DIAGNOSTIC :
Le diagnostic positif de prurit anal est évident à l’interrogatoire. On doit rechercher une étiologie de façon méthodique, le prurit essentiel étant un diagnostic d’élimination.
Fréquent, il touche plus l’homme d’âge moyen que la femme, avec un sex-ratio de 3,7.
L’examen doit rechercher soigneusement une cause locale.
La durée d’évolution est un élément important : un prurit datant de plus d’un an a plus de chance d’être essentiel.
L’horaire du prurit est important. Il existe souvent une recrudescence nocturne, la vie sociale empêchant de se gratter en public.
Il faut rechercher d’éventuels troubles du transit, la prise de médicaments per os et locaux.
L’examen recherche des lésions de grattage : lichénification des plis radiés de l’anus, pigmentation périanale, souillures fécales en stries, si le malade se gratte à travers ses vêtements.
L’examen clinique recherche d’abord des lésions dermatologiques de la région pouvant expliquer le prurit. Plus rarement, une cause proctologique est recherchée. Les maladies intestinales sont rarement en cause, le plus souvent une maladie de Crohn, et sont en rapport avec la diarrhée ou des suintements mucopurulents.
Comme pour tout prurit, en l’absence de lésion spécifique, il faut garder à l’esprit la possibilité d’une cause générale (anémie, maladie de Hodgkin, insuffisance rénale, etc.) mais cette éventualité est ici rare (cf. Prurit).
Le diabète peut favoriser le prurit par des infections répétées et surtout un dysfonctionnement sphinctérien.
Les causes dermatologiques sont principalement infectieuses et inflammatoires. Les autres étiologies sont plus rares.
Rappelons que toute ulcération génitale ou anale aiguë doit faire rechercher une infection sexuellement transmissible (IST) et qu’une ulcération chronique doit, elle, faire rechercher un cancer.
Le recours à la coloscopie et à la rectoscopie devant un prurit anal est exceptionnel. Les examens proctologiques sont demandés par le proctologue après examen (manométrie anorectale avec étude du réflexe rectoanal inhibiteur, défécographie).
ÉTIOLOGIE :
Causes dermatologiques :
Infectieuses :
Candidose :
* Diagnostic :
La candidose périanale survient généralement après une antibiothérapie. Un diabète doit également être recherché. Il existe un intertrigo périanal remontant vers les fesses, le sillon interfessier et les organes génitaux. Il est rouge vif, suintant, avec des pustules en périphérie et une collerette desquamative. Les prélèvements mycologiques ne sont pas nécessaires. S’ils sont réalisés, ils mettront en évidence du Candida albicans.
Il faut éviter la macération et l’utilisation de produits acides.
* Traitement :
Le traitement fait appel une application biquotidienne (éconazole, Pévaryl® solution fluide pour l’atteinte de l’anus et du siège pendant 8 à 21 jours généralement, éventuellement crème sur les lésions cutanées, poudre si les lésions sont très humides) ou quotidienne (kétoconazole, Kétoderm® crème) d’un topique antifongique azolé après la toilette et à la décontamination du foyer digestif par un antifongique oral (nystatine, Mycostatine® comprimé oral, 2 cp 3 fois par jour pendant quinze jours à trois semaines).
Le linge de toilette (serviettes) doit être personnel.
Anite streptococcique :
* Diagnostic :
L’anite streptococcique survient préférentiellement chez l’enfant de moins de 10 ans. Elle associe au prurit des douleurs anales et des défécations douloureuses. Cliniquement, on observe une anite érosive associée à un érythème anal bien circonscrit. Plus rarement, on peut observer une vulvovaginite chez la petite fille. Elle est due le plus souvent à un streptocoque bêtahémolytique du groupe A.
* Traitement :
Le traitement associe l’application d’un antibiotique topique sur une durée de cinq à sept jours maximum (par exemple, acide fusidique, Fucidine® crème une à deux applications par jour après la toilette) associée à une antibiothérapie générale (amoxicilline, Clamoxyl®, 1 g 3 fois par jour chez l’adulte pendant sept jours).
Dermatophytose :
* Diagnostic :
La dermatophytose réalise un tableau d’intertrigo périanal érythémateux, bien limité, avec des vésicules en bordure, sans collerette desquamative.
