur les données d’un scanner réalisé au mieux avec un lavement à l’eau. La coloscopie confirme bien sûr par la suite ce diagnostic.

Le traitement est chirurgical.

Abcès des annexes génitales :

Les abcès des annexes génitales doivent être évoqués systématiquement chez la femme jeune.

Évoqués sur les données d’un examen gynécologique et l’interrogatoire, ils peuvent être confirmés par l’échographie complétée au besoin d’un examen par sonde endovaginale.

La malade est confiée au gynécologue.

Douleurs de la fosse iliaque droite d’étiologie non spécifique :

Une simple poussée de colopathie fonctionnelle peut parfaitement simuler un tableau d’appendicite, mais dans ce cas la fièvre, le syndrome inflammatoire et la défense sont en principe absents. La fosse iliaque droite est le siège le plus fréquent de douleurs d’origine fonctionnelle. Un élément d’orientation clinique évocateur est l’antériorité de crises similaires spontanément résolutives.

Douleurs de l’hypochondre droit :

La première hypothèse devant des douleurs à ce niveau est une origine biliaire (Encadré 2).

Encadré 2. Étiologie des douleurs de l’hypochondre droit
Cholécystite
Colique hépatique
Thrombose portale
Périhépatite à Chlamydiae
Colique néphrétique
Pyélonéphrite
Abcès hépatique
Infarctus rénal
Appendicite rétrocæcale

Cholécystite aiguë :

La cholécystite aiguë reste facile à évoquer et à documenter par une simple échographie qui permet de démontrer une vésicule le plus souvent lithiasique à parois épaissies. Cliniquement, il existe une défense qui peut manquer chez le sujet âgé, avec parfois le classique signe de Murphy. Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire, souvent important. La biologie hépatique peut ne pas être modifiée s’il n’existe pas d’obstacle sur les voies biliaires.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie puis la chirurgie.

Abcès hépatique :

Un abcès hépatique unique ou multiple, plus rare, peut se présenter de la même manière. Il existe souvent une douleur à l’ébranlement du foie. La notion d’un voyage en pays endémique fait évoquer d’emblée l’hypothèse d’un abcès amibien. L’échographie et le scanner permettent en principe un diagnostic simple (Fig. 4).

Un abcès hépatique à germe banal documenté par une ponction guidée par échographie doit faire rechercher un sepsis intra-abdominal, notamment appendiculaire, diverticulaire ou bien vésiculaire.

Colique hépatique :

La colique hépatique qui traduit la migration d’un calcul de la vésicule vers le cholédoque détermine des crises douloureuses de début brutal, souvent postprandiales et dont la topographie peut être sous-costale droite, mais aussi épigastrique.

L’existence d’une réaction pancréatique est toujours possible, se traduisant par une douleur épigastrique à irradiation postérieure.

Ces crises de coliques hépatiques s’accompagnent souvent de vomissements et sont d’une durée limitée dans le temps, le calcul migrant spontanément. Le réflexe est donc de demander, en cas de suspicion de migration, une biologie hépatique associée à un dosage de l’amylase et de la lipase sanguines. Les anomalies qui sont toujours présentes en cas de migration peuvent régresser vite, de sorte qu’un bilan complémentaire négatif à distance d’une crise n’élimine pas le diagnostic. Par contre, une biologie hépatique et pancréatique normale au moment même d’une crise est peu en faveur d’une migration.

À noter que l’échographie transpariétale, qui est le meilleur examen pour déceler une pathologie lithiasique vésiculaire, peut être prise en défaut en cas de microlithiases. En cas de forte suspicion, sur les données cliniques et biologiques, l’absence de calcul à l’échographie transpariétale peut faire indiquer une écho-endoscopie biliaire à la recherche de ces microcalculs mieux visibles par cette technique plus invasive.

Le traitement repose sur la cholecystectomie.

Périhépatite à Chlamydiae :

Elle détermine un tableau pseudochirurgical de cholécystite, avec syndrome infl ammatoire, mais qui contraste avec une imagerie normale (échographie ou scanner).

