Dysphagie

La dysphagie se définit comme une gêne lors de la prise alimentaire. On distingue de façon habituelle les dysphagies oropharyngées et les dysphagies oesophagiennes.

Elles peuvent s’installer de façon progressive ou bien de façon aiguë.

En cas de dysphagie chronique d’installation progressive, le diagnostic à éliminer en premier lieu est celui d’une pathologie tumorale, ORL ou oesophagienne.

DIAGNOSTIC :

Interrogatoire :

La première approche d’une dysphagie doit être un interrogatoire soigneux qui définit en premier lieu le caractère aigu, brutal ou bien chronique ou progressif du symptôme.

Le contexte pathologique du patient est à définir : l’âge, le terrain alcoolotabagique, d’éventuels antécédents chirurgicaux notamment ORL, une prise récente de médicaments, l’existence ou non d’un reflux gastro-oesophagien.

Le niveau de blocage, oropharyngé ou oesophagien, doit être précisé, pas toujours clairement exprimé par le patient.

Les signes associés au blocage alimentaire sont à rechercher : reflux, dysphonie, hoquet, hypersialorrhée, fausses routes, pneumopathie d’inhalation.

Examen clinique :

L’examen clinique comporte plusieurs temps :

– oropharyngé ;

– cervical ;

– respiratoire ;

– neurologique.

Au terme de ce bilan, un test d’alimentation avec un aliment solide ou liquide peut être proposé pour bien évaluer le type de dysphagie et la qualité de la déglutition.

L’examen oropharyngé recherche avec soin des troubles de la motricité et de la sensibilité labiale, linguale, mandibulaire, l’hygiène buccodentaire, l’existence d’une stase salivaire, la contraction du voile du palais.

L’examen du cou recherche des adénopathies, un éventuel goitre.

L’examen respiratoire recherche une toux, un encombrement bronchique, un foyer pulmonaire.

L’examen neurologique s’intéresse aux troubles de la vigilance et de la compréhension, l’existence ou non d’une dysarthrie, d’une dysphonie, de troubles de l’équilibre ou d’un défi cit moteur. Dans le cas d’anomalie, le recours à un avis spécialisé neurologique doit être envisagé.

Pour terminer, en cas de difficulté dans l’analyse du trouble, mal décrit par le patient souvent âgé, le recours à l’ingestion d’un verre d’eau peut être utilisé pour apprécier la qualité de la déglutition, qui peut provoquer une toux, une fausse route, des régurgitations.

La sévérité de la dysphagie s’apprécie sur plusieurs critères : perte de poids +++, déshydratation, troubles respiratoires par pneumopathie d’inhalation.

Examens complémentaires :

La dysphagie étant bien caractérisée, deux examens principaux doivent être envisagés.

En cas de dysphagie oropharyngée, une nasofibroscopie paraît l’examen le plus performant à la recherche notamment d’une cause obstructive.

En cas de normalité, une fibroscopie oesophagienne est à prévoir avant d’envisager des investigations plus spécialisées telles qu’un transit pharyngo-oesophagien baryté.

En cas de troubles de déglutition avec une composante myogène, un dosage des CPK (myosite) et la recherche des anticorps antirécepteurs de l’acétylcholine (myasthénie) sont indiqués.

L’examen tomodensitométrique cervical ou une IRM cérébrale peuvent être programmés par la suite.

En cas de dysphagie plus basse, l’examen à prévoir en premier lieu est une fibroscopie oesogastrique ou en cas de contre-indication, un transit oesophagien baryté. D’autres investigations plus spécialisées peuvent être indiquées en cas de normalité de ce premier bilan, au premier rang desquelles la manométrie oesophagienne.

Pièges diagnostiques :

Plusieurs pièges doivent être évités : le globus pharyngé qui est une sensation de serrement cervical sans véritable dysphagie qui cède en principe lors de la déglutition du bol alimentaire et qui est une manifestation d’anxiété.

