L’hépatomégalie est une situation relativement fréquente en pathologie ambulatoire.
ANATOMIE :
Le foie est situé à la partie haute et droite du tube digestif, à l’étage sus-mésocolique. Il occupe presque entièrement l’hypochondre droit.
Sa face supérieure se loge exactement sous la coupole diaphragmatique droite. L’extrémité gauche a une forme effilée et déborde ainsi la ligne médiane, pouvant atteindre ainsi la rate.
Le foie a une consistance ferme mais friable, il est enveloppé par la capsule de Glisson.
Il se projette à son bord supérieur au regard du cinquième espace intercostal droit sur la ligne mamelonnaire, son bord inférieur ne dépasse pas normalement le rebord costal.
La vascularisation hépatique comporte trois systèmes :
– la veine porte qui amène le sang veineux, elle est issue de la jonction veine mésentérique supérieure, veine splénique et veine mésentérique inférieure. Elle reçoit également d’autres veines collatérales de différents viscères digestifs ;
– l’artère hépatique naît du tronc coeliaque, elle se divise habituellement en deux branches droite et gauche. Il faut savoir cependant qu’il y a une grande variabilité de la vascularisation artérielle hépatique ;
– les veines sus-hépatiques qui assurent le véritable drainage veineux du foie, elles sont le résultat de la convergence des veines centrolobulaires.
Ces veines sus-hépatiques sont au nombre de trois (droite, médiane et gauche) et se jettent dans la veine cave inférieure.
Le foie est un organe principal de métabolisme :
– métabolisme glucidique du fait de ses capacités de glycolyse, de synthèse de glycogène, de glycogénolyse et de néoglucogenèse ;
– métabolisme protidique par la dégradation des acides aminés, la synthèse d’acides aminés non essentiels, l’uréogenèse, la synthèse protéique (toutes les protéines sauf les immunoglobulines) ;
– métabolisme lipidique avec la synthèse d’acides gras, de triglycérides, de cholestérol et de lipoprotéines.
C’est un organe de stockage du glucose (glycogène), du fer (ferritine), du cuivre, des vitamines liposolubles et de la vitamine B12… mais aussi un organe de détoxification grâce au métabolisme des xénobiotiques (cytochrome) et de l’alcool. Il a une fonction biliaire par la synthèse et la sécrétion des acides biliaires, et une fonction immunitaire jouée par les cellules de Kupffer.
DIAGNOSTIC :
Examen clinique :
L’inspection peut parfois révéler une tuméfaction de l’hypochondre droit.
Palpation :
La palpation se fait habituellement chez un patient en décubitus dorsal strict, les cuisses légèrement fléchies. Le médecin se met du côté droit du patient et lui demande d’inspirer profondément.
La mise en évidence d’une hépatomégalie repose sur la détection du bord inférieur du foie qui normalement n’est pas palpable.
La palpation doit se faire de bas en haut avec la main à plat et oblique vers le haut et en dedans.
Il faut commencer dans le flanc droit et remonter progressivement jusqu’au rebord costal. Si malgré cela, le bord inférieur du foie n’a pas été palpé ; on peut introduire la main sous le rebord costal afin de sentir le bord inférieur du foie venir au contact lors de l’inspiration profonde.
Une autre technique d’examen utilise le bord radial de la main placé parallèlement au rebord costal.
Après cet examen, il est important de noter la consistance du foie et de son bord, l’existence d’une hépatalgie, et apprécier le débord hépatique par rapport au rebord costal.
Percussion :
La percussion permet d’apprécier la flèche hépatique qui correspond à une matité sur la ligne médio claviculaire, cette flèche mesure usuellement 8 à 10 cm chez la femme et 10 à 12 cm chez l’homme.
Interrogatoire :
Devant une hépatomégalie, il est important de rechercher des signes d’insuffisance cardiaque, d’hypertension portale et/ou d’insuffisance hépatocellulaire, de modifications de la coloration cutanée, de la coloration des excréta, un retard de croissance, une intolérance alimentaire, la prise de médicaments ou de toxiques, les voyages même anciens, les antécédents familiaux.
La fièvre est un symptôme important à préciser.
Il est également utile d’évaluer l’ancienneté des symptômes (moins ou plus de 6 mois).
Enfin, le calcul de l’index de masse corporelle et la mesure du tour de taille doivent être réalisés.
Imagerie hépatique :
Elle repose actuellement sur trois examens très performants : échographie, scanner et IRM.
Le cliché radiologique simple (abdomen sans préparation) n’a pas de grand intérêt dans les pathologies hépatiques propres, on peut parfois deviner l’ombre hépatique ou des calcifications intra parenchymateuse ou une aérobilie.
Échographie :
L’échographie, examen non invasif, reste excellente pour évaluer les dimensions, l’état du parenchyme, les lésions hépatiques (kystes, nodules, angiomes), la vésicule et les voies biliaires.
Elle est souvent couplée à un Doppler des vaisseaux hépatiques à la recherche de thrombose, de signes d’hypertension portale. Cependant il s’agit d’un examen très opérateur-dépendant.
La taille du foie est appréciée sur les coupes longitudinales de référence : celle passant par la veine cave (normalement inférieure à 10 cm) et celle passant par le rein droit (normalement inférieure à 14 cm).
Les signes d’hypertension portale à l’échographie sont un tronc porte de calibre dépassant 15 mm, la disparition des variations respiratoires de son calibre, une splénomégalie associée, la mise en évidence de voies de dérivation, la présence d’ascite.
Scanner :
Le scanner hépatique doit dans l’idéal être réalisé avec injection et étude des trois temps hépatiques successifs : artériel, porte et veineux.
C’est devenu un examen très performant avec une résolution très fi ne permettant une analyse précise du parenchyme et des vaisseaux.
IRM :
L’IRM hépatique, moins disponible, est utile pour caractériser secondairement certaines lésions.
Un autre intérêt fut récemment établi pour quantifier le fer intrahépatique et ce à l’aide de logiciels très performant permettant de corréler l’intensité du signal à une concentration hépatique en fer. La performance de cette technique a permis de réduire nettement les indications de biopsie hépatique dans l’hémochromatose.
ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT :
Le diagnostic étiologique d’une hépatomégalie est souvent facile, aidé en cela par l’imagerie.
Cependant certaines situations s’avèrent particulièrement difficiles nécessitant une analyse soigneuse des données cliniques et paracliniques.
Elles peuvent être classées selon leur physiopathologie :
– inflammation hépatique ;
– congestion vasculaire ;
– infiltration hépatique ;
– maladies de surcharge ;
– pathologies biliaires.
Inflammation hépatique infectieuse :
Hépatomégalies bactériennes :
Leptospirose :
Elle est provoquée par une bactérie du genre Leptospira. La contamination humaine se fait de façon accidentelle suite à une morsure ou un contact avec de l’eau souillée (agriculteurs, égoutiers, éleveurs et loisirs en eau douce). Les rongeurs (rats) sont le principal réservoir.
Le tableau clinique est bruyant avec fièvre élevée, algies diffuses et manifestations cutanéomuqueuses.
L’atteinte hépatique est la plus fréquente des atteintes viscérales. L’hépatomégalie est habituellement douloureuse et s’accompagne d’un ictère franc. La leptospirose peut réaliser un tableau hépatorénal associant ictère et insuffisance rénale aiguë.
La biologie hépatique montre surtout une cytolyse prédominante. Le diagnostic peut être apporté par les hémocultures durant les cinq premiers jours, la sérologie n’a d’intérêt qu’à partir du 12e jour. La PCR peut être utile.
