Contraception

La contraception doit pouvoir prévenir l’apparition d’une grossesse non désirée de façon réversible, par opposition à la stérilisation.

La contraception idéale est efficace totalement, avec une bonne tolérance et une bonne acceptabilité tout en préservant la fertilité ultérieure, elle n’est pas disponible à l’heure actuelle. En attendant la contraception idéale, l’efficacité d’une contraception est mesurée par l’indice de Pearl : nombre de grossesses pour 100 femmes pendant 12 cycles.

Le choix d’une contraception doit tenir compte de la demande de la patiente, incontournable pour une bonne observance et acceptabilité mais doit tenir compte des contre-indications médicales nécessitant un interrogatoire soigneux.

Rappelons que la consultation pour contraception est l’occasion pour le médecin d’informer la patiente sur la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), sur le contrôle des naissances et sur la diminution de la fertilité avec l’âge, en particulier après 35 ans. Elle permet de plus le dépistage des cancers du col de l’utérus et du sein.

CONTRACEPTION HORMONALE :

Il s’agit de la contraception la plus utilisée en France, concernant 30 % des femmes. On distingue :

– la contraception oestroprogestative (COP : « la pilule ») ;

– la contraception microprogestative ;

– la contraception macroprogestative.

Elles ont chacune leurs indications, leurs contreindications et leurs effets secondaires.

Contraception oestroprogestative (Tableau I) :

Le mécanisme d’action principal passe par l’inhibition de l’ovulation grâce à l’effet antigonadotrope conjugué de l’oestrogène et du progestatif.

L’oestrogène utilisé est un composé synthétique, l’éthinyloestradiol, modérément antigonadotrope aux doses utilisées.

Les différents progestatifs utilisés possèdent un fort pouvoir antigonadotrope et ont aussi une action périphérique en agissant sur la qualité de la glaire cervicale, sur l’atrophie de l’endomètre le rendant impropre à la nidation et en diminuant la motilité tubaire.

La classification des pilules repose sur :

– la dose d’éthyniloestradiol : normodosée à 50 μg et minidosée comportant entre 40 et 15 μg. Une seule pilule normodosée existe sur le marché : Stédiril® utilisée seulement dans quelques indications ;

– le mode d’administration des stéroïdes : combinées (ou monophasiques) lorsque la composition est fixe au cours du cycle, biphasique quand deux types de comprimés existent et triphasique lorsque la posologie des comprimés varie trois fois ;

– le type de progestatif utilisé : les dérivés de la norethisthérone constituent la première génération de progestatifs ; le norgestrel et le levonorgestrel constituent les progestatifs de deuxième génération ; le gestodène, le désogestrel et le norgestimate, moins androgéniques, constituent les progestatifs de troisième génération.

Trois progestatifs utilisés en contraception sont des dérivés preganes ou dérivé de la spironolactone :

– l’acétate de cyprotérone (D iane 35® et ses génériques) n’a pas l’AMM (autorisation de mise sur le marché) en contraception mais pour l’acné,

– l’acétate de chlormadinone (Bellara®),

– la drospirénone (Jasmine®/Jasminelle®).

Avantages :

Ce sont les suivants :

– bon indice de Pearl lorsque l’utilisation est optimale ;

– bonne tolérance, en particulier au niveau du cycle, améliorant la compliance ;

– diminution des dysménorrhées et du volume des règles ;

– autres effets : diminution du cancer de l’endomètre de 40 à 50 % persistant encore à l’arrêt de la COP et diminution du cancer de l’ovaire de 40 à 80 % après 10 ans d’utilisation, diminution des cancers colorectaux. Dans certains cas, la COP peut traiter des acnés (pilules de troisième génération/à la drospérinone) tandis que la COP de deuxième génération peut au contraire aggraver des signes d’hyperandrogénie.

Inconvénients :

Ils comptent :

– le risque d’oubli ;

– les accidents vasculaires (rares mais graves) ;

– petite augmentation de risque de cancer du sein si utilisation prolongée à un jeune âge.