Le diagnostic doit être évoqué chez une femme jeune, ayant des antécédents anciens ou récents d’infections génitales. Le diagnostic formel peut être obtenu par une coelioscopie qui visualise des adhérences « en cordes de violon » autour du foie. Une sérologie positive ou des cultures de prélèvements vaginaux peuvent parfois éviter cette investigation invasive. Autrefois, ce même tableau était observé avec l’infection à gonocoque.

Le traitement de l’infection à Chlamydiae repose sur l’antibiothérapie (par exemple doxycycline per os 100 mg × 2/j, 15 à 20 jours).

Thrombose portale :

La thrombose portale, idiopathique ou secondaire à une pathologie locorégionale, peut se traduire par des douleurs de l’hypochondre droit.

Son diagnostic autrefois difficile est devenu simple grâce à l’angioscanner.

Le traitement dépend de la cause et du terrain sur laquelle elle survient.

Colique néphrétique :

La colique néphrétique dans sa présentation typique fait facilement évoquer le diagnostic et ce d’autant que le patient a présenté antérieurement des crises similaires. Une simple spirale de scanner sans injection ou une échographie permet le plus souvent de visualiser la dilatation des voies urinaires et le calcul.

Les AINS en particulier injectables sont souvent efficaces. La prise en charge est urologique.

À noter que les coliques néphrétiques peuvent parfois déterminer un iléus réflexe qui peut donner un profil faussement digestif à une véritable colique néphrétique.

Douleurs de l’hypochondre gauche :

Les trois organes intéressés dans cette topographie douloureuse sont le pancréas, le côlon et la rate (Encadré 3).

Encadré 3. Étiologie des douleurs de l’hypochondre gauche
Diverticulite sigmoïdienne
Pancréatite caudale
Colique néphrétique
Pyélonéphrite
Infarctus rénal
Infarctus splénique
Abcès splénique
Rupture de rate
Colite ischémique

Une pancréatite caudale peut donner une douleur sous-costale gauche.

Les tumeurs pancréatiques caudales sont malheureusement souvent silencieuses cliniquement.

La rupture de rate, qui doit toujours être évoquée, même en l’absence de traumatisme récent, est facile à documenter par l’imagerie.

La colique ischémique qui se manifeste fréquemment par la triade douleur intense suivie d’une diarrhée rapidement sanglante doit être évoquée, en particulier chez le sujet âgé et vasculaire.

Le diagnostic le plus fréquent dans cette topographie reste néanmoins la colopathie fonctionnelle.

Douleurs de la fosse iliaque gauche :

À ce niveau, les deux principaux diagnostics sont une infection des annexes ou bien une sigmoïdite diverticulaire (Encadré 4).

Encadré 4. Étiologie des douleurs de la fosse iliaque gauche
Diverticulite sigmoïdienne
Colite ischémique
Appendicite épiploïque
Abcès tubo-ovarien
Torsion annexe
Grossesse extra-utérine

Sigmoïdite diverticulaire :

La sigmoïdite diverticulaire dont la prévalence augmente dans les pays occidentaux est le premier diagnostic évoqué devant un tableau d’appendicite localisé dans la fosse iliaque gauche (FIG). La douleur est souvent élective avec, à la pression, une défense. Cette douleur peut être plus haut située dans le flanc gauche selon la localisation des diverticules inflammatoires.

Une inflammation du sigmoïde pelvien peut générer un tableau assez peu parlant sur le plan abdominal. Le toucher pelvien est donc important pour le diagnostic car il déclenche le plus souvent une douleur. La biologie reste essentielle, permettant de différencier une banale poussée de colopathie fonctionnelle d’une sigmoïdite du fait de l’existence d’un syndrome inflammatoire.

L’examen à proposer, s’il existe un syndrome inflammatoire, est un scanner avec lavement concomitant qui visualise à la fois les diverticules, l’épaississement pariétal et l’existence ou non d’une abcédation.

