MÉCANIQUE OBSTÉTRICALE :
* Mobile fœtal : le diamètre bipariétal 9.5cm et le diamètre sous occipito-bregamatique 6.5cm représentent successivement le diamètre transversal et antéropostérieur d’une tête bien fléchie.
* Bassi osseux : le détroit supérieur est le plan d’engagement de la présentation, il est limité en avant par la partie postéro-supérieure de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire. Ses dimensions sont représentées par le diamètre promonto-rétropubien (10.5 cm) et le diamètre transverse médian (12.5 cm).
La somme de ces deux diamètres définit l’indice de Magnin (≥ 23 cm).
L’excavation est la cavité osseuse dans laquelle la présentation effectue la descente et la rotation (diamètre bi-épineux ou bi-sciatique en moyenne 11 cm). Le détroit inférieur représente la ligne de dégagement de dégagement de la présentation, il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les ischions et en arrière par la pointe de coccyx.
TYPE D’ACCOUCHEMENT :
Le terme est fixé entre 38 SA et 42 SA ; au-delà c’est le post-terme est avant c’est l’accouchement prématuré.
On parle d’accouchement si le fœtus est viable, soit après 22 SA ou fœtus > 500g selon l’OMS (28 SA ou 1000 g chez nous).
Avant ce terme, on parle d’avortement tardif.
La présentation du sommet est une présentation céphalique fléchie, la plus fréquente (96%) et la plus eutocique.
Il est utile de repérer l’occiput grâce à la petite fontanelle (lambda), la position de ce repère par rapport au bassin maternel définit les variétés de présentations.
Les variétés antérieures : OIGA (la plus fréquente 57%) et l’OIDA (4%) ; les variétés postérieur : OIGA et OIDP (33%) ; l’OIGA et l’OIDP s’engagent dans le diamètre oblique gauche.
PHASES D’ACCOUCHEMENT :
* Le travail est définit devant la coexistence de trois éléments : le col se modifie c’est l’effacement, le segment inférieur se distend (compliance) et le myomètre se contracte (contractions utérines).
Ces modifications surviennent dans l’ordre chez la primipare alors que chez la multipare l’effacement du col et la compliance du segment inférieur s’effectuent en même temps.
Elles s’associent souvent à des pertes glaireuses plus ou moins sanglantes (perte du bouchon muqueux) ; les contraction utérine deviennent régulière, fréquente et douloureuses, environs toutes les 5 minutes.
Le score de Bishop objective les modifications cervicales. Le col est dit favorable lorsque ce score est ≥ 7.
La surveillance de la présentation est assurée par le toucher vaginal. L’occiput et la suture antéropostérieure sont les repères de la présentation, les épines sciatiques définissent le niveau zéro : ligne d’engagement.
La seconde phase comprend trois phases : engagement de la présentation, sa décente et sa rotation, ensuite son dégagement.
L’engagement est définit par le franchissement du détroit supérieur par la présentation, le signe de Farabeuf est le signe le plus utilisé : au TV, la présentation est dite engagée si 2 doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la 2e pièce sacrée sont arrêtés par celle-ci, ce signe est critiquable s’il existe une bosse séro-sanglante.
Le signe de Le Laurier par la palpation abdominal (la présentation est considérée comme engagée uniquement si l’on ne peut placer 2 doigts entre l’épaule antérieure fœtale et le bord supérieur de la symphyse fœtale).
La descente et la rotation se font d’une façon concomitante ; la descente, s’effectue selon l’axe d’engagement ombilico-coccygien dans un premier temps, puis du fait du contact avec le sacrum l’axe de la descente s’horizontalise.
Les présentations antérieures devront effectuer une rotation de 45°, tandis que les présentations postérieures devront réaliser une rotation de 135° afin de coïncider le diamètre sous-occipito-bregmatique avec le diamètre pubo-coccygien.
Le dégagement s’effectue le plus souvent en occipito-pubien (98%), la tête réalise une déflexion progressive ; le dégagement des épaules commence par l’épaule antérieure puis postérieure.
* La délivrance est l’expulsion des annexes fœtale (placenta et membranes de l’œuf).
Elle évolue en 3 phases : le décollement sous la dépendance des con-tractions utérines après l’expulsion de l’enfant, l’expulsion et enfin l’hémostase assuré par la rétraction utérine (efficace uniquement si l’utérus est totalement évacué) et des phénomènes de coagulation sanguine.
La délivrance est réalisée d’une manière manuelle ou artificielle si elle dépasse 30 min.
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