A- Définir une HH :
La hernie hiatale est la protrusion d’un partie de l’estomac dans le thorax à travers l’hiatus œsophagien du diaphragme.
B- Définir le RGO pathologique :
Un RGO physiologique existe chez tous les sujets.
Il n’est considéré comme pathologique que lorsqu’il devient symptomatique, anormalement fréquent, prolongé ou compliqué.
Il affecte environ 10% de la population.
C- Connaître les causes favorisant un RGO :
La physiopathologie du RGO est multi-factorielle.
La hernie hiatale en est une cause fréquente mais ni nécessaire ni suffisante.
Un RGO pathologique peut exister sans HH.
Les formes les plus sévères sont associées à une pression effondrée du sphincter inférieur de l’œsophage.
D- Décrire les signes fonctionnels du RGO :
Le pyrosis (brûlure rétro-sternale ascendante) et les régurgitations (remontées du contenu gastrique jusqu’au niveau pharyngé) sont les symptômes essentiels du RGO.
Leur caractère postural, postprandial, parfois nocturne est très évocateur.
Plus rarement des accès de toux ou une dyspnée asthmatiforme nocturnes, des symptômes pharyngés ou laryngés peuvent en être la manifestation isolée ou associée aux précédents.
E- Citer les examens utiles au diagnostic de RGO et leur indication :
Il s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles. L’endoscopie permet surtout le diagnostic d’œsophagite peptique qui est très caractéristique. L’examen est cependant normal dans deux cas sur trois où elle est pratiquée.
La pHmétrie œsophagienne de 24 heures est l’exploration fonctionnelle la plus sensible qui permet de caractériser un RGO pathologique.
La manométrie œsophagienne n’objective pas le RGO mais uniquement des facteurs favorisants que sont l’effondrement de la pression du SIO ou des troubles de la motricité du corps de l’œsophage.
F- Indiquer la conduite du diagnostic en présence de symptômes de RGO :
Avant 45 ans, en présence de symptômes typiques, s’il n’existe pas de dysphagie et pas d’amaigrissement, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
Si les symptômes de RGO sont atypiques, l’endoscopie permet le diagnostic de RGO lorqu’elle découvre une œsophagite peptique.
En l’absence d’œsophagite et lorsque les symptômes sont atypiques ou résistent au traitement médical une pHmétrie peut être utile.
Après 45 ans, on préconise de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endo-brachy-œsophage.
G- Connaître les risques évolutifs du RGO :
Dans l’immense majorité des cas le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution.
Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations superficielles étendues, confluantes ou circonférentielles, ou bien par une sténose peptique ou un ulcère peptique du bas œsophage.
L’œsophagite peptique sévère expose au risque d’hémorragie digestive.
Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.
L’endo-brachy-œsophage est défini par la présence d’une muqueuse de type cylindrique circonférentielle sur une hauteur plus ou moins grande à partir du cardia.
Il n’a pas de symptômes spécifique.
Il expose au risque d’ulcère et surtout d’adénocarcinome œsophagien.
H- Citer la méthode de référence du diagnostic d’œsophagite peptique :
Il s’agit de l’endoscopie qui, lorsqu’elle objective des érosions ou des ulcérations, permet d’affirmer le diagnostic d’oesophagite peptique.
I- Connaître les principes du traitement médical du RGO symptomatique :
La neutralisation du contenu acide (antiacides), l’inhibition de la sécrétion gastrique acide (anti-H2 et surtout inhibiteurs de la pompe à protons), la protection de la muqueuse œsophagienne (alginates) et la stimulation de la motricité œsophagienne (prokinétiques) sont utilisées seules ou en association, à la demande ou au long cours.
La réduction pondérale, l’arrêt du tabac et de l’alcool sont également utiles.
La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour les reflux de survenue nocturne.
J- Connaître les principes du traitement de l’œsophagite peptique en fonction de sa sévérité :
Les œsophagites peptiques ont pour traitement initial les antisécrétoires. Les récidives à l’arrêt du traitement antisécrétoire sont d’autant plus fréquentes que l’œsophagite était plus sévère.
Ces récidives posent le problème de l’alternative entre traitement médical au long cours et chirurgie. De même, la nécessité d’un traitement médical au long cours ou ses insuffisances représentées par les régurgitations font discuter d’une indication chirurgicale.
K- Décrire le principal signe fonctionnel d’une sténose peptique de l’œsophage :
C’est la dysphagie.
Elle peut être révélatrice du RGO.
L- Énumérer les traitements des sténoses peptiques œsophagiennes :
En plus du traitement par antisécrétoires, il comprend des dilatations instrumentales per-endoscopiques, puis une intervention chirurgicale anti-reflux, souhaitable chaque fois qu’elle est possible.
M- Principes de la chirurgie du RGO :
La chirurgie a pour but de réaliser un montage anti-reflux en restaurant des conditions anatomiques qui s’opposent au RGO.
En pratique, la fundoplicature selon le procédé de Nissen est la technique la plus utilisée.