La doxycycline (200 mg/j) peut être proposée en traitement précoce en l’absence d’insuffisance rénale. L’amoxicilline (100 mg/kg/j) par voie intraveineuse ou la ceftriaxone (1 g/j) IV pendant 7 à 10 j peuvent être utilisées.
Une vaccination est proposée à titre préventif dans les situations à risque.
Brucellose :
C’est une infection due à un coccobacille gram négatif du genre Brucella. C’est une zoonose qui atteint surtout les ruminants. La contamination est professionnelle (éleveurs, bouchers…) ou alimentaire (lait ou fromage non pasteurisés).
La dissémination du germe est lymphatique.
L’hépatomégalie est présente dans un tiers des cas à la phase aiguë qui réalise le classique tableau de fièvre sudoroalgique (fièvre ondulante, arthralgies, céphalées, myalgies et sueurs nocturnes abondantes). La biologie à ce stade retrouve une hépatite mixte.
Le diagnostic repose sur les hémocultures à la phase primaire et la sérologie.
Le traitement antibiotique doit associer une tétracycline (doxycycline 200 mg/j) et la rifampicine (15 mg/kg/j) ( Rifadine®) pendant 30 à 45 jours, ou bien la doxycycline pendant 6 semaines avec un aminoside (streptomycine 1 g/j) pendant 15 à 21 jours. Chez l’enfant et la femme enceinte, la tétracycline peut être remplacée par le cotrimoxazole.
Syphilis :
Le foie est atteint dans les syphilis secondaire et tertiaire.
Au cours de la syphilis secondaire, l’atteinte hépatique concerne 10 % des cas. Il s’agit alors d’une hépatomégalie sensible ; il s’y associe une éruption cutanée roséoliforme sur le tronc, des polyadénopathies généralisées fermes et des signes généraux.
Dans la syphilis tertiaire, une hépatomégalie nodulaire est possible, le foie est alors le siège d’une infiltration granulomateuse avec la gomme syphilitique. Cette gomme syphilitique donne des images lacunaires à l’échographie et au scanner.
Le diagnostic repose sur la sérologie : TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) qui sont tous positifs au stade secondaire.
Le traitement des formes tardives comprend : Extencilline® 2,4 MU en intramusculaire, 3 injections à une semaine d’intervalle.
En cas d’allergie aux pénicillines, il y a possibilité de doxycycline 100 mg×2/j ou érythromycine 500 mg×4/j pendant 28 jours.
Fièvre typhoïde :
Les salmonelles majeures (typhi et paratyphi) peuvent être à l’origine d’une atteinte hépatique avec une hépatomégalie dans 67 % des cas, parfois aussi des abcès hépatiques. Il s’agit actuellement d’une pathologie d’importation.
L’antibiothérapie conseillée est chez l’adulte les fluoroquinolones (ofloxacine 200 mg×2/j ou ciprofloxacine 500 mg×2/j) pendant 5 à 7 jours.
La ceftriaxone (75 mg/kg/j) pendant 5 jours est utilisée chez l’enfant.
Angiomatose bacillaire :
Provoquée par Bartonella henselae chez les immunodéprimés surtout les malades du sida, qui peut être responsable histologiquement d’une péliose bacillaire hépatique. Des tableaux très proches sont décrits aussi avec Bartonella quintana (agent de la maladie des griffes du chat).
L’hépatomégalie s’accompagne de fièvre, altération de l’état général, une splénomégalie et des lésions vasculaires cutanées pouvant mimer un Kaposi. La biologie hépatique se caractérise surtout par une augmentation des phosphatases alcalines (jusqu’à 10 fois la normale).
Le diagnostic repose sur la sérologie, la Polymerase Chain Reaction (PCR) et éventuellement la biopsie hépatique.
Le traitement est difficile et repose sur la prise prolongée de macrolides ou tétracyclines (par exemple, érythromycine pendant 3 mois).
Abcès hépatiques bactériens :
Ils se manifestent par une hépatomégalie douloureuse et parfois une masse épigastrique quand il s’agit d’un abcès du lobe gauche.
L’hépatomégalie s’associe à de la fièvre, des frissons, une altération de l’état général, une douleur augmentant à l’inspiration et à la toux.
Le diagnostic est confirmé par l’imagerie (échographie, scanner), les hémocultures et la culture du pus de l’abcès. Il s’agit fréquemment d’une infection polymicrobienne. Le point de départ est le plus souvent biliaire, ensuite digestif et puis un foyer distant (endocardite).
Le traitement doit associer une antibiothérapie à large spectre adaptée à la porte d’entrée suspectée et doit couvrir les germes anaérobies. La durée conseillée est de 4 à 6 semaines. Un geste local sur le ou les abcès est possible à type de ponction-drainage sous contrôle radiologique.
Autres :
L’atteinte hépatique biologique et/ou histologique est classique au cours des rickettsioses, la fièvre Q, la tuberculose miliaire. L’hépatomégalie est par contre rare.
_ Hépatomégalies parasitaires
Amibiase hépatique (ou amoebose hépatique) :
C’est une infection à Entamoeba histolytica forme histolytica. La contamination se fait par voie hydrique et alimentaire. Elle se déclare habituellement dans les six mois suivant un voyage en pays d’endémie mais parfois beaucoup plus tard.
La fréquence des atteintes hépatiques au cours des amibiases invasives est difficile à évaluer mais peut aller jusqu’à 25 %. Elle aboutit à des zones de nécrose évoluant de façon centrifuge et confluente.
La clinique est le plus souvent une hépatomégalie douloureuse et fébrile (triade de Fontan).
Il s’y associe anorexie, amaigrissement, nausées et asthénie. La diarrhée concomitante est rare.
L’hépatomégalie est souvent modérée mais peut devenir importante, de consistance normale ou ferme, rarement bosselée. Elle est sensible à la palpation. Il peut exister un syndrome phrénique en cas d’abcès à développement supérieur.
L’imagerie est très évocatrice. L’échographie montre une zone hypoéchogène avec un passage douloureux de la sonde. Le scanner retrouve une zone de nécrose de densité liquidienne avec une paroi qui prend le contraste et entourée d’un halo d’oedème. La NFS retrouve une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
L’examen parasitologique des selles doit toujours être réalisé mais il est rarement positif à ce stade. La sérologie est d’une grande valeur diagnostique. La ponction-biopsie diagnostique de l’abcès amibien est peu utilisée (recherche d’antigènes d’E. histolytica).
Le traitement doit être instauré rapidement dès la suspicion, en effet le traitement adapté permet la guérison sans séquelle. L’amélioration clinique est rapide, cependant il y a un retard radioclinique.
Les médicaments utilisés sont les dérivés imidazolés comme le métronidazole 2 g/j pendant 10 à 15 jours, mais cette molécule a une activité amoebicide imparfaite dans la lumière colique.
Il est donc nécessaire l’usage consécutif d’un amoebicide luminal comme l’association tibroquinol-tiliquinol (Intetrix® : 2 gélules matin et soir pendant 10 jours).
L’évacuation de la collection amibienne est possible (ponction évacuatrice, drainage transpariétal, chirurgie). Elle est indiquée si douleur importante, aggravation sous traitement ou risque de rupture (diamètre > 10 cm).
Hydatidose hépatique :
Elle est provoquée par Echinococcus granulosus.
