La douleur anale constitue un motif fréquent de consultation. Le malade ne sait pas, le plus souvent, décrire précisément sa symptomatologie et l’autodiagnostic le plus fréquent est celui d’« hémorroïdes » qui se révèle bien souvent correspondre à tout autre chose : une fissure, une fistule, une dermatose.
Une enquête réalisée chez les gastroentérologues libéraux récemment sur la prévalence de la pathologie proctologique a donné les résultats reproduits dans l’encadré 1.
Encadré 1. Prévalence de la pathologie proctologique en pratique gastroentérologique
Nombre de patients : 2 671
Rectorragies : 50,01 %
Douleurs anales : 45,41 %
Tuméfaction : 23,2 %
Prolapsus : 17,4 %
Prurit : 17,71 %
Troubles du transit : 16,3 %
Suintement fécal : 13 %
Troubles de la continence : 3 %
Comme on peut le voir la douleur anorectale constitue le deuxième motif de consultation après les rectorragies.
DIAGNOSTIC :
Un interrogatoire précis et directif permet souvent d’évoquer le diagnostic, confirmé par l’examen proctologique fait en position genupectorale.
Les douleurs anorectales peuvent correspondre à une pathologie organique en général simple à mettre en évidence par l’examen clinique, ou bien être d’origine fonctionnelle. Cette dernière hypothèse, quoique fréquente, n’est à évoquer qu’après élimination des étiologies précédentes.
Diverses pathologies de voisinage ou neurologiques peuvent également avoir une expression douloureuse anorectale. Leur diagnostic nécessite dans ce cas un bilan complémentaire, l’examen proctologique, le premier à réaliser, étant le plus souvent normal.
Interrogatoire :
L’interrogatoire s’attarde à trouver des réponses aux questions suivantes :
– les douleurs sont-elles permanentes, dans la journée, la nuit ou rythmées par des selles ?
– existe-t-il des fausses envies, une sensation d’évacuation incomplète, des démangeaisons anales, des troubles urinaires associés ?
– le malade a-t-il une position antalgique ?
Examens :
L’inspection du malade en position genupectorale permet d’observer l’aspect des téguments de la marge anale, en cherchant un érythème, des lésions eczématisées, un abcès fistulisé ou non, une formation irrégulière, tumorale.
Il ne faut pas hésiter à demander au patient de faire un effort de poussée, permettant de découvrir une descente périnéale, un prolapsus hémorroïdaire non permanent, voire un prolapsus rectal (qui s’extériorise mieux en position accroupie).
Toucher rectal :
Le toucher rectal s’intéresse à toutes les faces du canal anal et du rectum y compris la face postérieure au niveau de la concavité sacrée.
L’effort de contraction de l’anus lors du toucher rectal permet d’apprécier le tonus du périnée, du sphincter anal ainsi que du puborectal. L’effort de poussée (plus facile en décubitus latéral gauche) permet d’apprécier l’existence d’un rectocèle antérieur. On peut s’aider pour cette manoeuvre d’un toucher bidigital, vaginal et rectal.
Anuscopie :
L’anuscopie termine l’examen proctologique.
Geste simple qui peut être réalisé par tout médecin en consultation, il permet de découvrir l’état des hémorroïdes internes, l’aspect de la ligne pectinée et l’état de la muqueuse du bas rectum.
ÉTIOLOGIE :
Hémorroïdes :
Thrombose hémorroïdaire externe :
Diagnostic
La thrombose hémorroïdaire externe constitue l’étiologie la plus fréquente, se traduisant par une tuméfaction anale parfois très douloureuse, d’apparition brutale. À l’examen, il s’agit d’une tuméfaction marginale externe plus ou moins oedémateuse de taille très variée laissant parfois apparaître un caillot bleuté sous la peau tendue.