L’anorexie est souvent exprimée, chez le sujet âgé surtout, comme une difficulté à avaler et doit être bien dissociée d’une véritable dysphagie par un interrogatoire soigneux.

Une dysphagie peut être sous-estimée, voire méconnue, initialement en raison de modifications du comportement alimentaire du malade, celui-ci compensant la gêne pour les aliments solides par l’adoption d’aliments semi-liquides ou mixés. Cette technique de compensation peut amener le patient à minimiser une véritable dysphagie d’apparition progressive.

ÉTIOLOGIE :

Dysphagies oropharyngées et troubles de la déglutition :

Ce trouble relève de plusieurs spécialités puisqu’il intéresse aussi bien l’ORL que le neurologue et le gastroentérologue.

Les dysphagies oropharyngées et les troubles de la déglutition sont dominés sur le plan étiologique chez le sujet âgé par des troubles neurologiques et sur le plan évolutif par le risque de complications respiratoires avec pneumopathies de déglutition.

Principales étiologies des dysphagies oropharyngées :

La liste des étiologies des dysphagies oropharyngées est indiquée dans l’encadré 1.

Encadré 1. Principales étiologies des dysphagies oropharyngées
Causes locales
Corps étrangers
Traumatismes cervicaux
Tumeurs malignes ORL, oesophagienne
Adénomégalie
Xérostomie
Spasme du cricopharyngien
Diverticule de Zenker
Ostéomyélite, abcès, cellulite cervicale
Causes neuromusculaires
Accident Vasculaire Cérébral
Traumatisme crânien
Tumeurs cérébrales
Maladie de Parkinson
Démences
Sclérose latérale amyotrophique
Sclérose en plaques
Polyradiculonévrite locale
Atteinte unilatérale ou bilatérale des nerfs crâniens
Myopathies
Myasthénie
Myosite
Causes iatrogènes
Radiothérapie cervicale Antécédent de chirurgie : ORL, neurochirurgie, endartériectomie carotidienne
Médicaments : benzodiazépines, neuroleptiques
Causes psychogènes

Diagnostic étiologique :

Le diagnostic étiologique est le plus souvent évoqué dès l’interrogatoire et l’examen clinique : la présence d’une douleur à la déglutition, le mode du début des troubles, l’existence de signes neurologiques associés, la notion de maladie neuromusculaire acquise ou héréditaire sont des éléments importants pour orienter le diagnostic.

On distingue les dysphagies de cause locale et les dysphagies liées à une maladie neuromusculaire.

Plusieurs situations cliniques peuvent être rencontrées :

– dysphagie haute douloureuse ;

– dysphagie haute d’apparition aiguë ou subaiguë ;

– dysphagie haute chronique.

Dysphagie douloureuse :

La dysphagie douloureuse est en général liée à une lésion locorégionale de diagnostic facile à l’examen clinique : inflammation muqueuse oropharyngée (angine), adénopathies, goitre ou tumeur de la thyroïde ou des glandes salivaires.

Dysphagies d’installation aiguë :

Les dysphagies d’installation aiguë sont dues à la présence d’un corps étranger, parfois sousmuqueux (nécessitant alors une radiographie des parties molles et/ou TDM). Il s’agit parfois d’un blocage alimentaire aigu isolé qui est souvent idiopathique sans cause retrouvée malgré un bilan complet. Les maladies musculaires : myasthénie, poly et dermatomyosite peuvent débuter sur un mode aigu.

Dysphagies chroniques :

Les dysphagies oropharyngées chroniques peuvent être dues à une tumeur oropharyngée ou aux séquelles fonctionnelles de leur traitement (chirurgie ou radiothérapie cervicale). Une autre anomalie anatomique fréquente, le diverticule de Zenker peut rendre difficile l’introduction du fibroscope, voire dangereuse : ils sont mieux objectivés par un transit baryté.