Elle touche les humains en contact avec des chiens atteints de tæniasis à Echinococcus granulosus, la contamination est directe ou indirecte (fruits ramassés à terre, légumes crus contaminés par les oeufs). Il peut exister une urticaire ou un oedème de Quincke. Les foyers d’endémie sont le bassin méditerranéen (Maghreb), l’Amérique du Sud (Argentine), l’Australie et la Nouvelle-Zélande.
Le tableau clinique est insidieux. L’hépatomégalie est classique, lisse, ferme et indolore.
Le diagnostic s’aide de l’imagerie qui retrouve une ou des images kystiques à contenu liquidien pur, puis au stade ultérieur le contenu devient solide (ces deux stades sont fertiles) et enfin une image calcifiée (lésion stérile).
La biologie hépatique est souvent normale.
L’éosinophilie est normale ou à peine élevée (sauf en cas de fissuration). La sérologie doit associer deux techniques différentes, elle est utile aussi pour la surveillance.
Le traitement médicamenteux est dominé par l’albendazole ( Zentel® : 15mg/kg/j) donné en 3 à 4 cures de 28 jours chacune et séparées d’intervalles libres de 14 jours. Les résultats sont moyens avec une guérison dans 30 %, une régression dans 40 % et un échec dans 30 %.
Il doit s’associer aux autres moyens thérapeutiques qui sont le traitement percutané par la ponction-aspiration permettant éventuellement de confirmer le diagnostic, de collaber le kyste et d’y injecter un scolicide ; il y a aussi la résection chirurgicale. La prévention est essentielle en zone d’endémie (éviter la promiscuité avec les chiens infectés).
Échinococcose alvéolaire :
Elle est due à l’infection par Echinococcus multilocaris.
Elle est due au ténia du renard et touche en France l’Est, le Jura et le Massif Central. Elle se voit en milieu rural. L’homme se contamine en consommant des baies sauvages, des produits de jardin souillés par les urines du renard ou du chien parasité. Le contact direct avec l’animal infecté (chasse) est plus rare.
Après plusieurs années d’infection se développe une hépatomégalie, dure, bosselée, irrégulière, évoquant cliniquement une cirrhose ou un foie secondaire Celle-ci peut être de découverte fortuite, ou découverte devant une fièvre, des douleurs, des troubles digestifs, un ictère ou une hypertension portale.
Les examens d’imagerie (échographie et scanner) montrent des lésions d’allure pseudo-tumorales refoulant les structures biliaires et digestives.
La sérologie est positive.
La prise en charge est affaire de spécialiste. Elle repose sur la chirurgie (exérèse des lésions). Si l’exérèse est incomplète ou impossible, le traitement repose sur l’albendazole (Zentel®) à la dose de 15 mg/kg/j au long cours. En dernier lieu on peut avoir recours à la transplantation hépatique.
Bilharziose hépatique :
Elle est due à Schistosoma mansoni et aux bilharzioses asiatiques (Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi qui en est très voisine). S. mansoni est présente aux Antilles, en Amérique Latine (zone intertropicale), au Moyen Orient et en Afrique (sauf le Maghreb). Les schistosomiases asiatiques se répartissent au Japon, en Chine et en Asie du Sud-Est.
L’atteinte hépatique caractérise la phase tardive avec atteintes viscérales. Elle réalise une hépatomégalie modérée, homogène, indolore et ferme à la palpation. Sa complication principale est l’hypertension portale. Une éosinophilie sanguine est fréquente.
Le diagnostic est aidé par la recherche des oeufs de schistosome dans les selles, sachant que leur excrétion est intermittente. La biopsie rectale semble la technique la plus sensible. La sérologie par immunofluorescence indirecte ou par ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Le traitement est le praziquantel (Biltricide®) qui est actif sur toutes les espèces et bien toléré. La posologie est de 40 mg/kg en une prise pour Schistosoma mansoni. Par contre, un schéma différent est employé pour japonicum et mekongi : 3 prises de 20 mg/kg chacune espacées de 4 heures. Une deuxième cure est possible chez ceux qui gardent des selles positives.
Leishmanioses :
C’est la leishmaniose viscérale due à Leishmania donovani (Inde et Afrique de l’est) ou à Leishmania infantum (Asie centrale, bassin méditerranéen, Amérique centrale et Amérique du Sud).
Le tableau clinique est dominé par la fièvre, l’altération de l’état général et la splénomégalie.
L’hépatomégalie est au deuxième plan, elle est le plus souvent modérée, indolore à la palpation et à la percussion.
Autres :
Les autres parasitoses pouvant être responsables d’hépatomégalie sont le paludisme et la toxocarose.
Hépatomégalies virales :
Hépatite A :
C’est un virus à ARN responsable d’hépatites aiguës. La contamination est orofécale, l’incubation de 2 à 6 semaines. L’infection est souvent asymptomatique chez l’enfant alors qu’elle l’est plus régulièrement chez l’adulte. Il n’y a pas de passage à la chronicité.
Classiquement, on distingue deux phases, préictérique et ictérique. La phase préictérique associe anorexie, nausées, syndrome grippal, asthénie, arthralgies, urticaire et douleurs intermittentes de l’hypochondre droit ; habituellement il n’y a pas d’hépatomégalie à ce stade.
La phase ictérique est caractérisée par un ictère à bilirubine conjuguée et à l’examen clinique une possible hépatomégalie modérée et sensible.
La biologie est très évocatrice avec des transaminases à 20-40 fois la normale (surtout les alanines aminotransférases) et une hyper bilirubinémie conjuguée. Le diagnostic repose sur la sérologie avec la présence d’immunoglobulines M qui restent positives jusqu’à 2 à 3 mois après le contage.
Il n’y a pas de traitement spécifique, la prévention repose sur la lutte contre le péril fécal et la vaccination avant les voyages en pays d’endémie.
Hépatite B :
C’est un virus à ADN responsable d’hépatites aiguës et chroniques. La transmission est parentérale, maternofoetale et par voie sexuelle lors de rapports non protégés.
Le tableau clinique est très polymorphe avec un éventail allant de la forme asymptomatique à l’hépatite fulminante. L’hépatomégalie est possible à tous les stades (aigus ou chroniques).
Le diagnostic repose sur la sérologie et la recherche du génome viral dans les cas où il n’y a pas de stigmate de guérison.
Les traitements disponibles sont :
– l’immunothérapie : l ’interféron α sous forme standard ou pégylée ;
– les analogues nucléosidiques : la lamivudine (Zeffix®), l’adefovir (Hepsera®) et l’entecavir (Baraclude®), plusieurs autres molécules sont en évaluation.
La vaccination préventive reste une solution efficace et bien tolérée à condition de respecter les contre-indications.
Hépatite C :
C’est un virus à ARN, responsable d’hépatites aiguës et chroniques. La majorité des patients sont asymptomatiques. Ainsi par exemple 95 % des hépatites aiguës au virus C sont asymptomatiques et on considère en France que la moitié des porteurs chroniques se méconnaissent.
Cependant, ce diagnostic doit être évoqué devant une hépatomégalie avec ou sans signes de cirrhose ou d’insuffisance hépatocellulaire.
Le traitement de référence est l’association interféron α-pégylé et ribavirine.
Cytomégalovirus :
Il faut l’évoquer devant une hépatomégalie fébrile, sachant que les formes symptomatiques sont rares (< 25 %) chez l’immunocompétent, il y a souvent un syndrome mononucléosique avec une cytolyse modérée.
Le diagnostic est évoqué devant une sérologie positive en immunoglobulines M, ceci doit être interprété avec précaution car elle peut rester longtemps positive et peut même se réactiver.