Le traitement est hospitalier (jeûne puis régime sans résidus, antibiothérapie) ; la chirurgie est à envisager à partir du 2e épisode. Un drainage transpariétal (sous scanner) ou chirurgical peut être nécessaire en urgence en cas d’abcédation.

Douleurs d’origine gynécologique :

Les douleurs d’origine gynécologique sont les principaux diagnostics différentiels : après avoir envisagé de façon systématique une grossesse extra-utérine, si le contexte le permet, il faut penser à une torsion d’annexe facile à documenter par échographie ou une salpingite.

Les douleurs de la FIG sont très souvent liées à une banale colopathie fonctionnelle dont l’intensité simule souvent une urgence chirurgicale ou gynécologique. L’interrogatoire révèle fréquemment dans ce cas des épisodes similaires résolutifs. En cas de doute, une simple NFS et CRP normales permettent souvent d’éviter une escalade d’investigations.

Douleurs épigastriques :

La première cause de douleurs épigastriques est vraisemblablement fonctionnelle : la dyspepsie.

Ce diagnostic ne doit néanmoins être retenu qu’après avoir éliminé les autres étiologies pouvant nécessiter un traitement spécifique (Encadré 5).

Encadré 5. Étiologie des douleurs de l’épigastre
Ulcère gastroduodénal
Dyspepsie pseudo-ulcéreuse
Migration biliaire
Pancréatite aiguë

Ulcère gastroduodénal :

Le syndrome ulcéreux est bien connu avec ses douleurs épigastriques, parfois périombilicales, dont le rythme par rapport aux repas est évo cateur, soulagées par ces derniers mais réapparaissant plusieurs heures après. Les douleurs nocturnes sont également évocatrices (lorsque le patient est à jeun).

Il existe néanmoins des dyspepsies pseudoulcéreuses et la seule manière de faire la part des choses est de proposer une endoscopie gastroduodénale.

Il faut bien sûr dans ce contexte s’assurer de l’absence de prise de médicaments gastrotoxiques ( aspirine, anti-infl ammatoires non-stéroïdiens [AINS]) qui peuvent déclencher le même tableau clinique. Une alternative à la fibroscopie en cas de syndrome ulcéreux atypique chez le sujet jeune (moins de 45 ans) est la réalisation d’un test respiratoire à l’urée

marquée au C13 (Hélikit®) qui permet d’affirmer la présence ou non d’Helicobacter. Son absence permet d’éliminer une maladie ulcéreuse non liée aux AINS ou à l’aspirine.

Le traitement repose sur les IPP, associés aux antibiotiques pendant 7 jours et à double dose en cas d’infection à Helicobacter pylori. En cas d’hémorragie, le traitement endoscopique a supplanté la chirurgie.

Reflux gastro-oesophagien :

Le reflux gastro-oesophagien, facile à reconnaître dans sa forme typique, peut se manifester par des douleurs épigastriques hautes, non ascendantes, souvent avec une irradiation postérieure.

Le traitement repose sur les mesures hygiéno-diététiques classiques, les antiacides type Gaviscon® et les IPP.

Pancréatite aiguë :

Qu’elle survienne dans un contexte alcoolique, ou bien liée à une lithiase biliaire, la pancréatite aiguë se traduit fréquemment par une douleur épigastrique, d’apparition brutale, en coup de poignard, à irradiation postérieure. L’échographie dans ce cas peut visualiser une glande pancréatique anormale et permet surtout la recherche d’une lithiase vésiculaire qui constitue dans ce cas l’étiologie la plus vraisemblable.

Le scanner a un rôle majeur dans ce contexte pour confirmer le diagnostic et surtout, grâce à l’injection de produit de contraste, permet la recherche de plages de nécrose et de coulées de nécrose dans les gouttières coliques. Le traitement est hospitalier.

Il existe des formes plus rares de pancréatites récurrentes non alcooliques et non biliaires dont le diagnostic étiologique est plus difficile et relève de la consultation spécialisée.