Traitement :
Le traitement est simple, basé sur les antalgiques et surtout les anti-inflammatoires non stéroïdiens en respectant leurs contre-indications et précautions d’emploi. L’efficacité est souvent rapide à la fois sur les douleurs et l’oedème. Après 48 heures d’évolution et si l’hémorroïde n’est pas trop oedémateuse grâce aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), une incision ou une excision permettent souvent d’abréger l’évolution.
En l’absence d’incision, la tuméfaction devient indolore mais met souvent de longues semaines à disparaître, laissant place à une marisque.
Thrombose hémorroïdaire interne :
Diagnostic :
La thrombose hémorroïdaire interne est plus rare, perceptible au toucher rectal, mais parfois responsable d’un prolapsus hémorroïdaire thrombosé qui constitue souvent une urgence hyperalgique. Il s’agit de paquets hémorroïdaires internes extériorisés, irréductibles souvent noirâtres, violacés, suintants. La douleur ne permet pas en règle un examen complet.
Traitement :
Le traitement par incision est contre-indiqué en raison du risque de saignement artériel. Les AINS sont efficaces s’ils ne sont pas contre-indiqués (grossesse ou post-partum). Parfois l’intensité des symptômes peut imposer une hémorroïdectomie en urgence. Le prolapsus étranglé du rectum est rare, puisqu’il survient le plus souvent dans un contexte de périnée hypotonique. En l’absence de réintégration possible, un traitement chirurgical est urgent en raison du risque de nécrose.
Fissure anale :
C’est l’une des plus fréquentes pathologies du canal anal, souvent qualifiée d’hémorroïde par le patient qui ne sait pas décrire sa symptomatologie.
Diagnostic :
La douleur, maître symptôme, peut être extrêmement intense et le diagnostic est souvent posé dès l’interrogatoire : l’émission des selles détermine le réveil de la douleur, suivi d’un répit de quelques minutes pour réapparaître ensuite, parfois de façon prolongée. Lorsque la douleur devient permanente, il faut suspecter une surinfection ou un abcès intersphinctérien. L’examen clinique permet le diagnostic sous la forme d’une ulcération épithéliale la plupart du temps au pôle postérieur du canal anal. La contracture du sphincter du fait de la douleur peut rendre difficile cette visualisation. En cas de localisation latérale de la fissure, et en l’absence de contracture, il faut évoquer d’autres affections se manifestant d’une manière trompeuse (maladie vénérienne, cancer, maladie de Crohn). La fissure est souvent recouverte, lorsqu’elle est ancienne, par une marisque sentinelle.
Traitement :
Lorsque la fissure est récente et superficielle, le traitement repose sur des topiques locaux antalgiques, associés à des régulateurs du transit visant à ramollir les selles ce qui permet ainsi la cicatrisation de la fissure. La probabilité d’une cicatrisation est d’autant plus faible que la fissure est ancienne, profonde plus ou moins surinfectée.
Le traitement est alors chirurgical : fissurectomie associée ou non une léïomyotomie latérale.
Il a été proposé récemment des dérivés nitrés en pommade, qui sont efficaces en raison de leur action relaxante sur le sphincter. Cette pommade n’est pas toujours bien tolérée (céphalées).
La toxine botulique a également été testée, efficace mais son prix limite les indications.
Suppurations anorectales :
Elles sont moins fréquentes que la maladie hémorroïdaire et la fissure anale mais peuvent parfois déterminer un syndrome douloureux anal intense nécessitant une prise en charge en urgence.
Fistule anale :
Diagnostic :
La fistule anale est la cause habituelle. L’abcès se manifeste le plus souvent par des douleurs d’apparition brutale, permanentes parfois pulsatiles, insomniantes sans rythme par rapport aux selles. La fièvre est souvent présente et l’examen clinique observe une tuméfaction érythémateuse souvent mal limitée chaude, parfois tendue, centrée parfois par un orifice purulent si l’abcès est fistulisé. Cette fistulisation détermine le plus souvent une amélioration du syndrome douloureux. Le point de départ de cet abcès est une crypte au niveau de la ligne pectinée du canal anal. Le trajet de la fistule peut être supra-sphinctérien, trans-sphinctérien ou sous-sphinctérien. La distinction entre ces différentes formes cliniques ne se fait que lors de l’intervention.