Le standard actuel est la recherche de l’antigène viral dans le sang et les urines. Il y a également la possibilité de détecter le génome du virus dans le sang par PCR.
Le traitement antiviral est rarement indiqué chez l’immunocompétent, les molécules efficaces en curatif sont le ganciclovir (Cymevan®), le foscarnet (Foscavir®) et le cidofovir (Vistide®).
Autres :
Des hépatomégalies peuvent se rencontrer plus rarement au cours des infections par Herpès virus, virus Epstein-Barr.
À retenir également, la dengue dans sa forme hémorragique et la fièvre jaune. Il s’agit cependant de tableaux aigus chez des patients revenant de pays d’endémie ; l’hépatomégalie étant là un symptôme de deuxième plan.
Inflammation hépatique toxique :
Alcool :
L’alcool est le principal toxique hépatique, il se caractérise par une variété des atteintes cliniques et histologiques.
Hépatite alcoolique aiguë :
Sa définition est histologique : association d’une nécrose hépatocytaire et d’un infiltrat à polynucléaires neutrophiles.
Le tableau clinique est polymorphe avec très souvent des formes asymptomatiques, parfois le point d’appel est simplement une hépatomégalie isolée sensible ou pas.
La forme complète peut associer des douleurs abdominales, une fièvre, un ictère sans prurit et à l’examen une hépatomégalie ferme et parfois sensible. Des signes de cirrhose peuvent être présents dès ce stade, les deux diagnostics ne s’excluent pas.
La biologie est évocatrice quand il y a une cytolyse prédominant sur les aspartates aminotransférases (ASAT, > 4 à 5 fois la normale), une hyperbilirubinémie, une élévation des γ-GT.
Stéatose hépatique :
La stéatose hépatique est principalement de type macrovésiculaire et serait fréquente et asymptomatique. L’hépatomégalie est possible mais sa réelle fréquence est difficile à préciser.
Le diagnostic est évoqué par l’imagerie et notamment l’échographie hépatique qui est l’examen le plus performant (augmentation de l’échogénicité du foie lui donnant un aspect brillant et plus échogène que le rein, contours flous des vaisseaux).
Cirrhose alcoolique :
L’hépatomégalie est retrouvée au stade précoce alors qu’à la phase tardive le foie devient atrophique.
Le foie est de consistance ferme et son bord inférieur est tranchant. Il faut chercher des signes d’hypertension portale et d’insuffisance hépatique.
L’imagerie est évocatrice quand il y a une hypertrophie du lobe caudé, un parenchyme hétérogène de façon diffuse et un aspect nodulaire de la surface.
Traitement :
Les traitements des complications hépatiques de l’alcool ont en commun la nécessité absolue d’un sevrage et surtout le maintien de l’abstinence.
Ceci peut s’avérer suffisant dans la stéatose simple.
Un apport alimentaire suffisant et équilibré est nécessaire chez les patients dénutris. Par contre dans l’hépatite alcoolique aiguë grave (TP < 50 % ; bilirubine totale > 100 μmol/L) on recommande actuellement une corticothérapie (prednisolone 40 mg/j) pour une durée d’un mois, c’est le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité sur des critères histologiques et de survie.
Dans le cas de la cirrhose, en plus des mesures hygiénodiététiques, il faut dépister les complications (hépatocarcinome, varices oesophagiennes) afin de les prévenir ou les traiter précocement.
Le suivi rapproché et multidisciplinaire (généraliste, hépatologue et alcoologue) est fondamental.
La transplantation hépatique est à discuter en cas d’aggravation clinique malgré une abstinence de six mois et si l’âge du patient l’autorise (< 65 ans).
Médicaments :
L’hépatomégalie des hépatites médicamenteuses est rare, elle se voit surtout avec les médicaments responsables d’hépatites granulomateuses, de stéatose macrovacuolaire, de pathologie vasculaire (fibrose périsinusoïdale, dilatation sinusoïdale, péliose, thrombose) ou de tumeurs hépatiques.
Nous précisons quelques médicaments en cause (liste non exhaustive) :
– hépatites granulomateuses : allopurinol, amiodarone, carbamazépine, pénicillines, diltiazem, isoniazide ; stéatoses macrovacuolaires : amiodarone, tamoxifène, méthotrexate ;
– fibrose périsinusoïdale : hypervitaminose A chronique, azathioprine, méthotrexate, dérivés de l’arsenic ;
– dilatation sinusoïdale : contraceptifs, azathioprine ;
– péliose : stéroïdes anabolisants, azathioprine, dérivés de l’arsenic, tamoxifène ;
– thrombose porte ou des veines sus-hépatiques : contraceptifs oestroprogestatifs ;
– tumeurs hépatiques :
– adénomes hépatiques : contraception orale, stéroïdes anabolisants,
– hépatocarcinome : stéroïdes anabolisants, méthotrexate.
Inflammation hépatique auto-immune :
Hépatites auto-immunes :
L’hépatomégalie est une manifestation fréquente (80 %) parfois associée à un ictère, une hépatalgie et surtout une asthénie.
La biologie montre une cytolyse et une hypergammaglobulinémie prédominant sur les immunoglobulines G.
On distingue deux variétés principales :
– hépatite auto-immune de type I associée à des anticorps antinucléaires et antimuscle lisse de spécificité antiactine, prépondérance féminine ;
– hépatite auto-immune type II qui touche plutôt des hommes jeunes et se caractérise par la présence d’anticorps antimicrosome (anti-LKM-1) et/ou anticytosol hépatique.
Le traitement consiste en l’association corticoïdes et azathioprine (Imurel®) dans les formes modérées à sévères, les formes minimes relèvent plus d’une surveillance.
Cirrhose biliaire primitive :
Pathologie cholestatique chronique, l’origine auto immune est évoquée mais non prouvée.
Elle est responsable d’une destruction des canaux biliaires de taille moyenne et petite. Elle concerne les femmes d’âge mûr (50-55 ans).
La forme classique donne une hépatomégalie modérée et indolore évoluant vers une cirrhose avec ictère. Mais le diagnostic est porté de plus en plus à un stade asymptomatique devant la découverte d’une cholestase anictérique. Il y a souvent une hypercholestérolémie et une hypergammaglobulinémie prédominant sur les IgM.
La mise en évidence d’anticorps antimitochondrie de type M2 est spécifique.
L’association à d’autres maladies auto-immunes est rare mais classique : la sclérodermie de type CREST est la plus fréquente ; mais également le syndrome de Gougerot-Sjögren, les thyroïdites et la maladie coeliaque.
L’acide ursodésoxycholique à la posologie de 10 à 15 mg/kg/j est efficace sur le prurit, les anomalies biologiques et aurait probablement la capacité de ralentir l’évolution de la maladie.
Les autres molécules, notamment les immunosuppresseurs n’ont pas démontré d’effet notable.
La transplantation hépatique est indiquée dans les formes tardives avec cirrhose décompensée, hypertension portale ou hyperbilirubinémie supérieure à 100 μmol/L. La récidive post-greffe est possible.
Maladies de système :
Lupus érythémateux disséminé :
L’hépatomégalie se rencontre dans 12 à 50 % des séries, elle est alors modérée et s’accompagne d’une cytolyse. L’histologie est celle d’une stéatose ou d’une angéite.
Maladie de Still :
L’hépatomégalie est possible aussi bien dans les formes de l’enfant et celles de l’adulte mais moins souvent que les anomalies biologiques.
La biopsie montre une inflammation non spécifique.