Contre-indications (Encadré 1) :

Les principales contre-indications de la pilule oestroprogestative sont :

– les antécédents thromboemboliques veineux personnels et familiaux (thrombophilie familiale) car l’éthyniloestradiol a un effet procoagulant et les études épidémiologiques ont montré un risque relatif augmenté sous COP. Toute COP augmente le risque thromboembolique, quelle que soit la génération de pilule. Il a été rapporté une fréquence plus élevée avec les COP de troisième génération/deuxième génération qui en font donc une COP de deuxième intention ;

– les antécédents thromboemboliques artériels et accidents vasculaires artériels précoces dans la famille ;

– il y a un effet synergique des autres facteurs de risque vasculaires, à savoir le tabac, l’âge, l’hypertension :

– l ’hypertension est donc une contre-indication à la COP,

– le tabac est une contre-indication relative, absolue après 35 ans,

– la dyslipémie, aggravée sous oestroprogestatifs (augmentation des triglycérides et du LDL-cholestérol) ;

– le diabète non insulinodépendant est une contre-indication aux oestroprogestatifs du fait du terrain vasculaire associé ; le diabète de type 1 ne contre-indique pas l’utilisation de COP si celui-ci est parfaitement équilibré chez une femme jeune sans complication de son diabète ; néanmoins, des alternatives sont à proposer après un certain temps d’évolution (macroprogestatifs par exemple) ;

– néoplasies oestrogénodépendantes ;

– maladies hépatiques sévères ;

– migraines sévères avec aura ;

– maladies à risque thromboembolique et/ou artériel élevé : lupus systémique, antiphospholipides, maladie de Behçet ;

– malades hémodialysées.

Encadré 1. Contre-indications à la pilule
L’association de deux facteurs constitue une contre-indication à la COP :
Âge supérieur ou égal à 35 ans
Obésité
Tabagisme supérieur ou égal à 15 cigarettes par jour
Antécédents de migraine sans aura
La présence d’un seul de ces facteurs constitue une contre-indication à la COP :
Migraine avec aura ou s’aggravant sous COP
Hypertension artérielle
Diabète éventuellement compliqué
Dyslipémie
Thrombophilie, et accidents veineux ou artériels

Les pilules minidosées peuvent être une solution :

Les pilules minidosées sont débutées le premier jour des règles pour le premier cycle, avec une prise quotidienne pendant 21 jours, un arrêt de 7 jours permettant l’apparition de l’hémorragie de privation. Les pilules à 15 μg ( Melodia® et Minesse®) comportent 24 comprimés actifs car la diminution des doses ne permet pas un arrêt de plus de quatre jours et il y a quatre comprimés placebo permettant ainsi une prise en continu limitant le risque d’oubli.

L’efficacité n’est plus assurée lorsque l’oubli dépasse douze heures : il faut donc conseiller l’utilisation de préservatifs pendant sept jours et l’utilisation de la pilule du lendemain si un rapport a eu lieu dans les cinq jours précédents l’oubli.

L’oubli de moins de 12 heures n’a pas de conséquence, il faut prendre le comprimé oublié le plus vite possible puis continuer la prise du traitement à l’heure habituelle, même si deux CP doivent être pris le même jour.

En cas d’oubli de plus de 12 heures, il faut prendre le comprimé oublié, poursuivre le traitement aux heures habituelles et utiliser des préservatifs pendant la semaine suivante. Si l’oubli survient dans la dernière semaine, enchaîner avec la plaquette suivante (COP combinée) et si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents, utiliser la contraception d’urgence.

Choix de la pilule :

Le choix tient compte de plusieurs facteurs :

– remboursement Sécurité sociale : de 1 à 2 euros pour les pilules remboursées au minimum, 6 euros pour les non remboursées ;

– terrain d’hyperoestrogénie (mastodynies, règles abondantes, douleurs pelviennes, oedèmes cycliques) : choisir plutôt une pilule de deuxième génération ;

– dystrophie ovarienne et hyperandrogénie ovarienne : pilule de troisième génération (norgestimate, drospirénone et acétate de cyprotérone ; pas d’AMM en contraception) ;

– pilules en continu pour les oublieuses (Melodia® et Minesse®), voire patch ou anneau.

Pour améliorer l’observance, deux autres voies d’administration de la COP sont possibles :

– le patch Evra® (non remboursé, environ 13 à 15 euros) : 1 patch transdermique pour une semaine, 3 semaines de suite puis une semaine sans patch permettant la survenue d’hémorragie de privation. À débuter le premier jour des règles.

