Douleurs pelviennes gynécologiques

La douleur pelvienne chez la femme en période d’activité génitale est souvent attribuée à la sphère urogénitale. Les patientes souffrant de telles douleurs s’adressent souvent à un gynécologue (5 % des patientes en gynécologie), soit spontanément, soit adressées par un autre médecin ou un chirurgien. Il est fréquent que le médecin généraliste soit confronté en première ligne à ce type de symptômes. L’important est de différencier l’urgent du fonctionnel, d’apporter un soulagement ou un traitement et d’orienter quand cela est nécessaire vers une structure spécialisée.

La conduite à tenir devant une douleur pelvienne de la femme pose à la fois un problème diagnostique et thérapeutique. L’examen clinique, associé à quelques examens complémentaires simples, permet le plus souvent d’apporter une solution étiologique et une prise en charge spécifique en différenciant les douleurs gynécologiques des extragynécologiques et les symptômes aigus des symptômes chroniques. Le caractère aigu de la douleur évoque une urgence parfois chirurgicale, nécessitant une prise en charge rapide en milieu chirurgical (gynécologique ou non). Les douleurs cycliques diagnostiquées par l’interrogatoire ont une prise en charge simple.

La douleur chronique impose la recherche d’une cause et doit conduire si possible vers un traitement étiologique et symptomatique apaisant la patiente. Les étiologies des douleurs pelviennes de la femme sont multiples couvrant les pathologies du 1er trimestre de la grossesse, les infections génitales hautes ou basses, les masses kystiques ou tumorales pelviennes, l’endométriose interne ou externe, les pathologies urologiques, digestives, rhumatologiques et veineuses. Les douleurs dites « psychogènes », souvent pelviennes chez la femme, ne doivent être qu’un diagnostic d’élimination.

DIAGNOSTIC :

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent bien souvent de conduire une démarche diagnostique et thérapeutique efficace.

Interrogatoire :

L’interrogatoire apprécie le « contexte » psychologique, conjugal, familial, socioéconomique, et cerne la personnalité de la patiente. Pour cela, il doit être fouillé et non directif afin de laisser la femme, voire le couple, exprimer ses maux. On recueille les antécédents obstétricaux, gynécologiques, chirurgicaux, médicaux, et psychiatriques.

Les caractéristiques des cycles menstruels présents et passés doivent être précisées. Les caractères de la douleur sont soigneusement étudiés : la topographie, les irradiations, l’intensité, le mode d’apparition, l’évolution, la périodicité, la situation par rapport au cycle menstruel, les modes de sédations. Les symptômes associés orientent vers une étiologie gynécologique (leucorrhées, ménorragies, métrorragies), digestive (troubles du transit, vomissements, rectorragies, ténesmes), urinaire (brûlures mictionnelles, pollakiurie, hématurie) rhumatologique (arthralgies, signes cutanés, signes généraux), vasculaire (insuffisance veineuse, artériopathie) ou obstétricale (signes sympathiques de grossesse). L’existence d’une contraception, la date des dernières règles et le désir de grossesse doivent être renseignés.

Enfin au terme de l’interrogatoire, le caractère aigu, chronique ou cyclique de la douleur doit être défini. Un interrogatoire bien mené fait les deux tiers du cheminement diagnostic.

Examen clinique :

L’examen physique n’apporte pas autant d’éléments positifs de diagnostic que l’interrogatoire.

Il doit cependant être fait de façon rigoureuse pour en extraire les données qu’il peut nous fournir avant de prescrire les examens complémentaires qui permettent de finaliser l’enquête diagnostique. L’examen physique comporte une inspection de l’abdomen et de la vulve à la recherche de cicatrices et de signes cutanés.

La palpation abdominale recherche le siège de la douleur et note une éventuelle défense qui doit orienter rapidement vers les urgences chirurgicales.

Il en est de même pour les signes de choc (pouls, tension artérielle) recherchés d’emblée.

L’examen gynécologique commence par la pose du spéculum qui ne doit pas être traumatisante afin de ne pas bloquer la patiente pour la suite de l’examen lors du toucher vaginal.

L’examen au spéculum permet de préciser l’origine d’un saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence des fils d’un stérilet, l’existence de leucorrhées, et d’effectuer si besoin dans le même temps des prélèvements bactériologiques et cytologiques. Il recherche des signes infectieux (écoulements et aspect inflammatoire), une sténose du col, un prolapsus, etc.