Douleurs périombilicales :

Les principales étiologies sont présentées dans l’Encadré 6.

Encadré 6. Étiologie des douleurs de la région ombilicale
Pancréatite aiguë
Ulcère gastroduodénal
Diverticulite
Infection gynécologique
Dissection aortique
Occlusion du grêle ou du colon

Dissection aortique :

À cette topographie de carrefour peuvent correspondre plusieurs étiologies déjà citées. Il faut néanmoins penser plus particulièrement à la dissection aortique dont l’urgence est évidente.

Le terrain, la notion connue d’un anévrisme, l’existence d’un souffle à l’auscultation abdominale ou au niveau des fémorales permettent d’évoquer le diagnostic et de proposer en urgence une échographie ou un scanner. Il s’agit d’une urgence chirurgicale le plus souvent.

Occlusion intestinale :

Les occlusions intestinales se manifestent souvent par des douleurs plutôt centrales, s’associant à un ballonnement plus ou moins important, à des vomissements en cas d’occlusion haute ou bien à un arrêt des matières et des gaz en cas d’occlusion basse. Le diagnostic de l’occlusion évoqué, celui-ci est facile à documenter par un simple abdomen sans préparation (ASP) qui trouve là une de ses bonnes indications. Celui-ci est complété, voire remplacé, par un scanner qui permet d’affirmer à la fois l’occlusion, son niveau et souvent la nature de l’obstacle. Suivant les cas, le traitement est médical (hospitalisation, jeûne, aspiration) ou chirugical.

Occlusion du grêle :

L’occlusion du grêle est la plus fréquente, et 60 % des occlusions du grêle sont liées à des brides évoquées en cas d’antécédent chirurgical avec, au scanner, un segment de grêle dilaté auquel succède sans obstacle visible un autre segment de grêle non dilaté. L’existence de signes de souffrance au niveau des anses volvulées facilite l’indication chirurgicale dans cette situation. Les autres causes plus rares d’occlusion du grêle sont liées à la maladie de Crohn ou à des tumeurs bénignes ou malignes qui se révèlent souvent par un épisode d’intussusception.

Occlusion colique :

L’occlusion colique, plus rare, souvent par cancer méconnu, peut déterminer une distension colique considérable avec un risque de perforation qui siège préférentiellement au niveau du cæcum en raison de la loi de Laplace. Les signes de souffrance pariétale sont là aussi bien visibles au scanner et peuvent déterminer une décision chirurgicale rapide.

Occlusion par volvulus du sigmoïde :

L’occlusion par volvulus du sigmoïde est facile à évoquer sur l’ASP devant une monstrueuse dilatation de l’anse volvulée. Des épisodes de sub-volvulus spontanément résolutifs antérieurs sont souvent notés à l’interrogatoire. Le scanner confirme le diagnostic en visualisant l’anse dilatée et surtout la spire de torsion du pied de l’anse (Fig. 5). La coloscopie en urgence permet le plus souvent la détorsion.

Occlusion liée à une hernie étranglée :

L’occlusion peut être liée à une hernie étranglée, inguinale chez l’homme, plus souvent crurale chez la femme. L’examen des orifices herniaires est donc essentiel dans cette situation en raison de son influence sur la voie d’abord opératoire.

Le scanner peut confirmer le diagnostic (Fig. 6).

Ischémie mésentérique :

L’ischémie mésentérique donne fréquemment un tableau douloureux bâtard avec de vagues douleurs périombilicales, souvent associées à une diarrhée qui n’est pas toujours sanglante.

Une nouvelle fois, le scanner avec opacification permet d’objectiver la souffrance des anses, et parfois visualiser l’occlusion des vaisseaux mésentériques après injection.

Douleurs hypogastriques :

Elles sont fréquemment d’origine gynécologique.

La grossesse extra-utérine reste bien sûr le premier diagnostic à évoquer et à éliminer par un interrogatoire orienté et au moindre doute par le recours à des examens complémentaires, notamment une échographie qui permet de poser l’indication opératoire (Encadré 7).