En cas d’oubli de changement de patch, sécurité de 48 heures ;

– l’anneau vaginal Nuvaring® (non remboursé 13 à 15 euros) : un anneau vaginal mis en place le premier jour des règles pendant trois semaines.

Contre-indiqué en cas de béance vulvaire et de constipation opiniâtre.

Les contre-indications sont strictement les mêmes que pour la voie classique malgré le mode extradigestif d’administration. Des données récentes confirment un sur risque thromboembolique avec le patch du même ordre que celui des pilules de troisième génération.

Précautions d’emploi :

Il faut absolument rechercher des interactions médicamenteuses qui pourraient diminuer l’efficacité contraceptive du traitement :

– inducteurs enzymatiques ;

– antiprotéases ;

– diminution de l’absorption digestive : antibiotiques (ampicilline, oxacilline, tétracyclines).

Contraception progestative :

Contraception microprogestative :

L’action est périphérique essentiellement (coagulation de la glaire, endomètre impropre à la nidation, diminution de la motilité tubaire).

Ce traitement nécessite une prise en continu à heures régulières (3 heures maximum de retard pour Microval®, Ogylline® et Milligynon®).

Microval® (levonorgestrel, remboursé par la Sécurité sociale), Ogylline® (norgestriénone, remboursé par la Sécurité sociale) et Milligynon® sont efficaces après un mois d’utilisation. Cerazette® (etonogestrel, non remboursé par la Sécurité sociale), microprogestatif de troisième génération, permet un blocage de l’ovulation et une sécurité d’oubli de douze heures, efficace dès le premier mois.

Avantages :

Ces contraceptions à faible dose permettent leur utilisation en cas de terrain à risque cardiovasculaire et en période d’allaitement.

Inconvénients :

L’aménorrhée et les troubles du cycle sont fréquents diminuant la compliance au traitement.

Les microprogestatifs favorisent les dystrophies ovariennes et l’hyperoestrogénie et sont donc contre-indiqués en cas de kystes ovariens fonctionnels et de mastopathie.

Les antécédents de grossesse extra-utérine en contre-indiquent l’utilisation

Contraception macroprogestative :

L’action principale est centrale, par effet antigonadotrope mais aussi périphérique.

Ce type de contraception est particulièrement indiqué lorsqu’il existe une maladie oestrogénodépendante (mastopathie, endométriose, myomes, hyperplasie endométriale) ou lorsqu’il existe une contre-indication aux oestrogènes (lupus, thrombophilie, etc.)

Cependant, il faut signaler qu’il n’y a pas d’AMM en contraception, à l’exception de l’Orgamétril® dont la tolérance clinique et métabolique est médiocre.

En cas de contre-indication aux oestrogènes, la contraception peut être assurée par l’acétate de chlormadinone (Lutéran®) 10 mg : 2 cp/j, 20 j/27 en commençant pour le premier cycle au cinquième jour des règles.

L’acétate de cyprotérone à 50 mg Androcur® peut être proposé dans certaines indications : endométriose ou syndrome des ovaires micropolykystiques avec signes cliniques d’hyperandrogénie mais l’effet contraceptif n’est obtenu qu’au deuxième cycle ; on peut y adjoindre de l’oestradiol 2 mg par jour pour en améliorer la tolérance clinique, en l’absence de contre-indications ou de l’estradiol par voie extradigestive chez les femmes à risque thrombotique :

– Androcur® 1 comprimé par jour 20 j/27 ;

– Oromone® 2 mg : 1 cp par jour 20 j/27 en association avec l’Androcur®.

L’acétate de nomégestrol (Lutényl® 1 cp/j 20 j/27) et la promégestone ( Surgestone® 0,5 20 j/27) peuvent également être proposés.

Autres contraceptions progrestatives :

Implant contraceptif Implanon® (étonogestrel) :

Le mécanisme d’action est essentiellement périphérique équivalent à un microprogestatif.

Le dispositif mis en place dans le sillon bicipital du bras non dominant permet une sécurité contraceptive quasi absolue (0,1 grossesse pour 100 années-femmes) pendant trois ans (deux ans en cas de poids supérieur à 80 kg).

Les techniques de pose et de retrait sont simples, mais nécessitent néanmoins un entraînement.