Le toucher vaginal précise les caractères de l’utérus et du col : le volume, la consistance, la mobilité (éventuellement douloureuse), la position (antéversion, rétroversion mobile ou fixée), l’ouverture du col, la présence d’une masse latéro-utérine douloureuse ou non et la souplesse des culs-de-sac vaginaux. Il recherche des nodules ou indurations douloureuses siégeant sur l’utérus, sur ses ligaments utérosacrés ou au niveau de la cloison rectovaginale. Un toucher rectal est utile chez la jeune femme vierge où l’examen au spéculum et le toucher vaginal sont contre-indiqués. Il permet aussi d’éliminer une pathologie rectale ou de repérer une endométriose rectale.

L’examen clinique permet une orientation étiologique avec une bonne sensibilité et une bonne valeur prédictive. Un examen clinique anormal évoque une pathologie somatique, à l’inverse sa normalité ne permet pas d’être rassurante.

Pour aboutir à un diagnostic et à une conduite thérapeutique adaptée, il est souvent nécessaire de s’appuyer sur les résultats d’examens complémentaires.

Examens complémentaires :

En période d’activité génitale les trois urgences gynécologiques à éliminer sont la grossesse extra- utérine (GEU) pour le risque vital, la torsion d’annexe pour le risque de nécrose ovarienne et l’infection génitale haute pour le risque fonctionnel.

Le test de grossesse, la numération de leucocytes, le dosage de la protéine C-réactive (CRP) et l’échographie pelvienne sont les examens clés systématiques souvent suffisants à l’établissement de la plupart des diagnostics de douleurs pelviennes.

Le test de grossesse est largement indiqué quelle que soit la contraception utilisée (pilule, stérilet, implant) même (et surtout) en cas de ligature tubaire. Seule la virginité certaine permet de se passer du test de grossesse. Un test qualitatif (bêta-HCG qualitatif) positif suffit à déclarer l’état de grossesse. En cas de suspicion de GEU, il est nécessaire de quantifier le taux de bêta-HCG (bêta-HCG quantitatifs).

L’échographie pelvienne permet de visualiser une grossesse intra-utérine (éliminant le diagnostic de GEU) ou une masse annexielle et d’étudier la morphologie de l’utérus et des annexes. La voie endovaginale doit être systématiquement préférée à la voie abdominale sauf en cas de virginité. Cet examen ne permet pas l’examen du tube digestif (le diagnostic d’appendicite simple) mais permet la recherche de complications telles que les épanchements (ascite, hémopéritoine, abcès). Rappelons que les images ovariennes kystiques inférieures à 25 mm de diamètre sont physiologiques (follicules) et que le sac gestationnel intra-utérin n’est visible par échographie vaginale que lorsque le taux de bêta- HCG dépasse 1 000 unités.

Les prélèvements vaginaux, urinaires et sanguins (numération formule sanguine [NFS], CRP) sont facilement réalisés en cas de douleur inexpliquée chez la femme jeune.

La coelioscopie est le dernier stade de la démarche diagnostique en cas de douleurs aiguës présumées chirurgicales ou en cas de douleurs chroniques et invalidantes où l’enquête étiologique est restée sans succès.

CONDUITE À TENIR :

La première question à se poser est : « Faut-il transférer rapidement vers le service d’urgence gynécologique le plus proche ? »

Toute douleur pelvienne brutale ou aiguë ou accompagnée chez une femme en activité génitale doit orienter la patiente vers le service des urgences gynécologiques où la prise en charge diagnostique et thérapeutique sera optimale. Il faut que les urgences gynécologiques disposent d’un plateau technique complet et disponible 24 h/24 : échographies endovaginales, tests de grossesse, bloc chirurgical avec coelioscopie.

Les diagnostics gynécologiques à éliminer rapidement sont la GEU, la torsion d’annexe et l’infection génitale haute. D’autres diagnostics non gynécologiques doivent être évoqués afin d’orienter au mieux la patiente : appendicite aiguë, pyélonéphrite et colique néphrétique (Encadré 1).