Les étiologies iatrogènes médicamenteuses sont fréquentes, au premier rang desquelles les psychotropes et les morphiniques. En particulier, les neuroleptiques altèrent la phase orale de la déglutition en perturbant la coordination des mouvements de la langue, l’initiation de la déglutition et la mastication, le tout aggravé par la xérostomie induites par les psychotropes.

La plupart des maladies neurologiques peuvent présenter une dysphagie dans leur tableau clinique, les étiologies principales étant les accidents vasculaires cérébraux, les traumatismes crâniens, les syndromes parkinsoniens, la sclérose latérale amyotrophique (les troubles de la déglutition peuvent être révélateurs) et la maladie d’Alzheimer.

Traitement :

Le traitement relève bien sûr de l’étiologie, infectieuse, tumorale. Les étiologies neurologiques, peu accessibles à un traitement étiologique efficace justifient parfois une gastrostomie d’alimentation qui peut se réaliser par voie endoscopique.

Dysphagies oesophagiennes :

Principales causes de dysphagies oesophagiennes :

Les principales causes de dysphagies oesophagiennes sont indiquées dans l’encadré 2.

Encadré 2. Principales causes de dysphagies oesophagiennes
Cancers de l’oesophage
Dysphagie progressive prédominant sur les solides puis les liquides avec altération de l’état général et contexte d’intoxication alcoolo-tabagique
Tumeurs bénignes
Rares. Dysphagie tardive et modérée
OEsophagites et sténoses caustiques
Dysphagie sévère, survenant plusieurs semaines après l’ingestion en cas de sténose
OEsophagites et sténoses peptiques
Long passé de refl ux gastro-oesophagien. Dysphagie progressive pouvant se révéler brutalement par un épisode de blocage alimentaire
OEsophagites infectieuses
Le plus souvent mycotique (Candida albicans) avec plages blanchâtres. Rechercher une mycose oropharyngée associée. OEsophagites virales (CMV, herpès, VZV) surtout lors d’immunodépression
OEsophagites médicamenteuses
Toxicité d’un comprimé enclavé dans l’oesophage. Ulcère oesophagien suspendu
Diverticules oesophagiens
Diverticule de Zenker : sujet âgé, haleine fétide, dysphagie cervicale haute avec régurgitation spontanée, parfois responsable de toux nocturne et de pneumopathie. Le TOGD aide au diagnostic
Corps étrangers
Dysphagie douloureuse brutale, hypersialorrhée, aphagie
Dysphagie postfundoplicature
Dysphagie précoce (6 à 12 semaines après la chirurgie) : anomalie du montage antirefl ux ou troubles moteurs préexistant à la chirurgie
Dysphagie tardive : altération du montage antirefl ux ou récidive du RGO
Anneau de Schatzky
Rétrécissement annulaire mince siégeant à la jonction muqueuse glandulaire et malpighienne au-dessus d’une hernie hiatale
Syndrome de Kelly-Paterson
Dysphagie haute avec membrane sténosante de l’oesophage cervicale et anémie ferriprive
Compressions extrinsèques
Cancers des organes de voisinages : thyroïde, trachée, médiastin
Compressions vasculaires : anévrisme de l’aorte, dysphagia lusoria (artère sous-clavière droite ectopique)
Troubles moteurs de l’oesophage
Souvent mal explorés dans la pratique quotidienne. À rechercher si la gastroscopie est normale
OEsophagite disséquante chronique
Sténoses étagées en diaphragme de la muqueuse oesophagienne, avec importante fragilité muqueuse lors des biopsies.
OEsophagite à éosinophiles
Surtout décrite chez l’enfant, mais également observée
chez l’adulte. Diagnostic par biopsies oesophagiennes

Diagnostic étiologique :

L’existence d’une dysphagie oesophagienne bien décrite par le patient, qu’elle soit pour les liquides (dysphagie paradoxale) ou les solides, doit inciter à pousser les investigations même si la fi broscopie oesogastroduodénale est normale avant de conclure à une dysphagie fonctionnelle banale.