Traitement :
En urgence, il faut traiter la douleur par une incision qui permet l’évacuation du pus sous tension et donc un soulagement immédiat.
Secondairement, il est impératif de réaliser un traitement chirurgical de la fistule en l’absence duquel une récidive est la règle.
Dans tous les cas l’abcès collecté doit être évacué : le traitement antibiotique, sauf indication formelle (valvulopathie, immunodépression) doit être évité pour empêcher une évolution à bas bruit de l’infection qui risque d’aboutir ultérieurement à une fi stule plus complexe.
Les AINS sont formellement contre-indiqués puisqu’ils peuvent favoriser une gangrène pelvipérinéale redoutable en raison de sa rapidité d’extension. Elle survient plus souvent chez les patients diabétiques, éthyliques ou immunodéprimés (VIH).
Selon le type anatomique de la fistule, une chirurgie en plusieurs temps peut être nécessaire avec pose d’élastiques en traction pour respecter l’intégrité anatomique du sphincter anal.
Le diagnostic d’abcès anorectal est plus difficile quand il s’agit d’un abcès intramural du rectum.
Dans ce cas les douleurs sont souvent intenses associées à de la fièvre mais l’inspection de la marge anale et le toucher rectal ne sont pas très contributifs. Lorsque le diagnostic est suspecté, un examen sous anesthésie générale permet le plus souvent de confirmer le diagnostic et de réaliser le traitement.
Kyste pilonidal infecté :
Les douleurs anales peuvent être en relation avec un kyste pilonidal infecté ou bien une maladie de Verneuil. Plus banalement, un simple furoncle ou un kyste sébacé infecté, fréquent à ce niveau, peuvent déterminer une symptomatologie similaire.
Anorectites :
Parmi les étiologies nombreuses il faut retenir les maladies sexuellement transmissibles qui doivent être systématiquement évoquées surtout en cas de relation anale reconnue.
Parmi les étiologies vénériennes, les deux plus fréquentes sont la rectite gonococcique qui se manifeste par des douleurs, un ténesme et des pertes glairosanglantes. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du germe à l’examen direct et en culture.
La primo-infection herpétique est fréquemment hyperalgique, sous la forme d’ulcérations associées à des brûlures intenses au niveau de la marge anale. Elle peut se manifester par une rectite authentique également très douloureuse.
Le diagnostic évoqué doit conduire à une recherche du virus directement sur les lésions. La sérologie n’a pas d’intérêt. Le traitement antiviral est d’autant plus efficace qu’il est donné rapidement.
La rectite à Chlamydiae ( maladie de Nicolas Favre) plus rare, mais de recrudescence récente, donne un tableau similaire, souvent moins douloureux.
L’isolement du germe par prélèvement local permet le traitement antibiotique (cyclines, quinolone, 3 semaines). Dans le même contexte on peut isoler un gonocoque. Une rectite hémorragique dans le cadre d’une rectocolite hémorragique ou d’une maladie de Crohn se révèle rarement par des douleurs anorectales.
Une fistule anale peut en revanche révéler une maladie de Crohn.
Des ulcérations ou des sténoses rectales ont été décrites après un usage abusif de suppositoires à visée antalgique ou anti-inflammatoire (suppositoires contenant de la codéine, de l’acide acétylsalicylique, de l’acétaminophène). Il faut y penser lors de l’interrogatoire.
Tumeurs du canal anal :
Elles sont rarement très douloureuses, souvent peu symptomatiques.
Le diagnostic le plus fréquent est celui de carcinome épidermoïde qui peut se développer au niveau de la marge anale en général facile à reconnaître mais parfois de développement plus interne prenant dans ce cas une allure pseudofissuraire. Le diagnostic repose bien sûr sur la biopsie. Dans sa forme peu évoluée, la radiothérapie exclusive permet une guérison dans une majorité des cas sans avoir recours à l’amputation abdominopéritonéale proposée autrefois.