Syndrome de Gougerot-Sjögren :
Elle est rare et doit faire rechercher une cirrhose biliaire primitive ou une hépatite C chronique, cette dernière étant une cause de sialadénite lymphocytaire avec un syndrome sec clinique.
Sclérodermie :
L’hépatomégalie doit faire rechercher aussi une cirrhose biliaire primitive dont l’association avec la sclérodermie de type CREST constitue le syndrome de Reynolds.
Vascularites systémiques :
Par exemple périartérite noueuse, maladie de Wegener, syndrome de Churg et Strauss : l’hépatomégalie est rarement rencontrée et encore moins comme premier signe de la maladie.
Congestion vasculaire :
Foie cardiaque :
Le foie cardiaque est la conséquence de l’insuffisance cardiaque droite ou globale.
Le tableau clinique associe une hépatomégalie, une hépatalgie et un reflux hépatojugulaire. Le foie à la palpation est sensible et ferme. C’est le foie cardiaque congestif.
Les signes d’insuffisance cardiaque sont en général présents mais il n’est pas exceptionnel que le foie cardiaque soit le point d’appel révélant une cardiopathie méconnue jusque-là.
La biologie est souvent modérément altérée avec une cytolyse modeste (portant sur les ASAT essentiellement) dans le tiers des cas et surtout une cholestase (γ-GT et phosphatases alcalines).
L’échographie hépatique peut aider au diagnostic en montrant une hépatomégalie homogène, une dilatation des veines sus-hépatiques et éventuellement une distension de la veine cave inférieure.
Il faut signaler une forme particulièrement grave de foie cardiaque qui associe aux symptômes déjà cités une insuffisance hépatique.
Le traitement est avant tout celui de l’insuffisance cardiaque : diurétiques de l’anse, antagonistes de l’aldostérone, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
Thrombose porte :
Elle peut être à l’origine d’une hépatomégalie douloureuse d’apparition brutale, cependant c’est parfois un diagnostic porté devant des signes d’hypertension portale isolée.
La découverte d’une thrombose porte doit faire réaliser un bilan étiologique précis en l’absence de tumeur hépatique : syndrome myéloprolifératif pouvant être latent, thrombophilie héréditaire et syndrome des antiphospholipides.
Le diagnostic est fait de préférence sur un scanner avec injection de produit de contraste, à défaut une échographie hépatique avec Doppler des vaisseaux par un opérateur qualifié peut être efficiente.
Le traitement anticoagulant doit être instauré aussi rapidement que possible dans les formes aiguës ou récentes, il reste conseillé dans les formes chroniques ou de diagnostic tardif.
Le traitement étiologique est évidemment nécessaire.
Thrombose veines sus-hépatiques :
Elle réalise le syndrome de Budd-Chiari. Ce syndrome est symptomatique dans 75 % des cas, sinon de découverte fortuite.
La forme aiguë réalise un tableau douloureux avec subictère, hépatomégalie sensible et ascite.
Il n’y a pas de reflux hépatojugulaire. Il s’agit d’une situation potentiellement grave.
La forme chronique est plus insidieuse avec une hépatomégalie inconstante, et surtout une ascite.
Le diagnostic est confirmé à l’imagerie (scanner surtout).
Les étiologies recoupent partiellement celles de la thrombose porte, il faut y rajouter l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, la maladie de Behçet, ainsi que les infiltrations tumorales hépatiques et dans la veine cave inférieure.
Le traitement anticoagulant est la règle, si le tableau est aigu on peut discuter la thrombolyse dont l’efficacité semble cependant modeste.
Une surveillance initiale en milieu spécialisé est indispensable car il y a un risque de recours à une transplantation hépatique dans les formes aiguës.
La forme chronique relève également du traitement anticoagulant et de celui de l’ascite. Un stent intraluminal ou des anastomoses sont à discuter en milieu spécialisé.
Maladie veino-occlusive du foie :
C’est une affection responsable de thrombose des veines intrahépatiques et épargnant les gros troncs veineux. Elle se manifeste par une prise de poids due à une rétention hydrosodée, des douleurs de l’hypochondre droit intenses, un ictère, une ascite et une hépatomégalie ferme et sensible.
Il y a souvent une altération de la fonction rénale.
La biologie hépatique est souvent anormale : élévation des ASAT, phosphatases alcalines et de la bilirubine ; le taux de prothrombine peut s’effondrer.
Il peut exister une thrombopénie.
Le diagnostic formel repose sur la biopsie hépatique.
L’évolution peut être fatale, chronique ou vers la guérison en 2 à 3 semaines.
L’imagerie est utile pour écarter d’autres étiologies, en effet les signes radiologiques sont loin d’être spécifiques, ils sont intéressants dans un contexte évocateur. En tout cas ils ne font pas partie des critères diagnostiques utilisés actuellement : critères de Seattle et critères de Baltimore.
L’échographie avec examen Doppler recherche des signes d’hypertension portale (tardifs), une diminution du flux portal, un épaississement de la paroi vésiculaire, un parenchyme normal.
Le scanner ou l’IRM peuvent montrer une « trop belle image » portale due à la stagnation du produit de contraste, une paroi vésiculaire épaissie, des contours bosselés du foie dans les formes chroniques au cours desquelles le parenchyme peut devenir d’un aspect réticulé.
L’étiologie principale actuellement est l’allogreffe de moelle osseuse, la radiothérapie hépatique et certaines chimiothérapies.
Historiquement cette maladie était provoquée par des « traitements » à base de plantes contenant des alcaloïdes de la pyrrodizidine comme Crotalaria, Senecio (séneçons) et Heliotropium.
Ces médications sont très utilisées en Afrique, Jamaïque et Chine.
Le traitement est symptomatique : maintien de la volémie, de la fonction rénale et du taux d’hémoglobine. Divers traitements ont été essayés avec des résultats peu convainquant (corticoïdes, N-acétylcystéine, glutamine et vitamine E).
Un shunt portosystémique intrahépatique peut être proposé après une évaluation précise dans les formes chroniques.
Le défibrotide, un polydéoxyribonucléotide, semble encourageant mais n’est pas encore disponible.
Le traitement anticoagulant peut s’avérer efficace mais avec un risque hémorragique important.
Infiltration hépatique :
Elle peut être d’origine tumorale, métabolique ou granulomateuse.
L’infiltration d’origine métabolique peut être acquise ou en rapport avec une pathologie primitive responsable éventuellement d’une maladie de surcharge.
Cependant par simple souci de clarté nous traiterons dans un paragraphe à part les erreurs innées du métabolisme.
Pathologies tumorales :
Hépatocarcinome :
C’est une tumeur primitive du foie développée aux dépens des hépatocytes. Dans la majorité des cas, il survient sur un foie préalablement cirrhotique.
Les étiologies sont celles des cirrhoses mais principalement l’hépatite B, l’hépatite C, la cirrhose alcoolique et l’hémochromatose primitive.
Une origine toxique est suspectée avec l’aflatoxine B1 qui est produite par des levures de type Aspergillus flavus mais aussi de type Penicillium. Son intérêt vient du fait que c’est un contaminant fréquent de l’alimentation dans les pays chauds et humides.
Il y a également les stéroïdes anabolisants qui donnent des adénomes hépatiques susceptibles de se transformer, ces hépatocarcinomes ont la particularité de ne pas donner d’élévation de l’alphafoetoprotéine.
L’hépatomégalie est présente quand il s’agit de tumeurs de grande taille, elle est parfois soufflante. Il peut s’y associer une altération de l’état général, de la fièvre et de l’ascite. Cependant l’examen clinique est le plus souvent normal et le diagnostic des lésions de petite taille est fait sur une imagerie systématique.
