* Les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur origine dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, anormales par leur abondance (> 500 ml) et/ou par leur retentissement sur l’état général.
Il y a perte de globe de sûreté, l’utérus devient mou et flasque, le fond utérin remonte, l’expression utérine fait venir un flot de sang.
Il faut penser au diagnostics différentiels : rupture utérine, lésions cervicovaginales.
ÉTIOLOGIES :
* La rétention placentaire est l’étiologie la plus fréquente, définie par la persistance de tout ou partie de placenta dans la cavité utérine.
Elle peut être totale (non décollement) ou partielle (cotylédon aberrant le plus souvent).
La zone adhérente empêche la rétraction utérine hémostatique. Les rétentions peuvent être dues à des altérations de la muqueuse : infectieuse, traumatique (curetage, cicatrice utérine), fibromes sous muqueux ; des anomalies placentaires : anomalies d’insertion (utérus double, placenta prævia ou accreta) ou de conformation anormale (gros placenta, placenta de forme anormale : cotylédons accessoires, placenta bipartita) ; des anomalies de la contraction utérine : inertie utérine (travail prolongé ou très rapide, grande multiparité, grossesse multiple, hydramnios, médicamenteuse : anesthésiques halogénés, bêtamimétiques, surdosage en ocytociques) ; hypertonie localisée (placenta incarcéré retenu par l’anneau de Bandl, placenta enchatonnée retenu par une corne).
* Les autres causes : Inertie utérine secondaire qui survient après la délivrance et qui est due au mêmes causes évoquées plus haut.
Troubles de la coagulation causés par des pathologies obstétricales par CIVD (HRP, HELLP syndrome), embolie amniotique, choc toxi-infectieux ou hémorragique…) ou une pathologie médicale (thrombopénies…).
NB : les PDF ont une action inhibitrice sur la contraction utérine.
PRINCIPES DU TRAITEMENT :
* Une délivrance artificielle doit être réalisée si le placenta n’a pas été encore expulsé naturellement, puis on réalise une révision utérine.
Les ocytociques assurent et maintiennent une bonne rétraction dés que l’utérus est vide ; la contraction utérine sera contrôlée régulièrement et sera stimulée par les mas-sages utérins au besoin.
Si ces traitements sont inefficaces, on replace l’ocytocine par une prostaglandine de synthèse (la sulprostone : Naladon®).
En cas d’échec on peut proposer un tamponnement interne par des mèches vaginales ou une traction sur le col de l’utérus par les pinces de Museux avec rotation de 180° sur les pinces.
Sinon c’est la chirurgie : ligature des hypogastriques (artère iliaque interne) ou hystérectomie d’hémostase subtotale qui représente le dernier recours.
* Le traitement préventif doit limiter le risque d’hémorragie de la délivrance.
La physiologie de la délivrance doit être respectée. Une révision utérine doit être réalisée si placenta incomplet.
Une délivrance artificielle et une révision utérine soit fait systématiquement si les conditions obstétricales favorisent une inertie utérine ou une rétention placentaire.
Ces gestes sont réalisés aussi lorsqu’il y a un risque de lésion des parties molles ou de l’utérus (utérus cicatriciel, applications instrumentales et manœuvres obstétricales).
Révision utérine et délivrance artificielle
Indications formelles : grossesses multiples, gros œuf et hydramnios, placenta prævia, utérus très fibromateux, troubles de l’hémostase.
Indications relatives : anomalies du travail, antécédents d’anomalies de la délivrance.
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