Encadré 7. Étiologie des douleurs hypogastriques
Grossesse extra-utérine
Infection gynécologique
Occlusion
Diverticulite
Péritonite

Les infections gynécologiques sont fréquentes, donnant assez souvent des signes abdominaux.

C’est l’intérêt de l’examen gynécologique avec mobilisation de l’utérus et de ses annexes qui permet d’évoquer le diagnostic qui sera confirmé grâce aux examens complémentaires. Les gynécologues ont fréquemment recours dans les cas difficiles soit à l’IRM pelvienne soit à une coelioscopie exploratrice pour documenter notamment une endométriose. Ce dernier diagnostic est à évoquer en cas de douleurs rythmées par les règles.

Douleurs abdominales diffuses :

La douleur abdominale diffuse fait évoquer d’emblée le diagnostic de péritonite. Dans cette situation, il est important d’essayer de découvrir si ce syndrome diffus n’a pas été précédé par une douleur plus localisée qui peut orienter sur le diagnostic. La prise en charge est chirurgicale.

Devant une contracture généralisée chez un patient algique et peu mobilisable, l’indication opératoire ne fait généralement pas de doute.

Quand il est accessible sans retarder l’intervention, le scanner a le mérite de permettre la plupart du temps un diagnostic étiologique qui peut faciliter le choix de la voie d’abord par le chirurgien.

La perforation d’un ulcère duodénal peut être évoquée par l’apparition initiale d’une douleur au niveau de l’épigastre. Le pneumopéritoine est en principe facile à mettre en évidence par un simple ASP centré sur les coupoles ou bien par un scanner.

Ce pneumopéritoine peut également être lié à une perforation diverticulaire.

Un rétropneumopéritoine est mieux objectivé par le scanner, en relation avec une perforation duodénale ou bien d’une lésion perforée du rectosigmoïde.

Étiologies rares de douleurs abdominales :

Certaines étiologies sont difficiles à évoquer d’emblée devant un tableau douloureux abdominal souvent peu différent des étiologies précédemment envisagées. Néanmoins, le développement de l’imagerie permet parfois de les reconnaître sans qu’elles aient été évoquées initialement.

Appendicite épiploïque primitive :

Ce tableau douloureux correspond à l’inflammation d’un appendice épiploïque, spontanément par torsion ou ischémie. Les plus fréquentes sont localisées au niveau du sigmoïde, mais également au niveau du cæcum. La majorité des patients ont entre 30 et 50 ans. La surcharge pondérale et l’effort physique intense sont des facteurs favorisants. La douleur abdominale est souvent localisée dans un cadran de l’abdomen, rarement associée à une défense localisée. Son intensité est variable, parfois intense. L’état général est toujours conservé. Il n’y a en général pas de fièvre ni d’hyperleucocytose. Les deux diagnostics différentiels sont bien entendu l’appendicite à droite et la diverticulite sigmoïdienne à gauche.

L’échographie, peut mettre en évidence une masse solide hyperéchogène entourée d’un halo hypoéchogène témoignant d’une réaction inflammatoire locale. La sémiologie au scanner consiste en une masse arrondie ovalaire, de densité graisseuse, mais plus dense que la graisse mésentérique, entourée d’une couronne périphérique d’épaisseur variable, se rehaussant après administration de produit de contraste. Le diagnostic différentiel est celui de l’infarctus du grand épiploon.

L’attitude habituelle est le traitement conservateur basé sur les antalgiques. La régression spontanée en moins de huit jours est généralement obtenue.