Ce cancer, favorisé par certains papillomavirus (également responsables des cancers du col de l’utérus) a vu leur fréquence augmenter notamment dans la population homosexuelle et immunodéprimée.
D’autres tumeurs plus rares peuvent survenir tel que le mélanome, un lymphome (en cas d’infection par VIH). La maladie de Paget, observée également au niveau du sein et des aisselles, peut être localisée au niveau de la marge anale et doit faire rechercher un adénocarcinome sous-jacent.
La maladie de Bowen se manifeste par une ulcération douloureuse au niveau de la marge anale. Elle est favorisée par les papillomavirus et peut évoluer vers un carcinome épidermoïde authentique. Un cancer du bas rectum peut bien sûr être découvert de la même manière et c’est l’histologie qui permet de différencier le type de cancer.
Algies anorectales fonctionnelles :
Les algies anorectales fonctionnelles désignent toutes les affections responsables de douleurs anorectales non liées à une maladie organique précédemment envisagée et qui sont en principe décelables par un examen clinique complet. Il s’agit là d’un motif fréquent de consultation, et une recherche d’organicité sous-jacente doit être le souci constant du clinicien avant d’établir formellement le diagnostic. Les principaux éléments qui doivent faire évoquer ce diagnostic sont le sexe féminin, le caractère atypique et polymorphe de la douleur, leur majoration dans certaines positions, leur caractère chronique (plus de trois mois), un contexte psychologique avec notamment association à d’autres troubles fonctionnels (côlon irritable, dyspepsie) et la pauvreté de l’examen clinique qui contraste avec la richesse des descriptions sémiologiques.
Les trois principales algies anorectales décrites sont la proctalgie fugace, le syndrome du releveur et la coccygodynie.
Proctalgie fugace :
Diagnostic :
La proctalgie fugace est plus souvent observée chez la femme et d’un mécanisme encore discuté. Le diagnostic est en principe aisé sur les seuls critères de l’interrogatoire, la douleur étant caractéristique. Elle survient typiquement de façon brutale, le plus souvent la nuit parfois favorisée par une exonération ou une relation sexuelle.
Il s’agit d’une douleur profonde, rectale, sans irradiation, parfois très intense, d’emblée paroxystique et dont la durée va de quelques secondes à plusieurs minutes, jamais plus d’une demi-heure. Il existe peu de signes associés. La fréquence des crises est très variable et l’examen clinique, en dehors des douleurs est strictement normal.
Traitement :
Le traitement est difficile puisque la douleur, par définition, est très brève. Outre les mesures habituelles (mise d’un suppositoire, bain de siège), une inhalation de salbutamol a été décrite comme efficace. Le simple fait de rassurer le patient sur la nature bénigne de la symptomatologie constitue souvent le meilleur traitement.
Syndrome du releveur :
Diagnostic :
Le syndrome du releveur de l’anus est fréquent survenant surtout chez la femme entre 30 et 60 ans. Il s’agit d’une contraction permanente des muscles du plancher pelvien en particulier le releveur de l’anus. Il est favorisé par les grossesses multiples, les antécédents chirurgicaux pelviens ou bien la position assise prolongée. Une participation psychogène est souvent notée. Il s’agit moins d’une douleur que d’une pesanteur pelvienne irradiant vers le pli interfessier, le sacrum ou bien vers les cuisses. Elle est parfois soulagée par certaines positions notamment debout ou en décubitus et disparaît le plus souvent la nuit. Des fausses envies sont parfois associées. À l’examen, on découvre une contracture du muscle puborectal, uni- ou bilatérale.
Traitement :
Les traitements par antalgiques et myorelaxant sont plutôt décevants. Il n’y a pas de traitement chirurgical.