Encadré 1. Conduite à tenir devant des douleurs pelviennes aiguës
Test de grossesse + NFS + CRP + échographie pelvienne
Test de grossesse positif + vacuité utérine :
– GEU ;
– grossesse intra-utérine précoce ;
– fausse couche expulsée.
Test de grossesse positif + sac intra-utérin :
– grossesse intra-utérine évolutive ;
– fausse couche non expulsée.
Test de grossesse négatif + masse annexielle :
– torsion d’annexe ;
– kyste hémorragique ;
– collection infectieuse génitale.
Test de grossesse négatif + sans masse annexielle :
– rupture folliculaire (milieu de cycle) ;
– infection génitale haute (CRP et globules blancs élevés).

On distingue trois types de douleurs pelviennes : aiguës, cycliques et chroniques

Douleurs aiguës :

La douleur aiguë pelvienne de la femme évoque trois urgences gynécologiques : la grossesse extra-utérine, la torsion d’annexe et l’infection génitale haute.

Grossesse extra-utérine :

La GEU doit être systématiquement éliminée chez toute femme en âge de procréer quels que soient le mode et l’observance de la contraception.

Elle se présente typiquement comme une douleur pelvienne localisée associée à des métrorragies.

L’examen clinique retrouve parfois une masse annexielle, une notion de retard de règles, des signes sympathiques de grossesse.

C’est l’association d’un taux de bêta-HCG supérieur à 1 000 UI et d’un utérus vide à l’échographie endovaginale qui fait le diagnostic. La patiente doit être prise en charge en milieu spécialisé pour la démarche diagnostique et thérapeutique qu’elle soit chirurgicale (par coelioscopie le plus souvent), médicale (méthotrexate) ou attentiste. Le pronostic est vital pour la patiente avec le risque d’hémorragie cataclysmique justifiant la consultation en urgence de toutes femmes présentant l’association : métrorragies et/ou douleurs pelviennes aiguës + test positif de grossesse sans connaissance de la localisation de la grossesse. Le diagnostic peut être hésitant pendant au maximum une dizaine de jours dans les cas heureusement majoritaires de diagnostics et prises en charge précoces. Les diagnostics différentiels sont la grossesse intrautérine évolutive encore très jeune (bêta-HCG < 1 000 UI), la grossesse intra-utérine expulsée ou non évolutive. La surveillance échographique couplée au taux de bêta-HCG, qui doit normalement doubler toutes les 48 heures, permet de poser le diagnostic. La grossesse hétérotopique (association d’une grossesse intra-utérine avec une grossesse extra-utérine), très rare, est observée principalement dans le cadre de l’aide médicale à la procréation.

Le diagnostic et le traitement nécessitent le plus souvent la réalisation en urgence d’une coelioscopie qui permet en un seul temps de confirmer le diagnostic et d’apporter le traitement.

Cet examen doit se faire dans un service de gynécologie disposant d’un plateau technique fonctionnant 24 heures sur 24.

Torsion d’annexe :

L’existence d’une masse annexielle associée à une douleur aiguë évoque une torsion d’annexe ou un kyste hémorragique de l’ovaire. La situation dans le cycle (ovulation), la notion de kyste ovarien connu et l’échographie pelvienne permettent d’orienter le diagnostic étiologique.

Cependant c’est souvent la coelioscopie en urgence indiquée pour le traitement de la torsion d’annexe qui établit le diagnostic avec certitude.

Le traitement est chirurgical.

Lorsqu’il s’agit en fait d’un kyste hémorragique découvert fortuitement lors d’une coelioscopie réalisée pour suspicion de torsion d’annexe, le traitement est l’abstention ou l’hémostase si l’hémorragie persiste.

Infections génitales :

Diagnostic :

Elles sont évoquées lorsqu’en association avec la douleur pelvienne, il existe des signes infectieux (leucorrhées, fièvre) ou une notion de geste endo-utérin récent (curetage, hystérographie, hystéroscopie, pose d’un stérilet, etc.). L’infection peut prendre plusieurs formes cliniques : endométrite, salpingite et pelvipéritonite. À la douleur pelvienne souvent bilatérale s’associent parfois des leucorrhées, des métrorragies, voire une fièvre. Le toucher vaginal fait le diagnostic d’endométrite par la douleur qu’il provoque lors de la mobilisation utérine. Un empâtement des culs-de-sac vaginaux peut être perçu dans les salpingites. La pelvipéritonite se distingue par une défense, voire des signes de péritonite.