Cancer de l’oesophage :

Chez un homme de plus de 45 ans, en particulier alcoolotabagique, c’est le cancer de l’oesophage qui doit être craint en premier lieu.

Dyskinésies oesophagiennes :

Il faut en particulier penser aux dyskinésies oesophagiennes au premier rang desquelles le méga-oesophage et la maladie des spasmes étagés, en cas de fibroscopie normale.

Le méga-oesophage, qui touche souvent le sujet jeune, peut en début d’évolution ne pas être dilaté et la fi broscopie oesogastroduodénale parfaitement normale. Seule la manométrie à ce stade permet le diagnostic. D’autres dyskinésies ont été décrites, source de dysphagie, en particulier le syndrome du péristaltisme douloureux (oesophage « casse-noisette ») qui est par ailleurs, avec la maladie des spasmes étagés, l’une des étiologies fréquentes de douleurs thoraciques pseudoangineuses d’origine oesophagienne. Enfin, des troubles du péristaltisme sont fréquents chez les sujets très âgés, parfois source de dysphagie de traitement difficile (presbyoesophage).

Reflux gastro-oesophagien :

Le refl ux gastro-oesophagien peut également être à l’origine d’une dysphagie du fait d’une oesophagite intense et dans ce cas les troubles dysphagiques régressent rapidement sous traitement médical. Il peut également déterminer une sténose peptique. Curieusement, les sténoses peptiques, qui sont rares (moins de 2 % des patients), sont souvent inaugurales, la sténose peptique étant constatée lors de la première consultation, suggérant un reflux sévère mais peu symptomatique.

Anneau de Schatzky :

En cas de hernie hiatale, il apparaît fréquemment un anneau fibreux au niveau de la ligne Z, l’anneau de Schatzky, qui peut parfois être suffisamment sténosant pour déterminer une dysphagie.

Son traitement par dilatation en est très simple.

Syndrome de Plummer-Vinson et oesophagites disséquantes :

Le syndrome de Plummer-Vinson (ou syndrome dit de Kelly-Patterson) est communément appelé dysphagie sidéropénique : elle s’observe chez des patients ayant une carence martiale au long cours et se traduit sur le plan endoscopique par des membranes au niveau de l’oesophage cervical. On peut en rapprocher les oesophagites disséquantes, avec des sténoses en diaphragmes étagés sur toute la hauteur de l’oesophage, parfois associés à des sténoses, facilement dilatable au ballonnet.

Cette entité de description récente, est indépendante de la carence martiale et s’observe surtout chez les personnes de plus de 60 ans.

OEsophagite à éosinophiles :

L’oesophagite à éosinophiles (biopsies) autrefois décrite chez l’enfant peut également s’observer chez l’adulte et être à l’origine d’une dysphagie (dépôts blanchâtres pseudocandidosiques à la fibroscopie).

Autres causes :

La dysphagie oesophagienne peut enfin être liée à une compression extrinsèque : cancer des organes de voisinage, anomalie vasculaire (dysphagia lusoria), anévrisme de l’aorte. Ces étiologies sont facilement reconnues par un examen TDM thoracique.

Traitement :

Le traitement d’une dysphasie est bien sûr dépendant de son étiologie :

– le cancer de l’oesophage à un stade précoce peut bénéficier d’un traitement chirurgical. À un stade plus tardif, seule la radio-chimiothérapie peut être envisagée ;

– le méga-oesophage peut être traité soit par dilatation endoscopique, soit chirurgicalement, idéalement sous coelioscopie (intervention de Heller) ;

– la maladie des spasmes étagés peut bénéficier d’un traitement par inhibiteur calcique (Adalate®) ou par dérivés nitrés ;

– le reflux gastro-oesophagien est traité dans un autre chapitre ;

– les sténoses annulaires (anneau de Schatzky, oesophagite disséquante) sont faciles à dilater endoscopiquement en cas de dysphagie gênante.