L’alphafoetoprotéine est augmentée dans 75 % des cas, des taux supérieurs à 500 ng/mL sont spécifiques et dédouanent de la biopsie, des taux inférieurs peuvent se voir dans diverses situations d’agression hépatique.
Concernant le traitement, la résection chirurgicale doit être discutée chaque fois qu’elle est possible (hépatectomie partielle ou transplantation).
Les traitements locaux dont on dispose sont la chimio-embolisation, l’alcoolisation et la radiofréquence ; actuellement c’est la radiofréquence qui est préférée du fait de résultats au moins aussi bons que l’alcoolisation avec une bien meilleure tolérance, la chimio-embolisation a des résultats médiocres.
L’hormonothérapie (tamoxifène) semble sans intérêt.
Les chimiothérapies n’ont pas démontré pour le moment leur utilité.
Autres tumeurs hépatiques primitives :
Les autres tumeurs hépatiques malignes peuvent se révéler par une hépatomégalie, nous citons le cystadénocarcinome, les sarcomes hépatiques et le cholangiocarcinome qui peut être intrahépatique.
Ce sont des tumeurs rares.
Par contre, il faut penser à l’hépatoblastome chez l’enfant devant une hépatomégalie d’installation rapide, il s’agit de la tumeur hépatique la plus fréquente chez l’enfant. Le diagnostic précis est utile car la chimiothérapie associée à la chirurgie améliore nettement le pronostic avec des guérisons proches de 70 %.
Parmi les tumeurs bénignes, seul l’adénome hépatique peut se manifester par une hépatomégalie ; sa fréquence est augmentée chez les femmes sous contraception orale oestroprogestative.
Le traitement consiste simplement en l’arrêt de la pilule et une surveillance.
Métastases hépatiques :
Le foie secondaire peut donner une hépatomégalie irrégulière, dure et parfois nodulaire à la palpation. Des douleurs de l’hypochondre droit sont possibles.
Les anomalies biologiques se résument souvent au départ à une cholestase anictérique (élévation des γ-GT et phosphatases alcalines).
De nombreuses tumeurs sont responsables de métastases hépatiques : digestives (colon, pancréas, estomac), mammaires, broncho-pulmonaires, reins, mélanomes…
Hémopathies :
La maladie de Hodgkin, les lymphomes non hodgkinien et les lymphoproliférations de bas grade (comme la leucémie lymphoïde chronique) peuvent s’accompagner d’une hépatomégalie.
Il s’agit là de manifestations rarement révélatrices.
À noter qu’au cours de la maladie de Hodgkin, l’hépatomégalie n’est pas toujours synonyme d’infiltration tumorale puisque le foie peut être le siège d’un processus granulomateux (non tumoral).
L’atteinte hépatique sous forme d’hépatomégalie est plus fréquente dans la leucémie à tricholeucocytes.
Les syndromes myéloprolifératifs (leucémie myéloïde chronique, maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle et myélofibrose) sont aussi une étiologie d’hépatomégalie surtout la myélofibrose idiopathique. Nous pouvons en rapprocher le syndrome hyper éosinophilique dans sa variante myéloproliférative et qui s’accompagne parfois d’une hépatomégalie. Le diagnostic est évoqué par la numération formule sanguine.
Le foie est très rarement le siège d’un lymphome hépatique primitif, il s’agit alors d’un lymphome B de haut grade. L’examen retrouve une hépatomégalie souvent nodulaire avec une douleur de l’hypochondre droit et des signes généraux nets. L’imagerie n’est pas spécifique mais montre des nodules ou une infiltration diffuse. Le traitement repose sur la chimiothérapie.
Histiocytoses :
C’est l’histiocytose langerhansienne qui s’accompagne d’une hépatomégalie dans sa forme systémique.
Les histiocytoses non langerhansiennes comme la maladie d’Erdheim-Chester ne donnent habituellement pas d’atteinte hépatique.
Mastocytoses :
Les mastocytoses systémiques s’accompagnent d’une prolifération anormale et incontrôlée de mastocytes dans de nombreux tissus.
L’hépatomégalie serait rencontrée dans au moins 50 % des formes systémiques.
Pathologies de surcharge :
Amyloses :
Ce sont des maladies rares. Il s’agit de dépôts amorphes constitués d’une protéine amyloïde couplée à une glycoprotéine commune à tous les types d’amylose : la substance amyloïde P.
On distingue plusieurs variétés d’amylose selon la nature de la protéine amyloïde : amylose AL (à chaînes légères), amylose AA (due à une protéine infl ammatoire la protéine Serum Amyloïd A ou SAA), amylose à β2m (due à la β2-microglobuline qui s’accumule chez les dialysés), amyloses génétiques (transthyrétine…).
Ce sont surtout les amyloses AL et AA qui ont un tropisme pour le foie, ce sont d’ailleurs les deux types d’amylose les plus fréquents. Cependant l’expression clinique est nettement plus rare que l’atteinte histologique.
L’hépatomégalie est retrouvée dans 24 % des amyloses AL mais elle n’est pas toujours due à des dépôts amyloïdes, un foie cardiaque est possible.
Lorsqu’elle est présente, c’est une hépatomégalie volumineuse, à surface lisse, à bord inférieur non tranchant, indolore. Dans un tiers des cas, elle dépasse de 10 cm le rebord costal.
Les anomalies biologiques hépatiques sont discrètes et contrastent avec l’importance de l’hépatomégalie, ce qui est évocateur.
La biopsie hépatique est à éviter du fait d’un risque hémorragique important. Le diagnostic doit se faire sur des prélèvements moins risqués (glandes salivaires accessoires, graisse abdominale, biopsie rectale…).
Le traitement diffère selon le type, ainsi dans l’amylose AL le traitement est calqué sur celui du myélome avec chaque fois que c’est possible une intensifi cation thérapeutique avec réinjection de cellules souches, dans les cas où ce n’est pas possible c’est l’association corticoïdes et
melphalan par voie orale qui est préférée.
Dans l’amylose AA, il faut traiter et contrôler la maladie inflammatoire en cause (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, maladie périodique…) L’objectif théorique étant un taux de SAA inférieur à 10 mg/L.
Hémochromatoses génétiques (cf. Hyperferritinémie) :
L’hémochromatose de type 1 est la plus fréquente.
Elle est provoquée par deux mutations possibles, C282Y et H63D. l’homozygotie C282Y est la situation la plus courante. Plus rarement le diagnostic est porté chez des hétérozygotes composites C282Y/H63D ou homozygotes H63D.
Le tableau clinique classique réalise une hépatomégalie parfois importante, ferme et à bord tranchant. Elle s’associe à une hyperpigmentation, une arthropathie, un diabète et une cardiopathie. Le diagnostic est cependant fait actuellement devant l’asthénie qui précède les autres symptômes.
Typiquement, le fer sérique, la ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine sont élevés. C’est le coefficient de saturation qui est le plus sensible en dépistage.
Le diagnostic est confirmé par la recherche des mutations. Dans certains cas où la décision thérapeutique n’est pas évidente, on peut s’aider de l’IRM hépatique avec évaluation de la concentration en fer du foie, ceci rend inutile de nombreuses biopsies hépatiques dans l’hémochromatose.
L’hémochromatose juvénile se manifeste à un âge précoce (deuxième et troisième décennies).
Le traitement est simple, il s’agit de la soustraction du fer par phlébotomie (saignée hebdomadaire de 400-500 mL). Les chélateurs injectables n’ont pas leur place compte tenu de leur profil de tolérance et des modalités d’administration.