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite à chlamydiae) peut simuler une colique hépatique.

La biologie élimine une grossesse (test négatif) et peut montrer une hyperleucocytose et une élévation de la CRP. L’échographie recherche des signes de collections intrapéritonéales ou tubaires.

Traitement :

L’antibiothérapie large spectre (efficace sur les bacilles gram négatif, les anaérobies et chlamydiae) doit être débutée sans tarder une fois les prélèvements bactériologiques réalisés.

Initialement, selon le contexte, elle peut être débutée par voie veineuse. La coelioscopie est indiquée d’emblée en cas de collection tubaire ou de péritonite. Elle permet le diagnostic, les prélèvements et le début du traitement par un lavage péritonéal abondant, un drainage chirurgical en cas de péritonite avérée, associé pour certains à une antibiothérapie intrapéritonéale.

Grossesse du 1er trimestre :

Le test de grossesse est quasi systématique en cas de douleurs pelviennes aiguës chez la femme en âge de procréer surtout dans le but de ne pas passer à côté d’une GEU. Toutefois des grossesses intra-utérines, qu’elles soient évolutives ou non, peuvent être à l’origine de douleurs pelviennes :

– la fausse couche spontanée associe des contractions utérines douloureuses (type colique) à des métrorragies. Le col est parfois ouvert et la grossesse expulsée ou en cours d’expulsion.

L’association d’un kyste du corps jaune et d’une fausse couche spontanée expulsée peut en imposer à tort pour une grossesse extra-utérine.

La prise en charge en milieu spécialisé est médicale (abstention ou Méthergin®) ou chirurgicale (aspiration sous anesthésie générale) en fonction du contexte ;

– une grossesse intra-utérine normalement évolutive peut entraîner des douleurs pelviennes aiguës parfois violentes. Elles sont dues soit à des douleurs ligamentaires et/ou des contractions utérines. Le traitement (repos, progestérone naturelle, antispasmodiques) permet de calmer facilement ces douleurs pelviennes.

Nécrobiose de fibrome :

La nécrobiose est responsable d’une douleur utérine avec parfois une hyperthermie.

L’échographie fait le diagnostic en visualisant un fibrome hétérogène douloureux au passage de la sonde.

Le traitement est symptomatique en phase algique (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], antalgiques, vessie de glace), les antibiotiques ne sont théoriquement pas nécessaires.

Extragynécologiques :

Les étiologies extragynécologiques doivent être systématiquement évoquées pour ne pas les omettre. L’appendicite aiguë, l’occlusion intestinale, la colique néphrétique, la pyélonéphrite, la pneumopathie de la base droite, la colique hépatique, etc., sont les principales étiologies non gynécologiques à ne pas oublier.

Douleurs cycliques :

Les douleurs sont cycliques lorsqu’elles sont rythmées par le cycle menstruel. Le premier jour du cycle est par définition le premier jour des règles. Les hémorragies génitales provenant de la cavité utérine s’appellent métrorragies en dehors des règles et ménorragies pendant les règles. Les hémorragies provenant de l’utérus pendant les règles (ménorragies) se traduisent par la présence de caillots sanguins dans le sang des règles normalement incoagulable.

Dysménorrhées (douleurs menstruelles, douleurs de règles) :

Diagnostic :

Les dysménorrhées sont des douleurs pelviennes cycliques contemporaines des menstruations qui peuvent être primaires fonctionnelles ou secondaires plus souvent en rapport avec une pathologie organique.

La dysménorrhée primaire fonctionnelle débute chez les jeunes filles quelques mois après l’apparition des règles lors des premiers cycles ovulatoires. L’examen gynécologique impose d’éliminer un hématocolpos secondaire à une imperforation hyménéale.

La dysménorrhée secondaire organique débute plusieurs années après l’apparition des premières règles et correspond plus volontiers à une pathologie organique sous-jacente, en particulier l’endométriose. Les symptômes associés orientent le diagnostic étiologique, ainsi les ménorragies douloureuses évoquent l’adénomyose (endométriose située dans le myomètre) et les dysménorrhées en fin de règles avec dyspareunie sont en faveur d’une endométriose externe. D’autres étiologies sont possibles et recherchées : sténose cervicale, synéchies, dispositifs intra-utérins, dystrophie ovarienne ou des varices pelviennes.