Infarctus segmentaire du grand épiploon :

La nécrose segmentaire du grand épiploon est très rare et d’étiologie indéterminée. L’obésité, les maladies cardiovasculaires, le sexe masculin sont les facteurs prédisposants. Les douleurs sont souvent intenses, mais contrastent avec un état général conservé. La biologie démontre souvent une hyperleucocytose avec un syndrome inflammatoire modéré. C’est l’échographie, et surtout la tomodensitométrie (TDM), qui montre une masse graisseuse à contenu hétérogène, circonscrite par un liseré hyperdense. Cette affection ressemble à l’appendicite épiploïque mais la lésion est plus volumineuse : l’évolution est la même et le traitement doit être médical lorsque le diagnostic est reconnu.

Hernies internes :

Elles sont de diagnostic difficile et une nouvelle fois le scanner apporte souvent la solution. Elles correspondent à une protrusion des structures abdominales à travers les zones de défects du péritoine ou du mésentère. Il en existe plusieurs types dont le plus fréquent est de siège paraduodénal à travers l’hiatus de Winslow ou de la région du ligament de Treitz. Ces hernies se manifestent essentiellement, lors d’épisodes d’incarcération par un syndrome abdominal douloureux, voire occlusif. Le traitement est chirurgical.

Invagination intestinale aiguë :

Chez l’adulte, contrairement à l’enfant, l’invagination est généralement liée à une tumeur bénigne ou maligne au niveau du grêle. L’image en TDM est un aspect en cocarde assez caractéristique.

Le traitement est chirurgical.

Iléus biliaire :

Le diagnostic peut être évoqué sur l’ASP devant la triade aérobilie, dilatation des anses grêles et présence d’une lithiase biliaire calcifiée dans l’intestin grêle. Le scanner est utile pour confirmer le diagnostic. Le traitement est chirurgical.

Hématome spontané de l’intestin grêle :

Il s’agit d’une complication qui survient le plus souvent en cas de surdosage en antivitamine K. Elle peut se voir également lors de l’hémophilie, lors d’un purpura thrombopénique idiopathique, d’une hémopathie maligne ou en cours de chimiothérapie. Une occlusion est souvent révélatrice de cette complication. C’est le scanner qui permet le diagnostic en visualisant un hématome en général localisé dans la sousmuqueuse du grêle : sa localisation est par ordre de fréquence le jéjunum, l’iléon puis le duodénum.

Les hématomes du côlon sont rares. La collection est visualisée sur les clichés de TDM sans injection sous la forme d’une masse hyperdense.

Sa reconnaissance doit permettre d’éviter une indication chirurgicale qui est inutile, l’évolution se faisant en général vers une résolution spontanée après correction des troubles de coagulation lorsqu’ils existent.

Volvulus d’organes intra-abdominaux :

Il s’agit en général de défaut d’accolement qui détermine une mobilité anormale des organes intra-abdominaux :

– volvulus du côlon droit ;

– volvulus de la vésicule biliaire ;

– volvulus splénique.

Le traitement est chirurgical.

Causes médicales des tableaux douloureux aigus abdominaux :

En dehors des troubles fonctionnels notamment intestinaux qui sont, répétons-le, une des causes principale de douleurs abdominales aiguës parfois pseudochirurgicales, il existe plusieurs situations médicales peu fréquentes mais qui doivent être connues car elles sont potentiellement responsables de tableaux pseudochirurgicaux.

Il faut savoir les évoquer après avoir éliminé une urgence chirurgicale. Les examens biologiques standards et l’imagerie sont en effet le plus souvent peu contributifs.

Douleurs abdominales d’origine métabolique :

Il n’est pas exceptionnel qu’un désordre ionique se révèle par un syndrome abdominal aigu.

L’insuffisance surrénale aiguë primitive ou secondaire à une corticothérapie prolongée peut se révéler par des douleurs abdominales intenses souvent associées à une diarrhée, des nausées et des vomissements et un tableau de collapsus. L’ionogramme sanguin montre typiquement une hyponatrémie avec hyperkaliémie qui doit faire évoquer le diagnostic. Le traitement repose sur l’hospitalisation en urgence en réanimation, l’hydratation massive et l’apport d’hydrocortisone.

