A- Connaître succinctement l’anatomie fonctionnelle de l’oesophage :
L’oesophage est un organe tubulaire revêtu d’un épithélium malpighien.
Sa structure musculaire, son innervation extrinsèque (pneumogastriques) et intrinsèque (plexus nerveux autonomes) permettent la propulsion des aliments du pharynx vers l’estomac.
L’élément principal s’opposant au reflux du contenu gastrique est le sphincter inférieur de l’oesophage (SIO).
B- Connaître l’organisation schématique de la motricité oesophagienne :
A l’état de repos, l’oesophage n’est animé d’aucune contraction.
Il est fermé à ses deux extrémités grâce à la contraction tonique de ses sphincters, ce qui protège à la fois les voies aériennes supérieures et le bas oesophage d’un reflux.
Au moment de la déglutition, immédiatement après le relâchement du sphincter supérieur de l’oesophage (SSO), une onde péristaltique parcourt l’oesophage de haut en bas à la vitesse de 3 à 4 cm/sec (péristaltisme primaire).
Le SIO se relâche avant même que l’onde péristaltique ne l’ait atteint.
Cette relaxation se termine par une contraction qui prolonge l’onde péristaltique.
Le contrôle de la motricité oesophagienne est complexe puisqu’il fait intervenir de façon coordonnée des muscles striés (partie haute de l’oesophage) et des muscles lisses pour assurer l’alternance des phases d’ouverture et de fermeture des sphincters et la progression harmonieuse de la contraction péristaltique.
La séquence péristaltique est sous la dépendance des pneumogastriques ainsi que de l’innervation intrinsèque.
Elle semble obéir à une programmation centrale très complexe au niveau bulbo-protubérantiel (centre de la déglutition).
Le tonus de repos du SIO participe à la fois des propriétés propres des fibres musculaires de ce sphincter et d’une activité nerveuse excitatrice, essentiellement cholinergique.
Sa relaxation est due à l’interruption de cette activité, à l’activité de certaines fibres vagales (non adrénergiques, non cholinergiques) et à l’influence de nombreux agents (hormones, médiateurs chimiques, aliments).
Ainsi, la gastrine augmente son tonus et la cholécystokinine l’abaisse.
C- Énumérer les principaux signes d’appel vers une maladie oesophagienne :
Ce sont : la dysphagie, les régurgitations (à distinguer du vomissement, du mérycisme ou rumination et de la pituite), le pyrosis souvent associé à une sensation d’aigreur, les éructations, l’hémorragie digestive et/ou une anémie microcytaire hyposidérémique, une altération de l’état général (anorexie, amaigrissement), un « ganglion » sus claviculaire gauche (Troisier).
Il peut aussi s’agir de signes extra-digestifs tels que des douleurs thoraciques de type angineux, des symptômes respiratoires nocturnes ou postprandiaux et de symptômes ORL divers (dysesthésie bucco-pharyngée, dysphonie, otalgie).
D- Définir et reconnaître la dysphagie :
La dysphagie est une sensation de gêne ou d’obstacle à la déglutition des aliments.
Elle est différente de l’odynophagie (douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’oesophage) et de la sensation de striction cervicale généralement liée à l’anxiété qualifiée de « globus hystericus ».
Il peut être difficile de la distinguer de l’anorexie (perte d’appétit) surtout lorsqu’elle porte de façon élective sur certains aliments (viande).
E- Citer les principaux éléments de l’analyse sémiologique d’une dysphagie :
Ce sont : la localisation rétro-sternale de la gêne, l’électivité pour les solides (dysphagie des sténoses organiques) ou associée à celle des liquides (dysphagie paradoxale d’évolution capricieuse), les modes de début (brutal ou non) et d’évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence) et les symptômes associés (amaigrissement, régurgitations, signes de reflux gastro-oesophagien, signes ORL et/ou respiratoires).
F- Connaître la valeur sémiologique de la dysphagie et les premiers examens utiles au diagnostic :
La valeur sémiologique de la dysphagie est grande.
Une fois écartées les causes ORL et neurologiques en cas de dysphagie haute, ce symptôme relève pratiquement toujours d’une obstruction organique ou de troubles moteurs de l’oesophage, rarement d’une lésion gastrique atteignant le cardia.