Traitement :

Le traitement des dysménorrhées primaires est initialement symptomatique à base d’antalgiques, d’antispasmodiques voire d’antiprostaglandines.

Le blocage de l’ovulation par la pilule reste le traitement le plus efficace de la dysménorrhée primaire. Les minidosées suffisent en général à faire régresser les symptômes.

Les AINS administrés pendant les règles sont une alternative au blocage de l’ovulation qu’ils peuvent compléter efficacement. L’échographie comme la coelioscopie ne sont pas indiquées sauf en cas de persistance des douleurs après traitements médicaux.

Le traitement des dysménorrhées secondaires comprend des anti-inflammatoires associés aux traitements de la pathologie causale.

Ovulation :

Diagnostic :

Parfois l’ovulation est algique. Le diagnostic est aisé par l’interrogatoire qui rapporte des douleurs unilatérales, brèves inférieures à 48 heures, alternantes avec les cycles, et situées en milieu de cycle. Elles s’accompagnent parfois de petites métrorragies de milieu de cycle.

L’échographie confirme le diagnostic en visualisant le follicule rompu et le petit épanchement péritonéal associé. La douleur peut parfois mimer l’urgence chirurgicale ou survenir sous pilules minidosées lors de ruptures folliculaires en milieu de cycle.

Traitement :

Le traitement consiste à bloquer l’ovulation par une pilule progestative ou oestroprogestative.

Dystrophie ovarienne (syndrome des ovaires polykystiques) :

Diagnostic :

La forme la plus caractéristique se manifeste par des douleurs aiguës, unilatérales alternantes d’un cycle à l’autre, concomitantes de l’ovulation, associées à des troubles de l’ovulation (cycles irréguliers, infertilité) et endocriniens (hirsutisme, obésité).

Le diagnostic est confirmé par l’échographie qui montre de gros ovaires dystrophiques (multiples petits kystes variables d’une échographie à l’autre).

Traitement :

Le traitement consiste à bloquer l’ovulation parfois en association avec des antiandrogènes. Un désir de grossesse inassouvi peut conduire à une aide médicale à la procréation.

Syndrome prémenstruel :

Diagnostic :

Le syndrome prémenstruel comprend de nombreux symptômes ( douleurs pelviennes, tensions mammaires, gonflements, céphalées, troubles de l’humeur, des troubles veineux, etc.) apparaissant quelques jours avant les règles et disparaissant avec celles-ci. Il est dû à une hyperoestrogènie relative de fin de cycle.

Traitement :

Le traitement consiste en la prescription de progestatifs en deuxième partie de cycle (du 15e au 25e jour du cycle). Parfois, le recours à une contraception à climat progestatif et/ou à des psychotropes est nécessaire.

Maladie périodique :

Diagnostic :

Cette entité rare, héréditaire, touche les ethnies du bassin méditerranéen. La douleur pelvienne peut être brutale, intense, pseudochirurgicale, accompagnée de fièvre et de troubles du transit.

Elle peut mimer une pathologie gynécologique cyclique.

La notion d’interventions chirurgicales « blanches » (laparotomies, coelioscopies), la périodicité des symptômes et l’origine ethnique de la patiente font évoquer le diagnostic.

Traitement :

Le traitement par la colchicine constitue un bon test thérapeutique.

Douleurs chroniques :

Ce sont des douleurs persistantes depuis plusieurs semaines qui retentissent sur la qualité de vie et l’activité génitale des patientes.

Elles nécessitent un bilan surtout clinique et échographique. Le recours à une exploration chirurgicale par coelioscopie est envisagé en deuxième intention si les douleurs persistent ou si le diagnostic erre. Le plus souvent les patientes demandent une prise en charge spécialisée.

Le médecin traitant détient un rôle primordial pour repérer ces plaintes souvent mal définies et conduire la démarche diagnostique en association avec le spécialiste adapté (gynécologue ou gastrologue).

Dyspareunies :

Ce sont les douleurs provoquées par les rapports sexuels qui peuvent être superficielles (d’intromission) ou profondes.