Une autre cause métabolique de douleur abdominale aiguë est l’hypercalcémie qui peut être responsable de vomissements, d’un météorisme abdominal. Le tableau douloureux est parfois intense et s’associe à des signes généraux (polyuropolydipsie) et neuropsychiques avec désorientation et agitation. Le malade doit être hospitalisé et réhydraté. Le traitement est détaillé dans le chapitre Hypercalcémie.

Porphyries aiguës :

Les porphyries sont des maladies héréditaires autosomiques dominantes potentiellement graves en raison de leurs complications neurologiques.

Elles peuvent se manifester en particulier dans le cas de la porphyrie aiguë intermittente, qui est la plus fréquente, par des signes neuroviscéraux pouvant se traduire par un tableau douloureux abdominal pseudochirurgical. Il faut y penser chez la femme jeune présentant des douleurs abdominales intenses, non localisées.

Le tableau clinique découvre un patient irritable, anxieux, mais l’examen abdominal est normal.

Typiquement, le diagnostic peut être évoqué si les urines qui sont exposées longtemps à la lumière virent au rouge. Néanmoins, à l’ère des toilettes modernes, ce signe classique est rarement noté. Il existe fréquemment un facteur déclenchant : période menstruelle, prise de certains médicaments pouvant déclencher la crise (la liste des médicaments est disponible au centre français des porphyries, Hôpital Louis Mourier, Colombes). Les examens complémentaires standards et les examens morphologiques sont toujours négatifs. Le diagnostic peut être facilement porté par la recherche des porphyrines dans les urines. En l’absence de diagnostic, des complications neurologiques graves peuvent survenir. Le traitement consiste en l’administration d’hème en perfusion intraveineuse (Normosang®).

L’intoxication au plomb devenue rare avec le renouvellement des plomberies domestiques a pour conséquence de bloquer la synthèse de certains enzymes impliqués dans la fabrication de l’hème, ce qui aboutit à une accumulation de dérivés porphyriques. Le tableau clinique est donc très similaire à celui de la crise de porphyrie aiguë.

OEdème angioneurotique héréditaire :

Ce syndrome est lié à un défi cit congénital, la plupart du temps, en inhibiteur de la C1 estérase.

Ce déficit est parfois acquis (certains médicaments tels que les inhibiteurs de l’angiotensine, certaines pathologies auto-immunes).

Dans sa forme abdominale, il peut réaliser un tableau douloureux, parfois intense, avec épanchement séreux, ascite (visible au scanner). Le fait d’être associé à un oedème diffus ou laryngé ou à l’existence de crises antérieures peut faire évoquer le diagnostic. Celui-ci repose sur la recherche du déficit en C1-estérase. L’évolution est le plus souvent spontanément favorable. Le traitement est détaillé dans le chapitre OEdème.

Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne :

Cette maladie héréditaire rare est liée à une mutation identifiée sur un gène situé sur le chromosome 16 (sa recherche est désormais possible). Elle se manifeste souvent par un tableau abdominal aigu pseudochirurgical, associé à un syndrome inflammatoire et une polynucléose ce qui détermine souvent une laparotomie en urgence, blanche. Il faut y penser en cas de notion familiale, devant l’origine ethnique (Arméniens, Juifs sépharades), et du fait de crises antérieures résolutives, associées à des arthralgies, des douleurs pleurales. Le traitement préventif repose sur la colchicine qui permet une prévention des crises, et empêche la survenue d’une amylose.

Vascularites :

Toutes les vascularites peuvent se révéler par un syndrome abdominal aigu secondaire à une ischémie qui peut toucher tous les organes : vésicule, intestin grêle, côlon. Le diagnostic en est difficile en préopératoire, mais les complications chirurgicales imposent souvent une résection.

C’est l’analyse de la pièce opératoire qui donne le diagnostic.

Parmi ces vascularites, soulignons la possibilité d’un purpura rhumatoïde qui peut se manifester uniquement sous une forme abdominale avec un épaississement d’anses grêles, parfois source d’invagination (étiologie fréquente chez l’enfant).

