Hoquet

Le rôle du médecin face à un hoquet est important, car il faut déterminer la cause, le pronostic, et si des examens complémentaires sont nécessaires. En effet, si la physiologie de base est la même, tout oppose les différentes variétés de hoquet.

Il existe trois sortes de hoquet :

– isolé : contraction physiologique brève et organisée des muscles respiratoires, unique, involontaire et quotidienne, qui passe souvent inaperçue. C’est une activité physiologique chez l’enfant comme chez l’adulte ;

– aigu : secousses répétitives durant moins de 48 heures, parfois bruyantes, dont le sujet est conscient. C’est un phénomène gênant mais sans gravité, que chacun connaît, et qui fait sourire ; expérience banale qui s’observe à tout âge, et dont le pronostic est excellent ;

– chronique : secousses répétitives durant plus de 48 heures, avec un pronostic réservé. En effet, il peut être le symptôme d’une maladie ou d’une complication pathologique sous-jacente et il est souvent rebelle. Son pronostic est la poursuite à long terme des secousses à fréquence variable et souvent avec une périodicité de quelques jours ou quelques semaines par mois.

Il est à l’origine d’une invalidité significative.

C’est donc en règle générale le seul hoquet qui implique une prise en charge médicale sérieuse avec en particulier recherche de sa cause afin de tenter un traitement étiologique. L’oesophagite par reflux en est la plus fréquente, loin devant les causes thoraciques, abdominales, cérébrales, voire psychiques.

Les mécanismes physiologiques du hoquet sont incomplètement connus. On sait que ce phénomène physiologique comprend une contraction brutale coordonnée de tous les muscles inspiratoires, rapidement suivie par la fermeture des voies aériennes supérieures. L’utilité du hoquet reste un mystère, mais il s’agit d’un mouve Le rôle du médecin face à un hoquet est important, car il faut déterminer la cause, le pronostic, et si des examens complémentaires sont nécessaires. En effet, si la physiologie de base est la même, tout oppose les différentes variétés de hoquet.

Il existe trois sortes de hoquet :

Il est à l’origine d’une invalidité significative.

Le hoquet est une activité nerveuse complexe organisée à travers l’ensemble des centres nerveux cérébromédullaires dont l’afférence essentielle est l’oesophage via le pneumogastrique.

PRINCIPALES AFFECTIONS :

Hoquet aigu :

Les hoquets aigus ne posent réellement pas de problème médical, puisque la gêne est limitée dans le temps à quelques heures tout au plus.

L’étiologie en est souvent évidente : abus d’alimentation ou de boissons, occlusion, ingestion de caustique, effet indésirable d’un médicament, etc. De nombreuses méthodes populaires ont cours dans le but d’interrompre ce hoquet.

Elles ont généralement pour mécanisme l’apnée ou le détournement de l’attention. Compte tenu de la tendance spontanée forte du hoquet aigu à disparaître pour ne pas revenir, l’efficacité réelle de ces méthodes reste sujette à caution.

Figure 1. Méthode de Salem. — **Figure 1.** Méthode de Salem.

Néanmoins, si on se trouve face à un hoquet aigu que l’on veut bloquer, la manoeuvre de Salem peut aider, de même que, le cas échéant, la vidange gastrique par aspiration (Fig. 1).

Une sonde plastique semi-rigide est introduite horizontalement d’avant en arrière par le nez jusqu’à toucher la paroi postérieure du pharynx.

Une fois ce contact établi, on imprime à la sonde de petits mouvements de va et vient afin de simuler les récepteurs pharyngés et de déclencher un réflexe inhibiteur du hoquet.

L’attouchement de la paroi postérieure du pharynx par sonde nasale est la méthode de blocage physique du hoquet la plus fi able. Elle n’est efficace que peu de temps. Elle peut être très utile pour bloquer un hoquet aigu. Sa répétition dans un hoquet chronique est parfois à l’origine d’un traumatisme de la paroi postérieure du pharynx.

Hoquet chronique :

Diagnostic :

Tout autre est le problème posé par le hoquet chronique. En effet, d’une part il peut être l’indice d’un problème pathologique sérieux et donc justifier une approche diagnostique focalisée en priorité vers l’oesophage, d’autre part, il est per se à l’origine d’un retentissement somatique sérieux, qui impose sa réduction par tous les moyens.

Après un examen clinique détaillé, si l’étiologie du hoquet n’apparaît pas clairement, les examens complémentaires sont prescrits en deux étapes : 1) bilan oesophagien ; 2) recherche d’autres causes dont les causes neuropsychiques (Fig. 2). Comme dans le hoquet aigu, si cela est jugé nécessaire, la manoeuvre de Salem peut soulager le patient en bloquant temporairement le hoquet (Fig. 1). Ceci permet de réaliser plus calmement les examens complémentaires.

Compte tenu de la grande fréquence des anomalies oesophagiennes qui peuvent être responsables du hoquet et de l’impact thérapeutique qui en découle, la priorité est donnée à la clinique et à la réalisation d’investigations digestives hautes. Ce n’est que dans un second temps que d’autres systèmes seront explorés. Le diagnostic de hoquet d’origine centrale, organique ou psychique, ne sera fait que plus rarement et parfois par exclusion.

Endoscopie digestive haute :

L’endoscopie digestive haute est l’examen prioritaire.

Des anomalies (essentiellement oesophagiennes) ont été constatées chez la grande majorité des patients : hernie hiatale, oesophagite plus ou moins sévère exposant au risque d’endobrachyoesophage, gastrite, bulbite, ulcère.