Différents types de dyspareunies :

Dans de nombreux cas de dyspareunies superficielles, l’étiologie reste méconnue. La recherche de lésions obstétricales du périnée doit être faite avec tact et ne pas conduire trop rapidement à un diagnostic étiologique « facile » même si la patiente le suggère avec insistance.

L’épisiotomie, qui a mauvaise presse dans la population, n’est pas la cause de tous les maux périnéaux ou vulvaires. Rendre l’épisiotomie responsable de dyspareunies ne rend pas service à la patiente et ne la soulage pas. Une « épisiotomie douloureuse » depuis des années sans lésion localisée n’a pas de traitement. Toutefois l’examen de la cicatrice d’épisiotomie peut révéler un nodule d’endométriose ou un granulome inflammatoire très algique dont l’exérèse chirurgicale soulage complètement la patiente.

La vulvite érythémateuse douloureuse cyclique doit évoquer une candidose cyclique ou les récurrences d’un herpès génital, traités spécifiquement.

Les inflammations ou infections vulvaires sont à l’origine de dyspareunies dont le traitement doit être pris en charge, en cas de persistance ou de récidive, dans un milieu spécialisé soit dermatologique soit gynécologique. La prise en charge des partenaires ne doit pas être omise.

Enfin la vulvodynie essentielle est une sensation de brûlure vulvaire sans rougeur ni douleur provoquée, qui peut être secondaire à une lésion du nerf honteux et dont le traitement par les antidépresseurs donne de bons résultats.

La dyspareunie profonde évoque l’endométriose en premier lieu.

Endométriose et adénomyose :

* Diagnostic :

L’endométriose est la localisation ectopique de cellules de l’endomètre soit interne dans le myomètre (adénomyose) soit externe dans tout le corps humain (endométriose). Généralement l’endométriose externe se situe sur les parties déclives du péritoine pelvien mais peut se retrouver dans tous les organes y compris le cerveau. Ces cellules ectopiques, comme les cellules de l’endomètre, sont sous dépendance hormonale et suivent les mêmes modifications cycliques avec une succession de phases de prolifération puis de desquamation inflammatoire hémorragique (menstruations). La symptomatologie est cyclique avec une recrudescence algique lors de la phase hémorragique pendant les règles. L’endométriose associe classiquement une dysménorrhée apparaissant typiquement au 2e ou 3e jour des règles, une dyspareunie profonde et parfois une infertilité. Des signes extragénitaux peuvent être associés selon la localisation des lésions d’endométriose : ténesme, cystalgie, etc. Le toucher vaginal perçoit parfois des nodules d’endométriose dans les culs-de-sac péritonéaux, sur les ligaments utérosacrés et/ou une masse pelvienne douloureuse en rapport avec un endométriome sur les ovaires.

L’adénomyose associe chez une femme de la quarantaine : une dysménorrhée tardive, des douleurs permanentes à recrudescence prémenstruelle, une dyspareunie profonde et des ménorragies douloureuses. Le toucher vaginal retrouve un utérus augmenté de volume, de forme régulière et sensible en période prémenstruelle.

L’hystérosalpingographie et l’hystéroscopie peuvent participer au diagnostic. L’échographie permet souvent le diagnostic par la mise en évidence d’images nodulaires siégeant dans le myomètre lui donnant un aspect hétérogène vascularisé (Doppler couleur). Le passage de la sonde est sensible.

* Traitement :

Pour l’endométriose, la coelioscopie est l’examen clé qui permet de faire le bilan des lésions (classification) et de les traiter par la destruction. Le traitement médical, par des progestatifs et/ou des analogues de la LH-RH, est prescrit pour une durée minimale de 3 à 6 mois.

Pour l’adénomyose, les traitements médicaux (progestatifs et/ou anti-inflammatoires) ou chirurgicaux conservateurs (endomètrectomie par hystéroscopie) sont peu efficaces. L’échec de ces traitements oblige souvent à discuter un traitement radical (hystérectomie) en fonction de l’invalidité ressentie, de l’âge de la patiente et du désir de grossesse.

La ménopause par l’arrêt de la production hormonale traite physiologiquement l’endométriose et l’adénomyose.