Dans tous les cas, il importe de réaliser en premier lieu une endoscopie oesophagienne qui permettra de pratiquer des biopsies.
Si l’examen endoscopique est normal, le transit baryté de l’oesophage et surtout la manométrie oesophagienne seront indiqués pour rechercher des troubles moteurs.
G- Connaître les causes les plus fréquentes d’une dysphagie d’origine oesophagienne :
1- Les lésions de l’oesophage :
– les sténoses tumorales : cancer épidermoïde de l’oesophage ou plus rarement adénocarcinome de l’oesophage, de façon exceptionnelle les autres tumeurs malignes (sarcome et mélanome) ou bénignes (léiomyome), et les tumeurs extrinsèques (ganglionnaire, bronchique, médiastinale) ;
– les sténoses non tumorales dues le plus souvent à une oesophagite peptique, à une oesophagite caustique, postopératoire (sur sonde naso-gastrique) ou radique, beaucoup plus rarement à une compression extrinsèque (adénopathie, arc aortique) ;
– les oesophagites non sténosantes d’origine médicamenteuse ou infectieuse(surtout Candida albicans) au cours desquelles le symptôme prédominant est en fait l’odynophagie ;
– les anneaux oesophagiens : anneau de Schatzki à l’extrémité proximale d’une hernie hiatale.
2- Les anomalies motrices :
• primitives telles que l’achalasie (synonymes : cardiospasme, mégaoesophage idiopathique), la maladie des spasmes diffus de l’oesophage, l’oesophage casse-noisettes ;
• ou observées au cours du reflux gastro-oesophagien, de certaines collagénoses (sclérodermie) et de nombreuses maladies touchant l’innervation ou la musculature oesophagienne.
H- Indiquez les méthodes d’exploration morphologique de l’oesophage et leur coût :
L’examen endoscopique de l’oesophage (cotation K40 pour l’endoscopie simple, K50 pour l’endoscopie avec biopsies) est la méthode la plus fiable.
Particulièrement appropriée au diagnostic des tumeurs endoluminales et des oesophagites, l’endoscopie haute permet à la fois une étude précise de la muqueuse et de faire des prélèvements biopsiques.
En cas d’hémorragie digestive, cet examen doit être pratiqué en urgence.
Le transit baryté de l’oesophage (cotation Z30) est pratiqué en deuxième intention ou dans les cas d’endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable).
Il peut également s’avérer utile pour objectiver une compression extrinsèque ou des troubles moteurs, ainsi que pour préciser la topographie et l’étendue d’un cancer de l’oesophage.
La tomodensitométrie thoracique (cotation Z90) permet d’étudier par des coupes axiales transverses l’extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des lésions néoplasiques.
L’écho-endoscopie (cotation K40 + K30/2) explore encore plus finement la paroi oesophagienne (atteinte des différentes couches) et l’atmosphère péri-oesophagienne.
Elle différencie les lésions sous-muqueuses intra murales des compressions extrinsèques, apprécie l’extension pariétale des tumeurs et détecte les adénopathies métastatiques. L’existence d’une sténose en limite les performances.
I- Connaître les indications et le coût de la manométrie et de la pHmétrie oesophagiennes :
La manométrie oesophagienne (cotation K40) enregistre la pression de repos du SIO et sa relaxation lors de la déglutition ainsi que le péristaltisme au niveau du corps de l’oesophage. C’est l’examen clé pour le diagnostic de troubles moteurs de l’oesophage.
Elle n’aide aucunement à établir le diagnostic de reflux gastro-oesophagien.
La pHmétrie oesophagienne (cotation K40) se fait au moyen d’une électrode placée 5 cm au dessus du SIO durant une période de 3 ou 24 h.
Cette méthode est la seule capable d’affirmer un reflux gastro-oesophagien acide pathologique (pourcentage de temps passé au dessous de pH 4 > 5%).
Elle n’a pas d’indication lorsque les symptômes de reflux sont typiques.
Elle est par contre très utile pour rapporter des symptômes atypiques à un reflux pathologique lorsque l’examen endoscopique est négatif, en cas d’échec thérapeutique et en cas d’une indication opératoire.