Le centre est souvent plus pâle, bistre, avec une bordure active. Il faut rechercher des lésions satellites à distance et entre les orteils.
Les dermatophytes en cause sont le plus souvent des dermatophytes anthropophiles.
* Traitement :
Le traitement fait appel aux mêmes principes que pour la candidose. En cas de lésions étendues, plurifocales, chroniques, récidivantes ou résistantes au traitement local bien conduit, un traitement général peut être nécessaire en association au traitement local au mieux après prélèvements mycologiques revenus positifs : terbinafine, Lamisil® 1 cp/j au cours d’un repas pendant quinze jours à trois semaines maximum.
Érythrasma :
* Diagnostic :
L’érythrasma réalise un intertrigo bien limité, de couleur chamois, sans aspect de guérison centrale, sans pustules ou vésicules. L’examen en lumière de Wood met en évidence une fluorescence rouge corail. Il est dû à l’infection par Corynebacterium minutissimum.
* Traitement :
Le traitement est topique, par érythromycine (érythromycine en solution pour application cutanée, 1 fois par jour pendant quinze jours) ou topique azolé ( kétoconazole, Kétoderm® crème, selon les mêmes modalités que la candidose).
Ectoparasitose :
* Diagnostic :
La phtiriase (les morpions) est une infection sexuellement transmissible accessoire, souvent liée à la prostitution ou à des conditions d’hygiène déficiente (contaminations indirectes par la literie et les serviettes possibles). Il existe des lentes et des parasites adultes (petites masses grisâtres) sur les poils pubiens, visibles à l’oeil nu, avec classiquement une coloration ardoisée de l’abdomen. Une autre atteinte pilaire (sourcils, pilosité thoracique, par exemple) doit être recherchée.
* Traitement :
Le traitement repose sur le rasage des poils pubiens, classiquement l’application d’un slip poudré à l’Aphtiria® (plus commercialisé) pendant 24 heures ou d’un topique antiparasitaire (malathion lotion type Prioderm® lotion) et le lavage de la literie et des sous-vêtements à 70°.
Le traitement peut être répété huit jours après.
Les partenaires sont également traités.
La gale peut être également une cause de prurit anal (cf. Prurit).
Infections sexuellement transmissibles :
Elles touchent ici la femme et l’homme homo ou bisexuel.
La gonococcie anale peut être peu symptomatique, avec un prurit parfois intense mais un écoulement discret (cf. Écoulement urétral). Le chancre syphilitique est parfois responsable d’un prurit (cf. Ulcération des muqueuses orales et génitales). L’herpès génital peut toucher la région anale et s’accompagner d’un prurit (cf. Prurit).
Inflammatoires :
Psoriasis inversé :
* Diagnostic :
Le psoriasis inversé est une cause fréquente de prurit anal. Il réalise un intertrigo chronique rouge vif, bien limité, peu ou pas squameux, s’étendant de la marge de l’anus au sillon interfessier, asymétrique et fissuraire. Les autres localisations de psoriasis permettent de porter le diagnostic.
* Traitement :
Dans cette localisation, le traitement comprend des soins de toilette et l’application d’un dermocorticoïde type bétaméthasone Diprosone® crème (1 fois par jour pendant sept jours puis décroissance progressive).
Dermite estivale irritative :
En été, surtout après une activité physique prolongée, il faut penser au prurit anal estival, dermatite irritative liée à la macération, la sueur, le frottement mécanique des fesses et l’impossibilité de se laver momentanément. Il cède à un savonnage et à un séchage soigneux.
Eczéma de contact :
* Diagnostic :
Il réalise un tableau clinique d’eczéma. Il complique le plus souvent une pathologie sous-jacente (hémorroïdes, dermatose) et est lié aux médicaments topiques utilisés (par exemple, pour les hémorroïdes ou la dermatose sous-jacente : anesthésiques du groupe des caïnes, néomycine, baume du Pérou, antihistaminiques). Il est rarement dû à d’autres causes locales (papier toilette, savon, produits parfumés, colorants des textiles).