Le chélateur oral n’a pas été évalué dans cette indication.
Hémochromatoses secondaires :
Plus précisément surcharges en fer secondaires, suite à un alcoolisme important, une hémoglobinopathie, des transfusions répétées.
L’hépatomégalie est classique, le contexte est évocateur.
Le traitement est avant tout préventif chez les patients polytransfusés, la préférence va actuellement pour les chélateurs oraux.
Maladie de Wilson :
C’est une maladie autosomique récessive par mutation du gène ATP7B situé sur le chromosome 13 et qui code pour un transporteur de cuivre transmembranaire. Il y a actuellement plus de 300 mutations répertoriées.
Environ 59 % des patients se présentent avec une atteinte hépatique. Il peut s’agir de formes aiguës avec hépatite aiguë ou fulminante se manifestant par un ictère, de la fièvre et parfois des signes d’encéphalopathie ; l’hépatomégalie est particulière car elle est dure. L’anneau de Kayser-Fleischer n’est pas toujours présent.
Les formes chroniques prennent l’allure d’une hépatite chronique ou silencieuse avec un diagnostic fait au stade de cirrhose. Les autres manifestations rencontrées sont neurologiques, psychiatriques, hémolyse.
Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la céruloplasmine qui est abaissée dans 95 % des cas (mais normale dans 5 %), il s’agit d’ailleurs d’une anomalie non spécifique. La cuprurie est constamment augmentée. La cuprémie est habituellement abaissée.
La mesure du cuivre libre correspond à la différence entre le cuivre total et celui lié à la céruloplasmine (50 μmol cuivre/1 g céruloplasmine), la cuprémie libre est habituellement augmentée.
On peut également déterminer la concentration hépatique en cuivre, cela nécessite une biopsie hépatique.
L’imagerie n’est pas spécifique.
La génétique peut être réalisée mais il y a un grand nombre de mutations, l’absence des mutations les plus fréquentes n’écarte pas le diagnostic.
Les traitements dont on dispose sont au nombre de trois :
– D-pénicillamine (Trolovol®) qui agit par deux voies, chélation du cuivre et diminution de sa toxicité intracellulaire. La posologie efficace est de 1 800 mg/j à atteindre progressivement. Ce médicament a cependant de nombreux effets secondaires ;
– triéthylène tétramine (Trientine®) qui agit comme chélateur du cuivre et en diminuant l’absorption intestinale de cuivre. Disponible par autorisation temporaire d’utilisation, doit être conservé au frais (4 °C). La posologie efficace est de 1 à 1,5 g/j en 2 ou 3 prises ;
– zinc (sulfate de zinc ou Wilzin®) qui agit en diminuant l’absorption intestinale de cuivre et accessoirement en augmentant la fixation du cuivre aux métallothionéines hépatiques. La posologie efficace est de 150 mg/j.
Les recommandations actuelles sont en faveur de la D-pénicillamine en première intention en cas de forme symptomatique. En cas d’intolérance ou d’effet secondaire le choix se porte sur la trientine.
Dans les formes pauci ou asymptomatiques, il est plus logique d’utiliser le zinc.
Déficit en α1-antitrypsine :
Il ne s’agit pas à proprement parler d’une pathologie de surcharge. En tout cas, l’atteinte hépatique est rare puisqu’elle ne concerne que 10 % des génotypes homozygotes PiZZ.
L’hépatomégalie est rare.
On dispose maintenant d’un traitement substitutif par perfusion hebdomadaires ou bimensuelles (Alfalastin®).
Stéatopathies hépatiques non alcooliques :
La stéatose hépatique correspond à un excès de lipides dans le parenchyme hépatique (> 5 % du poids hépatique). L’histologie retrouve des gouttelettes lipidiques dans les hépatocytes.
On distingue la stéatohépatite non alcoolique (NASH en littérature anglaise) qui associe à la stéatose, un infiltrat inflammatoire, une nécrose hépatocytaire et une fibrose.
Évidemment il faut exclure les autres hépatopathies avant de retenir ce diagnostic.
La stéatose hépatique est associée à l’obésité, le diabète, la consommation excessive d’alcool, l’hypertriglycéridémie, certains médicaments.
L’histoire naturelle semble être une stéatose, une stéatohépatite, une stéatohépatite avec fibrose puis la cirrhose.
La stéatose simple et la NASH peuvent s’intégrer dans le syndrome métabolique qui associe plusieurs des éléments suivants : hypertension artérielle, obésité, insulinorésistance, hyperlipidémie.
Critères :
Ils sont détaillés dans les encadrés 1 et 2 (cf. Hyperglycémie).
Encadré 1. Critères du groupe européen d’étude de l’insulinorésistance
Insulinorésistance définie par un taux d’insuline dépassant de 25 % le taux normal.
Et au moins 2 des critères suivants :
Obésité abdominale défi nie par un périmètre ombilical ≥ 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme.
Dyslipidémie défi nie par des triglycérides > 2 mmol/L ou cholestérol HDL < 1 mmol/L.
Hypertension artérielle (≥ 140/90 mmHg ou nécessité d’un traitement)
Glycémie plasmatique > 6,1 mmol/L.Encadré 2. Critères américains formulés par le National
Cholesterol Education Program en 2001
Au moins 3 des critères suivants :
Obésité abdominale défi nie par un périmètre ombilical > 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme.
Triglycérides ≥ 1,7 mmol/L.
HDL-cholestérol < 1 mmol/L chez l’homme et < 1,3 mmol/L chez la femme.
Hypertension artérielle (≥ 135/85 mmHg ou nécessité d’un traitement).
Glycémie à jeun ≥ 6,1 mmol/L.
Une hépatomégalie sans particularité sémiologique est présente dans 30 à 50 % des cas. Il y a souvent une douleur de l’hypochondre droit.
Il y a une cytolyse modérée et prolongée prédominant sur les alanines aminotransférases, il y a aussi une élévation des γ-GT et phosphatases alcalines.
L’imagerie permet le diagnostic de stéatose sans en préjuger de l’origine.
Le diagnostic de NASH reste histologique.
Traitement :
Le traitement consiste en une prise en charge globale.
Les mesures hygiénodiététiques sont au premier plan : réduction pondérale, activité physique régulière (> 30 minutes de marche quotidiennement).
Les hypolipémiants sont à utiliser conformément aux recommandations sur la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires.
Plusieurs médicaments ont été essayés pour agir sur la stéatose : les fibrates et les statines n’ont pas d’efficacité propre, la vitamine E aurait un effet positif sur les anomalies biochimiques et histologiques, l’acide ursodésoxycholique à 10-15 mg/kg/j a démontré une efficacité sur les anomalies biologiques, la metformine à la posologie de 1,5 g/j a amélioré les paramètres biologiques mais sans évaluation histologique, les glitazones n’ont pas démontré d’amélioration histologique.
Il est également souhaitable de réduire ou arrêter la consommation alcoolique. Il faut dépister et traiter une éventuelle surcharge en fer due à une hémochromatose vraie ou secondaire à l’insulinorésistance.
Syndrome de Stauffer :
Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique qui se manifeste par de la fièvre, un amaigrissement, une hépatomégalie, des transaminases élevées et une baisse du taux de prothrombine. Une variante ictérique a été décrite.
Il n’y a pas de métastases hépatiques.
Ce syndrome se rencontre avec les cancers du rein, quelques observations ont été rapportées avec d’autres tumeurs.