La tolérance clinique est imparfaite car il existe un blocage partiel de l’ovulation et une hyperoestrogénie relative dans certains cas occasionnant des mastodynies, des troubles du cycle et une prise de poids. Il faut bien informer la patiente de l’éventualité d’une aménorrhée. il s’agit d’une contraception de deuxième intention, qui a un grand intérêt dans les défauts de compliance et en cas de handicap mental, ne permettant pas une bonne observance. Les inducteurs enzymatiques en annulent l’effet ainsi que la grande obésité qui en diminue la biodisponibilité.

Depo-Provera® (acétate de medroxyprogestérone) :

De plus en plus rarement utilisé au profit de l’implant. Ce type de progestatif a les mêmes effets indésirables que les progestatifs oraux : prise de poids, acné, troubles du cycle. L’indice de Pearl est de 0,3. Il n’est qu’exceptionnellement utilisé en France.

Précautions d’emploi :

Interactions médicamenteuses :

Elles sont identiques à celles de la COP.

Principaux effets secondaires :

Les troubles du cycle sont fréquents sous contraception progestative, allant de l’aménorrhée aux spottings. Il faut prévenir la patiente avant la mise en route du traitement pour en améliorer l’acceptabilité (70 % des utilisatrices auront des cycles anormaux).

Des signes d’hyperoestrogénie peuvent apparaître (mastodynies, oedèmes cycliques, douleurs pelviennes).

Contre-indications :

Les microprogestatifs peuvent favoriser l’apparition des kystes ovariens fonctionnels et sont donc contre-indiqués en cas d’antécédents et déconseillés en cas d’anticoagulants avec INR (International Normalized Ratio) élevé. De même ils sont contre-indiqués en cas de pathologie mammaire oestrogénodépendante et de pathologie utérine.

Les antécédents et le terrain à risque de grossesse extra-utérine contre-indiquent l’utilisation des microprogestatifs.

La maladie thromboembolique évolutive reste une contre-indication ; les antécédents de maladie thromboembolique ne contre-indiquent pas l’utilisation de l’implant, du dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel et des microprogestatifs.

L’acétate de chlormadinone est utilisable hors AMM (avis d’expert).

AUTRES CONTRACEPTIONS :

Contraception mécanique :

Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre :

Les DIU (ou stérilets) sont le deuxième moyen de contraception utilisés en France. Ils sont porteurs d’un réservoir au cuivre, qui possède une action pro-inflammatoire et qui est toxique pour les gamètes, empêchant la fécondation et la nidation.

Les DIU disponibles sont le Gynelle® 375, Sertalia®, Nova T®, le UT 380, le TT 380.

L’indice de Pearl est de 0,8 à 2. Chez la multipare, le DIU est une contraception de première intention, efficace de façon prolongée, sans risque vasculaire ou métabolique.

Classiquement réservé à la multipare (par crainte d’une infection pelvienne à l’origine d’infertilité tubaire chez la nulligeste), il est maintenant admis que le risque infectieux n’est pas augmenté et aucun risque de stérilité tubaire n’a été démontré.

La pose est donc autorisée chez la nullipare, en deuxième intention. Le Sertalia® a l’AMM pour la nulligeste. Il faut néanmoins reconnaître que la pose est souvent plus difficile.

Avantages :

Il n’y a aucune interaction hormonale, métabolique, vasculaire ou médicamenteuse (hormis les anti-inflammatoires).

La très bonne efficacité et la longue durée d’action en font une contraception peu contraignante.

Inconvénients :

Les ménorragies sont constantes avec un DIU au cuivre.

Les douleurs surviennent dans quelques cas, nécessitant soit le retrait soit le changement de DIU.

Contre-indications :

Ce sont les suivantes :

– les antécédents de grossesse extra-utérine ;

– les antécédents d’infection génitale haute ;

– les malformations utérines ;

– les saignements gynécologiques inexpliqués ;

– les avortements septiques et les infections du post-partum ;

– les valvulopathies ;

– la maladie de Wilson ;

– la corticothérapie chronique ;

– les immunosuppresseurs.

La durée d’efficacité est de 5 ans. Le taux d’expulsion du DIU est de 1 à 2 %, plus important chez la nullipare. En cas de grossesse, il faut retirer le DIU pour diminuer le risque de chorioamniotite et d’avortement septique. L’ablation du DIU est suivie de 20 à 30 % de fausse couche.