Pathologie infectieuse :

* Diagnostic :

Les infections pelviennes sont responsables de douleurs chroniques qui peuvent être secondaires à la persistance de l’infection, à la présence d’adhérences, aux hydrosalpinx ou pyosalpinx et à la dystrophie ovarienne. La symptomatologie est fonction du mécanisme de la douleur : bilatérale en cas d’infection chronique, cyclique en cas de dystrophie ovarienne, profonde en cas d’adhérences. L’examen clinique peut être contributif. Parfois l’anamnèse permet de retrouver une notion d’infection génitale haute.

L’échographie peut visualiser une collection tubaire (hydrosalpinx ou pyosalpinx) lorsqu’elle est volumineuse. Les examens biologiques peuvent diagnostiquer une infection persistante (prélèvements et sérologies) ou un syndrome inflammatoire (CRP, NFS).

* Traitement :

Le traitement des infections persistantes consiste en une double antibiothérapie à large spectre, de longue durée associée à un blocage de l’ovulation et aux anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens. Les collections sont traitées chirurgicalement par coelioscopie. Le traitement chirurgical des adhérences est plus délicat car la chirurgie peut rester inefficace sur les symptômes et générer de nouvelles adhérences.

Kystes de l’ovaire :

* Diagnostic :

Les kystes de l’ovaire non compliqués sont souvent asymptomatiques ou se manifestent par des douleurs chroniques par compression ou pesanteur. La présence d’une douleur importante doit faire redouter une torsion d’annexe qui associe à la douleur initialement unilatérale, une défense et une fébricule. La prise en charge doit être chirurgicale et immédiate sous peine de nécrose ovarienne. La rupture d’un kyste peut être douloureuse initialement comme la douleur ovulatoire. L’épanchement du liquide kystique dans le péritoine peut entraîner des signes péritonéaux (douleur du cul-de-sac de Douglas, douleur irradiant dans le rectum ou les épaules, défense, etc.). La notion de kyste ovarien connu ayant disparu associée à un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas fait le diagnostic de rupture de kyste ovarien. La rupture des kystes du corps jaune est parfois responsable d’hémopéritoine pouvant nécessiter une hémostase chirurgicale. Les kystes de l’ovaire doivent être suivis par le gynécologue qui doit faire un bilan pour en déterminer la nature fonctionnelle ou organique.

* Traitement :

Tous les kystes ovariens présumés organiques nécessitent une prise en charge chirurgicale, le plus souvent par coelioscopie, en milieu spécialisé.

Cancers :

Les cancers gynécologiques sont généralement peu algiques. La douleur peut être due à une rétention hématique sur sténose du col ou à une compression urétérale ou un envahissement des racines lombosacrées. Les cancers de l’ovaire sont peu douloureux et se manifestent essentiellement par des troubles digestifs lorsqu’il existe une carcinose péritonéale.

Congestion pelvienne :

* Diagnostic :

Les varices pelviennes sont responsables de douleurs pelviennes quelque fois importantes.

L’échographie Doppler visualise les paquets veineux et provoque une douleur au passage de la sonde vaginale.

La désinsertion utérine provoque une rétroversion qui favorise la stase veineuse. La douleur peut être expliquée par la déchirure des ligaments utérins et la congestion veineuse. C’est une pesanteur médiane permanente accentuée en position debout et diminuée en décubitus ventral ou par la pose d’un pessaire. Le corps utérin est trop mobile volontiers en rétroversion et douloureux au niveau des insertions ligamentaires.

L’échographie couplée au Doppler couleur montre la rétroversion utérine et les images de dilatations veineuses. La coelioscopie permet de faire le bilan de la congestion pelvienne et la recherche de signes de désinsertion utérine (rétroversion utérine, mobilité utérine anormale, déchirure du feuillet postérieur du ligament large, Douglas profond) et de stase veineuse (utérus marbré, congestif, varices pelviennes).

* Traitement :

Pour les varices pelviennes, le traitement médical par les toniques veineux est parfois efficace permettant alors de confirmer le diagnostic. Dans les cas hyperalgiques résistants aux traitements médicaux (toniques veineux, antalgiques, etc.), on peut discuter une coagulation des paquets veineux à l’occasion d’une coelioscopie de bilan de congestion pelvienne algique (recherche de désinsertion utérine ou d’endométriose associée, etc.). Le traitement des varices pelviennes peut être réalisé aussi par embolisation en radiologie vasculaire.