Coccygodynie :
Diagnostic :
Assez proche du syndrome précédent, elle serait liée à une pathologie de l’articulation sacrococcygienne parfois favorisée par des accouchements dystociques, un antécédent de chute violente sur le coccyx et la pratique de l’équitation.
La douleur est localisée au niveau du coccyx et peut être provoquée lors de sa mobilisation au cours du toucher rectal, le doigt étant positionné en crochet vers l’arrière.
Traitement :
Il n’y a pas de traitement chirurgical, et certains proposent des infiltrations de l’articulation sacrococcygienne, souvent inefficaces.
Autres algies anorectales :
Troubles de la statique pelvipérinéale :
Les troubles de la statique pelvipérinéale si fréquents chez les femmes multipares peuvent réaliser des tableaux complexes de pesanteur et d’algies pelviennes favorisées par un périnée descendant, un prolapsus rectal, un élytrocèle, un cystocèle ou bien un prolapsus utérin.
Névralgies :
* Diagnostic :
Les névralgies posent également un problème difficile de diagnostic et sont liées à une souffrance neurologique dont l’étiologie varie selon le niveau de l’atteinte. Il faut citer notamment la compression chronique du nerf pudendal dont le syndrome le plus connu est le syndrome du canal d’Alcock. Dans ce dernier cas, la compression est située dans un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne du fait d’une fibrose, idiopathique le plus souvent.
Typiquement il s’agit de douleurs spontanées d’installation progressive avec un syndrome postural net lié à la mise en tension du nerf dans certaines positions en particulier en position assise. La symptomatologie est isolée sans signes associés (pas de dysurie, pas de dyschésie ni impuissance, etc.). L’examen neurologique est normal. Il s’agit le plus souvent de paresthésies, d’installation progressive de la région anale, vulvaire et vaginale chez la femme, assez caractéristiques car ces troubles disparaissent en position allongée et debout et reviennent en position assise. Les examens biologiques et radiologiques sont normaux. Le diagnostic est fait par électromyogramme avec étude du temps de latence du nerf pudendal.
* Traitement :
Le traitement est difficile, les infiltrations locales par des anesthésiques locaux (Xylocaïne® 1 % ou corticoïdes) n’étant qu’inconstamment efficaces. Elles ne sont de toute façon pratiquées qu’en milieu très spécialisé. Le traitement chirurgical, uniquement en cas d’échec du traitement médical n’est qu’inconstamment efficace.
Autres causes :
La prostatite chronique, une endométriose peuvent être à l’origine d’algies anorectales.
Enfin, on se trouve fréquemment devant des algies d’origine psychogène dont les modalités échappent aux descriptions précédentes. Elles prédominent chez la femme surtout après la ménopause.
Elles sont souvent anciennes associées à des troubles fonctionnels multiples notamment digestifs. Le contexte psychologique est fréquemment fragile et tous les médicaments tentés sont inefficaces.
Avant d’en affirmer le caractère fonctionnel, ces douleurs incitent fréquemment à la réalisation de nombreux examens complémentaires dont la liste est détaillée dans l’encadré 2.
Encadré 2. Principaux examens complémentaires à envisager en cas d’algie anorectale chronique
Rectosigmoïdoscopie
Échoendoscopie anorectale
Radiographies du bassin, coccyx, sacrum, rachis lombaire
Bilan électrophysiologique
Défécographie
Colpocystogramme
Échographie pelvienne
Tomodensitométrie pelvienne
IRM pelvienne
Scintigraphie osseuse
CONCLUSION :
Les douleurs anorectales représentent un motif fréquent de consultation, souvent en urgence en raison de l’intensité du syndrome algique qui ne préjuge pas de la gravité du diagnostic. Le diagnostic étiologique est en général simple à l’aide de l’examen proctologique standard qui nécessite parfois le recours à l’anesthésie du fait des douleurs.
Les algies anorectales fonctionnelles constituent un diagnostic d’élimination, de traitement difficile et dont le diagnostic formel nécessite le plus souvent de nombreuses investigations en milieu spécialisé.
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