Le risque infectieux est le plus grand dans les trois semaines qui suivent l’insertion, le risque de salpingite est augmenté par 3 à 7, il faut donc maîtriser la technique de pose et informer la patiente du risque et des symptômes d’alerte Les perforations surviennent dans 0,2 à 8,7 pour 1 000 insertions, favorisées par l’inexpérience du médecin, la nulliparité, les lésions fragilisant l’utérus comme l’adénomyose. La perforation peut être tardive et nécessite la réalisation d’un abdomen sans préparation et l’exérèse par coelioscopie.

DIU au norgestrel :

Le MirénaR est un DIU diffusant un progestatif (norgestrel), permettant d’atrophier l’endomètre ce qui renforce l’efficacité et évite souvent les ménorragies classiques sous DIU au cuivre. Il permet de traiter les troubles du cycle fonctionnels et dans certains cas l’adénomyose. Il peut être laissé en place 5 ans. Le taux d’infection et de grossesse extra-utérine semble moins élevé qu’avec les DIU au cuivre, peut être grâce à l’action anti-glaire. Cependant il peut être responsable de spotting, d’acné ou de prise de poids et d’une proportion un peu plus élevée de kystes fonctionnels que les DIU au cuivre.

Contraception de barrière :

Spermicides :

L’activité anti-infectieuse n’est pas démontrée, les spermicides n’ont donc pas d’action préventive des infections sexuellement transmissibles (IST). L’agent utilisé est le chlorure de benzalkonium

Le risque d’échec contraceptif est élevé (indice de Pearl 20 pour 100 années-femmes). Le spermicide doit être mis en place avant le rapport, gardé pendant plusieurs heures, et doit être utilisé quel que soit le moment du cycle.

Cependant, cela peut être une solution d’appoint chez un couple stable, lorsque les rapports sont prévisibles. Elle peut être préconisée en postpartum et est conseillée lors de situations particulières contre-indiquant à la fois la contraception hormonale et mécanique.

 

Diaphragme :

Associé aux spermicides, il est plus efficace mais peu prescrit en France (Tableau II).

Préservatif :

Préservatif masculin

L’indice de Pearl est moyen (14 grossesses pour 100 années-femmes) et les échecs proviennent d’une mauvaise utilisation. La technique de pose doit être expliquée.

En cas d’allergie au latex, il existe des préservatifs au polyuréthane.

L’intérêt est majeur en prévention des IST et doit être recommandé en association avec la pilule chez les jeunes femmes qui n’ont pas de partenaire fixe.

Les corps gras font perdre rapidement toute efficacité au latex !

Préservatif féminin :

Peu utilisé en France, il présente plusieurs inconvénients : coûteux, volumineux, bruyant.

Contraception d’urgence :

Elle concerne les moyens de contraception utilisables après rapport sexuel non protégé.

Le Norlevo® ou Vikela® (norgestrel), « pilule du lendemain », 1cp administré dans les 72 heures suivant le rapport à risque (95 % efficacité si utilisation dans les 24 heures à 58 % entre 48 et 72 heures.). Elle est gratuite pour les mineures et en vente sans ordonnance en pharmacie. Elle devrait toujours être prescrite en même temps que la pilule. Il faut prévenir de la possibilité de saignements après la prise. Un test de grossesse doit être demandé en l’absence de règles à la date prévue.

Un DIU peut être posé en contraception d’urgence dans les 5 jours qui suivent le rapport, à condition de ne pas être dans une situation à risque d’IST. L’efficacité est très bonne (taux d’échec de 0,1 à 0,2 %).

BILAN ET SURVEILLANCE :

Bilan préthérapeutique :

Avant la prescription d’une contraception, il faut :

– dépister des antécédents personnels ou familiaux de thrombophilie si on envisage une COP ; un bilan d’hémostase n’est indiqué qu’en cas de pathologie familiale de thrombose ;

– dépister des antécédents infectieux pelviens ou de grossesse extra-utérine si on envisage la pose d’un DIU ;

– mesurer la pression artérielle et le poids : l ’hypertension artérielle contre-indique la COP ;

– dépister une m astopathie bénigne contre-indiquant les microprogestatifs ou maligne ;

– dépister un terrain de migraines avec aura fréquent dans cette population mais contre-indiquant les COP ;

– prescrire un bilan métabolique (glycémie, triglycérides et cholestérol) avant la prescription de COP si des antécédents familiaux notables ou personnels sont notés ;

– profiter de la consultation pour réaliser le frottis cervicovaginal de dépistage, à renouveler tous les deux ans.