Pour la désinsertion utérine, la coelioscopie permet aussi le traitement chirurgical de la rétroversion utérine par raccourcissement des ligaments ronds. Une douglassectomie et une plastie des ligaments utérosacrés peuvent être proposées. Le traitement médical utilise le repos en décubitus ventral, les toniques veineux et les anti-inflammatoires.

Pathologies non génitales :

Les douleurs pelviennes peuvent avoir une origine gynécologique, mais aussi urologique, rhumatologique, digestive, dermatologique, neurologique ou psychologique. L’orientation diagnostique et thérapeutique est guidée surtout par l’examen clinique et l’interrogatoire associés éventuellement à des explorations complémentaires (radiographies ostéoarticulaires, explorations urologiques ou neurologiques).

Pathologie digestive :

La colopathie fonctionnelle, fréquente dans la population féminine, ne doit pas faire méconnaître une pathologie digestive organique sous-jacente. Des signes orientent l’origine de la douleur vers le système digestif : nausées, ballonnements, flatulences, troubles du transit, couleur des selles. La douleur digestive est souvent rythmée par les repas, spasmodique, en cadre et soulagés par les gaz ou les selles. Les pathologies digestives douloureuses sont la colique spasmodique, la diverticulose, les maladies inflammatoires du côlon, les cancers du côlon, l’endométriose digestive, etc.

Si le traitement par une alimentation riche en fibres et la prescription d’antispasmodiques est inefficace, la persistance des symptômes surtout après 40 ans ou lorsqu’il existe des antécédents familiaux de cancer colique doit faire envisager une coloscopie.

Névralgie du nerf honteux :

* Diagnostic :

C’est une douleur progressive ou aiguë parfois postopératoire ou post-traumatique qui survient le plus souvent, chez la femme de plus de 50 ans. La douleur siège sur le périnée sous forme de paresthésies ou de brûlures, unilatérale ou médiane, souvent aggravée en position assise et calmée par la marche. L’examen clinique peut retrouver une douleur provoquée en regard de l’épine sciatique. Le reste de l’examen clinique, en particulier neurologique, est normal.

* Traitement :

Le traitement repose sur les infiltrations, voire la décompression chirurgicale qui donne peu de résultats.

Pathologie psychologique :

* Diagnostic :

Les douleurs pelviennes étiquetées psychosomatiques doivent faire auparavant l’objet d’une enquête étiologique rigoureuse éliminant les pathologies organiques. Des signes cependant orientent vers l’origine psychologique des douleurs comme la richesse et la variabilité de la sémiologie, la dyspareunie non retrouvée lors du toucher vaginal et le contexte psychologique.

Les examens (échographie, coelioscopie, biologie, examens cliniques) demeurant normaux et le fait qu’aucune orientation étiologique ne puisse être retenue sont en faveur de l’étiologie psychologique.

* Traitement :

Le traitement d’une éventuelle pathologie organique causale n’améliore pas le confort de vie de ces patientes. La prise en charge repose alors sur la psychothérapie, les anxiolytiques et les antidépresseurs tricycliques qui ont une action antalgique même en l’absence de dépression. Le blocage de l’ovulation peut être proposé lorsque la douleur est cyclique. Une évaluation psychologique est nécessaire avant de proposer tout geste radical (hystérectomie) qui peut aggraver un désordre psychologique préexistant.

CONCLUSION :

Les douleurs pelviennes sont d’origines multiples et variées allant de la pathologie organique aiguë chirurgicale à la pathologie chronique psychosomatique. Un examen clinique soigneux et des examens complémentaires simples permettent le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge adaptée. Quelques cas nécessitent cependant une coelioscopie diagnostique. Le médecin traitant confronté, à une femme présentant des algies pelviennes aiguës, l’oriente vers un service d’urgences gynécologiques afin d’éliminer une GEU, une torsion d’annexe ou une infection génitale haute.

Dans la prise en charge des douleurs chroniques, le rôle du médecin traitant est primordial pour coordonner la prise en charge en s’appuyant sur les rapports privilégiés et la connaissance de la patiente et de sa fratrie. Quelle que soit la qualité de l’enquête étiologique, la douleur ne doit pas être ignorée ni sous-estimée et nécessite un traitement antalgique efficace.