Ingestion d’un corps étranger :

L’ingestion de corps étrangers est une urgence thérapeutique qui survient surtout aux deux âges extrêmes de la vie. La population des patients ingérant des corps étrangers est à 80 % pédiatrique avec un pic de fréquence entre 6 mois et 3 ans. Les prisonniers, les patients psychotiques ou ayant un retard psychologique, les alcooliques sont également des sujets à risque ainsi que ceux présentant des antécédents de malformation ou de chirurgie digestive, de même que les adultes édentés âgés.

Diagnostic :

En général, le diagnostic est évident à l’interrogatoire ou, si celui-ci est impossible, par une enquête de l’entourage ou des témoins.

Le site du blocage s’effectue le plus souvent au niveau de la glotte, des valécules, du muscle cricopharyngien, dans l’oesophage au niveau de la crosse aortique ou bien au niveau du sphincter inférieur de l’oesophage.

Au niveau de l’estomac, les corps étrangers se bloquent plutôt dans le pylore et au niveau de l’intestin dans la valvule iléocæcale.

Quatre-vingt-dix pour-cent des corps étrangers ingérés passent spontanément, 10 à 20 % nécessitent des manoeuvres non chirurgicales d’extraction et seulement moins de 1 % nécessitent un recours chirurgical.

Les vrais corps étrangers sont le plus souvent radio-opaques. Il s’agit en général d’objets métalliques ou en verre : pièces, piles, aiguilles, épingles. Les corps étrangers d’origine alimentaires (cartilages, os, arêtes) ou les objets en plastique ne sont pas toujours radio-opaques.

L’ingestion d’un corps étranger peut provoquer une douleur rétrosternale, une odynophagie, une hypersialorrhée. En cas de syndrome obstructif, l’extraction en urgence est nécessaire.

La plupart du temps, il s’agit chez l’adulte d’une obstruction alimentaire qui se résout facilement avec l’évacuation dans l’estomac de l’aliment insuffisamment mâché ou trop vite dégluti, à l’aide d’une manoeuvre endoscopique.

Traitement :

Urgence thérapeutique :

Doivent être enlevés en urgence les corps étrangers de l’hypopharynx et de l’oesophage qui sont obstructifs, les corps étrangers coupant ou tranchant compte tenu de leur possibilité de perforation dans 15 à 35 % des cas.

Stratégie d’extraction :

La stratégie d’extraction est décidée en fonction de la taille du corps étranger et de ses contours, de sa situation anatomique lors du blocage et de l’expérience de l’opérateur. L’extraction du corps étranger est effectuée par laryngoscopie si celui-ci est bloqué au-dessus du muscle cricopharyngien (sphincter supérieur de l’oesophage) et par voie endoscopique en dessous. Elle est la plupart du temps possible grâce à de nombreux équipements dont disposent les endoscopistes : anse à panier, anse à polypectomie, pince « crocodile ».

Le risque de traumatiser une nouvelle fois l’oesophage à la remontée d’un objet tranchant peut être pallié par l’utilisation d’un over-tube qui est positionné facilement lors de l’endoscopie.

Principales causes :

Inhalation :

Il faut rapidement réaliser des radiographies standards s’il existe un doute sur une inhalation.

La radiographie standard permet également de rechercher la présence d’air satellite témoin d’une perforation et dans certains cas la TDM thoracique peut être utile. Il faut éviter l’opacification barytée s’il existe une suspicion de perforation.

Un syndrome d’inhalation apparaît en cas de passage dans les voies respiratoires avec parfois choc, dyspnée, asthme, stridor. Les syndromes d’inhalation entraînent un sifflement respiratoire lorsque l’objet est bloqué au niveau du pharynx ou au niveau de la trachée cervicale, et un sifflement expiratoire en cas de blocage dans la trachée intrathoracique. Quand le corps étranger franchit la trachée, il se bloque la plupart du temps dans la bronche droite qui est verticalisée par rapport à la bronche gauche. Il existe dans ce cas une asymétrie à l’auscultation.