Erreurs innées du métabolisme :
Glycogénoses :
Ce sont les glycogénoses Ia, Ib, Ic, III, IV, VI, VIII et X qui s’accompagnent d’une hépatomégalie d’apparition rapide après la naissance, avec souvent une hypoglycémie de jeûne de sévérité variable, un retard de croissance.
Il s’agit d’affections de transmission autosomique récessive sauf la glycogénose VIII qui est liée au chromosome X.
Le traitement repose sur l’assistance nutritionnelle jusqu’à la fin de l’adolescence, la transplantation hépatique est une option possible.
Métabolisme des carbohydrates Intolérance au fructose :
C’est une affection rare, autosomique récessive, gène situé sur le chromosome 9q13, incidence 1/20 000. Il y a un déficit en aldolase B (présente normalement dans le foie, le rein et l’intestin).
Les manifestations cliniques apparaissent après l’âge de six mois, c’est-à-dire après l’introduction du fructose. Il y a toujours une hépatomégalie avec dans la moitié des cas un retard de croissance, une tendance au saignement et parfois de l’ascite, des oedèmes et de l’ictère.
L’anomalie biologique majeure est l’hypoglycémie après ingestion de fructose, ce qui est à la base du test diagnostique ; chez ces patients l’hypoglycémie n’est pas corrigée par le glucagon.
Les autres anomalies sont une cytolyse, une baisse des facteurs de la coagulation, une hypophosphorémie après ingestion de fructose, une acidose tubulaire rénale.
Le traitement est relativement simple, il faut exclure tous les aliments contenant du fructose.
La plupart des anomalies régressent après un régime bien conduit, mais l’hépatomégalie peut persister au long cours.
En tout cas, sous régime, l’espérance de vie est normale.
Déficit en galactosémie transférase :
C’est une affection autosomique récessive, gène situé sur 9p18, incidence entre 1/10 000 et 1/70 000.
On retrouve une hépatomégalie chez 90 % des enfants avec un ictère dans 80 %. Les autres symptômes sont un retard de croissance et psychomoteur, des vomissements et une cataracte.
La biologie montre une galactosémie et une galactosurie élevées, une acidose hyperchlorémique,
une albuminurie et une aminoacidurie et parfois une insuffisance hépatique.
Le diagnostic positif est fait par le dosage de l’activité de la galactose transférase dans les érythrocytes ou les fibroblastes, elle est alors effondrée tandis que les hétérozygotes ont une activité réduite de 50 %.
Le traitement consiste en l’éviction rapide du galactose ce qui permet la régression des anomalies et un développement normal. Des séquelles sont possibles : neurologiques, hypogonadisme chez les filles, ostéoporose.
Métabolisme des acides aminés :
La tyrosinémie héréditaire est la seule à donner une atteinte hépatique, l’expression peut être aiguë ou chronique. Le gène est situé en 15q23-25. Il y a un déficit en fumarylacetoacetase.
La forme aiguë apparaît dès un mois de vie et elle est fatale en 3 à 9 mois.
La forme chronique est d’installation plus tardive et progressive associant une hépatomégalie, une splénomégalie, un retard de croissance, des vomissements, une diarrhée et un ictère. Un traitement mal conduit aboutit à des hépatocarcinomes précoces.
La biologie retrouve une cytolyse, une hyperbilirubinémie, une insuffisance hépatique, une tubulopathie et une anémie hémolytique membranaire.
Le traitement associe un régime pauvre en phénylalanine et tyrosine, la NTBC (2-(2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione) disponible en autorisation temporaire d’utilisation et qui est d’autant plus efficace qu’elle est débutée précocement. La greffe hépatique est envisageable.
Maladies de surcharge lysosomiales Maladie de Gaucher :
Due à un déficit en β-glucocérébrosidase aboutissant à l’accumulation de glucosylcéramide. Le gène est situé sur le chromosome 1q21.
On reconnaît trois types en fonction des manifestations cliniques.
L’hépatomégalie est retrouvée dans le type I qui est aussi le plus fréquent, on la retrouve chez 80 % des patients.
Les autres manifestations sont osseuses ( ostéonécrose, déformations et douleurs) et spléniques (splénomégalie, hypersplénisme et infarctus spléniques).
Le diagnostic est évoqué devant la présence des cellules de Gaucher sur le myélogramme (non spécifique), la mesure de l’activité enzymatique de la β-glucocérébrosidase et la recherche de la mutation par PCR (pour les cinq mutations les plus fréquentes).
Le traitement repose sur la substitution avec l’imiglucérase (Cerezyme®) en perfusions intraveineuses tous les 15 jours à la posologie initiale de 60 UI/kg à adapter secondairement en fonction de la réponse clinique.
Un nouveau traitement est actuellement disponible, le miglustat (Zavesca®) qui est une molécule chaperon dont le mécanisme est de diminuer le taux de substrat de la β-glucocérébrosidase. Le Zavesca® se donne par voie orale, cependant son efficacité est moindre que le traitement substitutif.
Il est indiqué dans les formes modérées et dans les cas de mauvaise tolérance du traitement parentéral.
Maladies de Niemann-Pick :
Nous connaissons trois types : A, B et C. Le mécanisme commun est une accumulation de sphingomyéline.
Le type A débute tôt dans l’enfance et se manifeste par une hépatomégalie et une atteinte neurologique, elle évolue vers le décès vers l’âge de trois ans.
Le type B se manifeste au début par une hépatomégalie et une splénomégalie, il n’y a pas de signes neurologiques mais apparaît de façon tardive une atteinte pulmonaire à type d’infiltration alvéolaire. L’atteinte hépatique peut évoluer vers la cirrhose avec ascite et hypertension portale.
Le type C se caractérise par une atteinte neurodégénérative avec une hépatomégalie variable.
Le traitement le plus efficace est la greffe de moelle osseuse. À noter que le miglustat (Zavesca®) a obtenu l’autorisation de mise sur le marché dans le type C.
Autres affections :
À côté de ces deux affections, il y a quelques autres beaucoup plus rares pouvant être en cause dans des hépatomégalies comme la maladie de Wolman dont les symptômes apparaissent très vite après la naissance et aboutissent au décès avant le sixième mois. Il y a également la surcharge en esters de cholestérol dont le diagnostic est porté dans la petite enfance ou chez l’adulte jeune avec une hépatomégalie constante parfois avec une splénomégalie, le pronostic est meilleur.
Métabolisme des sels biliaires :
Il s’agit d’affections rares :
– la cholestase intrahépatique familiale (types I et II) ;
– le syndrome Alagille qui est un syndrome malformatif complexe s’accompagnant d’une hypoplasie des voies biliaires, d’une hépatomégalie ferme, d’anomalies du faciès, d’anomalies cardiaques, oculaires et vasculaires…
Mucoviscidose :
L’hépatomégalie peut être un point d’appel surtout chez les adolescents. Il s’agit malgré tout d’une manifestation rare puisqu’elle oscille entre 2 et 16 % selon les séries. L’hépatomégalie s’accompagne souvent au moment du diagnostic d’une hypertension portale.
CONCLUSION :
Il faut garder à l’esprit que le diagnostic étiologique d’une hépatomégalie est le plus souvent facile aidé par l’anamnèse et l’imagerie. Le contexte épidémiologique fait qu’actuellement en France les principales étiologies des hépatomégalies sont l’alcool, la stéatose et les hépatites virales chroniques.
Il y a certaines situations peu communes à ne pas négliger en raison de l’impact positif d’une thérapeutique rapide.