PHmétrie des 24 heures :

Cet examen est complémentaire de l’endoscopie en montrant directement l’importance du reflux acide, qui n’est pas toujours parallèle aux lésions endoscopiques. La pertinence de ce reflux est prouvée par le test de Bernstein qui a pu dans certaines observations déclencher le hoquet.

Manométrie :

Une dyskinésie oesophagienne est mise en évidence chez la majorité des hoquets chroniques.

Il peut s’agir d’anomalies mineures associées au RGO (hypotonie ou trouble de relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage, anomalies de la motricité oesophagienne) d’un méga-oesophage ou d’une hypertonie. Certains malades se comportent comme des « oesophages cassenoisette » bien qu’ils n’aient pas de douleurs sténocardiques.

Imagerie thoracique et cérébrale :

L’imagerie est décevante dans les hoquets chroniques. à part de rares tumeurs ou anomalies médiastinales, de rares pathologies vasculaires ou tumorales cérébrales, elle ne montre le plus souvent pas la cause du hoquet.

Étiologie :

Causes non digestives :

De nombreuses causes non digestives de hoquet ont été identifiées. Leur imputabilité repose au moins sur la coïncidence entre la disparition du hoquet et leur traitement. Dans certains cas, des récidives permettent d’affirmer la liaison causale.

Plus fragiles sont les associations symptomatiques, surtout du fait que le hoquet chronique survient préférentiellement chez des patients masculins du troisième ou du quatrième âge, ou chez des malades cachectiques en phase terminale d’une affection fatale (Sida ou cancer le plus souvent). La polypathologie fréquente chez ces patients impose la prudence avant de tirer des conclusions quant à la genèse du hoquet.

Autres causes :

De multiples affections abdominales ont été associées au hoquet chronique, de la péritonite à l’abcès sous-phrénique en passant par les néoplasies de tous les organes ( cancer du rein, du pancréas, lymphome malin, sarcomes, tumeurs du mésentère, parasitoses, maladies hépatiques ou diaphragmatiques).

On a décrit aussi des hoquets en rapport avec des affections intrathoraciques comme des tuberculoses, des suppurations, des pleurésies ou des péricardites, des cancers.

Certaines maladies du cou comme les goitres, les adénopathies ou les lymphomes, des pathologies ORL pharyngées ou du conduit auditif externe, des tumeurs de la base du crâne ont été aussi rapportées avec des hoquets.

Les affections neurologiques, principalement dans la fosse postérieure, font classiquement au hoquet la place de l’oiseau de mauvais augure et dans les traumatismes crâniens comme dans les méningites ou encéphalites, le hoquet est un signe de mauvais pronostic.

Il en est de même dans les hypertensions intracrâniennes de cause tumorale ou vasculaire.

Certaines séquelles de méningite, de malformations vasculaires ou de tumeurs opérées peuvent s’exprimer comme hoquet chronique.

TRAITEMENT :

Traitement et évolution du hoquet chronique :

L’objectif général de la prise en charge est l’identification et le traitement de la cause du hoquet chronique. Le suivi des malades montre que la majorité est en rémission complète après traitement étiologique, le plus souvent de l’oesophagite par reflux. Une minorité est en rémission partielle (le hoquet persistant, mais avec une fréquence et une périodicité très réduites), et quelques rares malades sont en échec (le hoquet persistant avec une fréquence et une périodicité identiques, voire supérieures malgré les essais thérapeutiques). Souvent persistent des périodes de hoquet durant quelques jours alternant avec des rémissions.

Le cas clinique le plus typique est celui d’un sujet âgé masculin souffrant d’un hoquet périodique, une à trois semaines par mois, dont les traitements médicaux associés (Tableau I) ne permettent au mieux que de réduire la fréquence et l’intensité des crises de hoquet. Ces malades ont fréquemment des blocages respiratoires, paroxysmes de hoquet durant quelques secondes durant lesquelles aucun débit d’air inspiratoire ou expiratoire n’est possible, la cage thoracique étant bloquée par des muscles tétanisés en inspiration maximale. Une amélioration est possible en couplant les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, et le baclofène.

Traitement médicamenteux :

Les médicaments du tableau I ont valeur d’exemple.

Leur liste ne fait que refléter quelques possibilités thérapeutiques, et des habitudes de prescription. Elles n’ont aucune prétention d’exhaustivité.

CONCLUSION :

Le hoquet aigu pose peu de problèmes de prise en charge sauf s’il est associé à une condition pathologique évolutive, généralement évidente, et dont le traitement règle le hoquet. Mais, dans la majorité des cas, il ne nécessite pas de déployer une grande activité médicale.

Le hoquet chronique, lui, est une situation rare et invalidante qui demande une prise en charge spécialisée. La recherche et le traitement de sa cause sont prioritaires. Bien évidemment, le contexte clinique peut orienter fortement vers une solution, mais le plus souvent, faute de piste clinique, l’arbre décisionnel de la figure 2 s’applique. Il débouche souvent sur la découverte et le traitement d’une dyskinésie oesophagienne.

Il reste à déterminer quelles anomalies sont primitivement oesophagiennes et lesquelles sont d’autre origine : en d’autres termes, si l’oesophage est coupable ou s’il n’est que victime d’un hoquet déclenché et perpétué d’ailleurs. Le plus souvent, le traitement oesophagien règle la question. En cas d’échec de celui-ci, on peut avoir l’usage d’autres médicaments antihoquet (Tableau I).