Surveillance :

Sous oestroprogestatifs, un bilan métabolique est à prescrire 3 à 6 mois après le début de la COP. En cas de normalité, il ne sera renouvelé que tous les 5 ans.

La tolérance de la contraception s’évalue sur l’absence de signes d’hyperoestrogénie.

Il faut évaluer la compliance et ré-expliquer les mesures à prendre en cas d’oubli.

Après la pose d’un DIU, un contrôle est nécessaire 1 à 3 mois après pour juger de la tolérance puis annuellement.

CHOIX D’UNE CONTRACEPTION :

Le choix doit être celui de la patiente afin d’obtenir la meilleure observance possible.

Chez l’adolescente, qui sera reçue sans ses parents, le choix de première intention est l’utilisation du préservatif associé à la COP (améliore la sécurité contraceptive et permet la prévention des IST dans cette population à risques).

En première intention, chez les femmes sans antécédents médicaux, la contraception de première intention est la COP, en particulier chez la nullipare, et se porte vers une pilule de deuxième génération en raison de risque thromboembolique un peu plus faible qu’avec les pilules de troisième génération.

Chez la femme de plus de 35 ans, la COP peut être poursuivie jusqu’à la quarantaine si aucun autre facteur de risque cardio-vasculaire n’existe.

Sinon la pose d’un DIU ou une contraception progestative est indiquée.

En post-partum, en première intention et en l’absence d’allaitement une contraception microprogestative est indiquée. La COP est contre-indiquée en post-partum immédiat et pendant 3 semaines. Un DIU peut être posé soit dans les 48 heures qui suivent l’accouchement soit après 4 semaines. L’allaitement est un moyen fi able de contraception s’il est exclusif.

Chez les femmes à risque cardiovasculaire, (en dehors des valvulopathies), le DIU est la contraception de première intention.

Chez la femme obèse (indice de masse corporelle supérieur à 30), la COP constitue un facteur de risque vasculaire. Il faut donc tenir compte des autres facteurs de risque. De plus l’efficacité de la COP et progestative peut être diminuée.

Chez la femme dyslipémique, le DIU est préconisé.

La contraception progestative pure peut être proposée sous couvert d’une surveillance régulière du bilan lipidique.

Les antécédents familiaux de cancer du sein (hors mutation BRCA 1 et 2) ne constituent pas une contre-indication aux COP.

Chez la femme diabétique, La contraception progestative est une bonne alternative. En deuxième intention la COP peut être indiquée à condition qu’il n’existe aucune complication vasculaire. Le DIU peut être envisagé si le diabète est bien équilibré.

En cas de lupus érythémateux disséminé ou syndrome des anti-phospholipides, seuls les progestatifs pregnanes ou les microprogestatifs sont autorisés. Les progestatifs prégnanes sont bien tolérés mais hors AMM. Le DIU au cuivre est contre-indiqué car les corticoïdes en diminuent l’efficacité et augmentent le risque d’infection à bas bruit.

Les autres pathologies dysimmunitaires n’impliquent de précautions particulières en dehors du risque infectieux et d’échec du DIU, en particulier au cuivre.

Chez la femme insuffisante rénale, la COP est contre-indiquée ; chez la dialysée et la greffée, le DIU et la COP sont contre-indiquées. Les preganes, les microprogestatifs et le DIU au lévonorgestrel peuvent être prescrits.

CONCLUSION :

Les points à retenir sont les suivants :

– laisser le choix à la patiente ;

– ne pas retarder la mise en route d’une contraception en vue d’examens médicaux complémentaires ; la contraception progestative permet d’attendre les résultats ;

– informer voire prescrire par anticipation des contraceptions d’urgence et des conduites à tenir en cas d’oubli ;

– revoir la contraception après 35-50 ans (risque vasculaire, métabolique et cancéreux) ;

– arrêter la COP lors de l’immobilisation prolongée ;

– les vomissements et la diarrhée sévère sont à considérer comme un oubli de COP ou de contraception progestative ;

– le DIU n’est pas contre-indiqué chez la nullipare, nulligeste.