Le diagnostic dans ce cas est difficile.

Douleurs abdominales de la femme enceinte :

La femme enceinte peut présenter une urgence chirurgicale banale qu’il est souvent difficile de reconnaître en cas de grossesse avancée et du fait de la contre-indication de l’imagerie radiologique.

Une appendicite aiguë est rare mais possible.

La révélation d’une maladie de Crohn peut également survenir au cours de la grossesse par une occlusion intestinale.

Une torsion d’un kyste de l’ovaire peut s’observer.

La rupture d’un utérus gravide est à envisager en fin de grossesse.

En cas d’hypertension artérielle gravidique, la prééclampsie se manifeste fréquemment par un syndrome douloureux épigastrique très intense.

L’hospitalisation en urgence est nécessaire.

Sur le plan médical, il faut penser à la possibilité d’une pancréatite biliaire et rechercher devant un tableau douloureux sus-mésocolique une lithiase vésiculaire à l’échographie.

Sur le plan urinaire, coliques néphrétiques et infections urinaires sont bien sûr à éliminer de façon systématique.

TRAITEMENT DES DOULEURS ABDOMINALES :

Les principes de traitement des douleurs abdominales restent bien évidemment fonction de l’étiologie, en particulier si elles nécessitent le recours à une intervention chirurgicale.

En cas d’occlusion :

En cas d’occlusion, la mise en aspiration et la correction des troubles hydroélectrolytiques s’imposent avant l’éventuelle intervention.

En cas de sepsis intra-abdominal :

En cas de sepsis intra-abdominal, des antibiotiques peuvent précéder le traitement chirurgical voire permettre de retarder celui-ci.

Le choix de l’antibiothérapie est bien sûr orienté par la localisation de l’infection :

– en cas de diverticulite, il faut préférer les antibiotiques actifs sur les entérobactéries et les anaérobies (amoxicilline, métronidazole, quinolones si allergie à la pénicilline) ;

– en cas d’infection biliaire (après hémocultures), on peut proposer des céphalosporines de 3e génération (C3G), du flagyl® et éventuellement de l’amoxicilline ;

– en cas d’infection gynécologique (après prélèvements locaux), le choix est plus difficile puisque les infections sont souvent multi bactériennes.

Flagyl® et C3G peuvent être proposés ou bien des quinolones (Chlamydiae) ;

– un abcès hépatique ou diverticulaire peut bénéficier d’une ponction évacuatrice guidée par le scanner ou l’échographie.

Traitement symptomatique de la douleur :

Le traitement symptomatique de la douleur, lorsqu’elle n’est pas liée à l’occlusion ou l’infection, dépend bien entendu de l’étiologie et ces traitements ont été envisagés au fur et à mesure, dans le texte sus-jacent ou bien dans d’autres chapitres. Les morphiniques qui ralentissent le transit doivent être évités tant qu’on n’a pas un diagnostic précis.

Douleurs d’origine fonctionnelle :

Il reste les douleurs d’origine fonctionnelle, qui constituent le problème le plus quotidien. Elles sont de traitement difficile du fait de la fréquente inefficacité des différentes solutions proposées ou bien à l’épuisement de leur effet. Les anti-spasmodiques (trimébutine, mébévérine…) sont bien sûr à proposer en association avec des régulateurs du transit (cf. chapitre Diarrhée et constipation). Les conseils diététiques sont importants, privilégiant les régimes plutôt sans résidu en cas de diarrhée et les régimes riches en fibres (si elle sont supportées) en cas de constipation.

CONCLUSION :

La multiplicité des diagnostics potentiels à évoquer devant des douleurs abdominales aiguës chez l’adulte ne doit pas faire oublier qu’une démarche clinique simple permet le plus souvent, en tenant compte de l’âge et du terrain, de réduire le nombre des hypothèses à une ou deux, qu’un bilan complémentaire peut rapidement étayer. Le scanner abdominal est devenu incontournable dans les cas difficiles ou atypiques d’abdomen aigu.