* Traitement :
L’arrêt du topique sensibilisant, l’application momentanée de dermocorticoïdes type bétaméthasone Diprosone® est le plus souvent efficace.
Il faut faire attention aux rechutes de prurit après application de dermocorticoïdes pour un psoriasis inversé ou un eczéma de contact créant un tableau de rosacée stéroïdienne en cas de reprises multiples du traitement corticoïde.
Plus rares :
Rarement, une maladie de Paget ou de Bowen (lésion érythématosquameuses chronique de la région) peut être en cause. Il faut confier le malade au spécialiste pour biopsie et éventuellement traitement chirurgical.
Le lichen réalise une plaque indurée, érythémateuse, atrophique et prurigineuse, parfois associée à une atteinte génitale. Le traitement repose sur la corticothérapie locale, avec suivi par le spécialiste.
La maladie de Hailey-Hailey, les dermatoses bulleuses sont des éventualités plus rares.
Causes intestinales :
Oxyurose :
L’oxyurose touche préférentiellement les enfants avec recrudescence nocturne du prurit, réveils et cris chez les petits. Les vers peuvent être vus à l’oeil nu ou par scotch-test.
Le traitement repose sur la prise unique d’un comprimé de flubendazol (Fluvermal®), à répéter un mois après. Il faut également traiter la famille, désinfecter la literie et le linge.
Causes proctologiques :
Les marisques, fissures, fistules, prolapsus hémorroïdaire peuvent être une cause de prurit anal par le suintement et les souillures. Un aspect clinique voisin peut être en rapport avec l’atteinte périanale d’une maladie de Crohn.
Il peut exister ainsi un spasme douloureux du sphincter après la défécation, une hémorroïde sentinelle révélateurs de la fissure ou de la fistule.
Plus rarement, un cancer anal est diagnostiqué à l’examen clinique. La perte involontaire de selles peut causer un prurit anal, révélateur d’une incontinence fécale, un prolapsus rectal ou d’une tumeur bénigne type papillome ou angiofibrome anal. Le malade doit être confié au proctologue.
Les tumeurs coliques (villeuses) ont été incriminées.
Les diarrhées chroniques (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.) peuvent entraîner des irritations locales par les selles, causes de prurit.
Médicaments et aliments :
La colchicine et la quinidine ont été incriminées.
Les tomates, les sodas à la caféine, la bière, les épices les produits laitiers et le citron ont été également mis en cause.
Causes gynécologiques :
Un prurit anal peut être rarement en rapport avec des leucorrhées, des cancers utérins chez la femme. Il existe des points d’appel clinique.
Le traitement du prurit anal est ici d’abord étiologique et symptomatique.
Prurit anal essentiel :
En l’absence de cause évidente, le prurit anal est dit essentiel. Des habitudes excessives de toilette ou la souillure fécale liée à une dyskinésie anale peuvent être en cause.
Des causes psychiatriques sont parfois observées (troubles de la personnalité, dépressifs, de la sexualité, troubles psychotiques) mais ne doivent pas être évoquées en première intention.
La qualité de la relation médecin-malade est ici essentielle.
Le traitement est symptomatique.
TRAITEMENT :
Il est symptomatique et associé au traitement étiologique ou donné seul en l’absence de cause mise en évidence.
Les soins d’hygiène sont nécessaires :
– toilette biquotidienne douce, après chaque selle, par un lavage avec un syndet et rinçage au bidet ou à la douce (Lipikar syndet® par exemple). Le séchage doit être soigneux en tamponnant ;
– port de sous-vêtements en coton, amples, pour éviter la macération.
Il faut également éviter les aliments irritants (café, thé, chocolat, moutarde, épices) et les médicaments aggravants dans la mesure du possible (colchicine, quinidiques).
Le traitement local doit d’abord éviter l’application de topiques potentiellement irritants.
On peut appliquer un gel à la calamine type Pruriced® gel par exemple une à deux fois par jour.
Éventuellement, on peut proposer l’application d’un dermocorticoïde faible (hydrocortisone crème) une fois par jour sur quelques jours (maximum huit), associée à la prise d’un antihistaminique (loratadine, Clarityne® 1 le matin ou hydroxyzine Atarax® 25 mg le soir car sédatif).