Les complications des corps étrangers inhalés peuvent passer inaperçues et provoquer l’apparition d’hémoptysie, de pneumonie, de pneumothorax, d’abcès ou de pneumomédiastin.

L’extraction doit se faire sous anesthésie générale soit à l’aide d’un laryngoscope, soit à l’aide d’un bronchoscope.

Objet tranchant :

Il faut craindre surtout un saignement ou une perforation oesophagienne en cas d’ingestion d’un objet tranchant. Il s’agit le plus souvent de pics à dents, d’os, d’arêtes, de rasoirs, de plastiques d’emballages médicamenteux (blisters +++), de dentiers, d’aiguilles, voire de clous imprudemment mis dans la bouche lors du bricolage.

Les objets tranchants constituent une urgence surtout s’ils sont impactés dans l’oesophage ou l’estomac. Lorsqu’ils ont passé le pylore, la surveillance radiographique doit être quotidienne : la chirurgie est indiquée lorsque l’objet reste plus de trois jours au même endroit.

Piles :

Les piles bloquées dans l’oesophage sont également une urgence : ces petites piles rondes lorsqu’elles restent bloquées dans l’oesophage déterminent un risque de perforation.

Lorsqu’elles passent dans l’estomac, elles ne constituent plus de danger et peuvent s’évacuer spontanément par le bas. Ces piles rondes créent sur une radiographie standard une image avec halo périphérique.

Objets mous :

Les objets mous, si la taille est inférieure à 6 cm de longueur et 2,5 cm de diamètre et s’ils ne déterminent pas de syndrome obstructif, ne doivent pas indiquer automatiquement une manoeuvre d’extraction. Une surveillance régulière par ASP permet de suivre l’évolution du transit du corps étranger. La chirurgie n’est indiquée que si le corps étranger reste plus d’une semaine au même endroit.

Pièce de monnaie :

Le prototype de l’objet « mousse » est la pièce de monnaie. Le blocage se fait le plus souvent au niveau du muscle cricopharyngien, parfois au niveau de la crosse de l’aorte dans l’oesophage ou bien au niveau du tiers inférieur de l’oesophage.

L’extraction endoscopique est nécessaire seulement en cas de blocage dans l’oesophage.

Objets longs :

Les objets longs (supérieurs à 6 cm) constituent une urgence au niveau de l’oesophage et de l’estomac puisqu’il existe souvent un risque de perforation.

Il s’agit en général de stylos, de brosses à dents, de cuillères (ingestion volontaire des prisonniers qui souhaitent se faire hospitaliser).

Leur extraction de l’estomac nécessite l’usage de l’over-tube.

Bézoards :

Les bézoards sont des corps étrangers qui sont surtout rencontrés chez les adultes édentés ou bien en cas de sténose ou de diverticule. On distingue les trichobézoards qui sont liés à l’amalgame de cheveux (trichophilie), les phytobézoards qui sont constitués de légumes et les lactobézoards chez les prématurés déshydratés avec petit poids de naissance. Dans ces cas extrêmes, une fragmentation endoscopique du bézoard peut être nécessaire pour obtenir une évacuation.

Body-packing :

Les body-packing sont des préservatifs remplis de drogue, astuce bien connue pour passer les frontières de la part des trafi quants. Le risque majeur de ce type de technique est la rupture de l’emballage avec un risque dans ce cas de décès par overdose. Il ne faut donc pas tenter de les extraire mais simplement surveiller quotidiennement par radiographie le patient et proposer une intervention en cas de suspicion de perforation.

Des antagonistes morphiniques (naloxone) sont à utiliser en cas de rupture avec overdose.

Corps étrangers d’origine iatrogène :

On peut enfin citer les corps étrangers du tractus digestif d’origine iatrogène : il s’agit de boutons de gastrostomie, de ballons intragastriques introduit dans le cadre du traitement de l’obésité, de prothèses oesophagiennes ou biliaires ayant migré. La stratégie pour l’extraction se décide au cas par cas.