Infections génitales hautes

– Infections bactériennes de l’utérus (endométrite) et/ou des trompes de Fallope (salpingite) pouvant évoluer vers une pelvi-péritonite, un abcès pelvien ou une septicémie. Ces infections peuvent être d’origine vénérienne ou puerpérale.

– Les infections vénériennes sont souvent dues à Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis.

– Les infections puerpérales sont souvent dues à des bactéries anaérobies ou à des bactéries normalement présentes dans la flore vaginale.

Signes cliniques des infections d’origine vénérienne :

Les infections génitales hautes sont difficiles à diagnostiquer car les signes cliniques sont variés.

Les symptômes évocateurs sont : douleurs abdominales, fièvre, dyspareunies, écoulement vaginal, dysménorrhées, ménorragies, métrorragies, dysurie et parfois nausées et vomissements. La fièvre n’est pas toujours présente.

Une infection génitale haute est probable lorsqu’un ou plusieurs de ces symptômes sont associés à une douleur à la palpation des annexes, une douleur à la mobilisation du col, la présence d’une infection génitale basse, la présence d’une masse abdominale douloureuse.

Conduite à tenir (d’après l’OMS) :

Voir schéma.

Critères d’hospitalisation :

– femme enceinte

– diagnostic incertain

– nécessité d’éliminer une grossesse extra-utérine ou une appendicite

– suspicion d’abcès pelvien

– maladie grave empêchant le traitement ambulatoire

– impossibilité de suivre ou supporter un traitement ambulatoire

– absence d’amélioration après 72 heures de traitement

Traitement des infections d’origine vénérienne :

– Doit être efficace contre Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et les germes anaérobies.

– Retirer un éventuel dispositif intra-utérin.

– Antibiothérapie :

• En ambulatoire, associer :

ceftriaxone IM : 125 mg dose unique ou céfixime PO : 400 mg dose unique ou spectinomycine IM (sauf chez la femme enceinte) : 2 g dose unique

PLUS

doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours ou, chez la femme enceinte ou allaitante, érythromycine PO : 2 g/jour à diviser en 2 ou 4 prises pendant 14 jours

PLUS

métronidazole PO : 1 g/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours

Les patientes traitées en ambulatoire sont revues 72 heures après le début du traitement et hospitalisées si l’état clinique est identique ou s’est détérioré.

• En hospitalisation, associer :

ceftriaxone IM : 250 mg/jour en une injection

ou spectinomycine IM (sauf chez la femme enceinte) : 4 g/jour à diviser en 4 injections

PLUS

doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises ou, chez la femme enceinte ou allaitante, érythromycine PO : 2 g/jour à diviser en 2 ou 4 prises

PLUS

métronidazole PO ou IV : 1 g/jour à diviser en 2 prises ou perfusions

ou chloramphénicol PO ou IV (sauf chez la femme enceinte) : 2 g/jour à diviser en 4 prises ou injections

Le traitement dure au moins 2 jours après amélioration clinique et doit être suivi d’un traitement à la doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours (érythromycine chez la femme enceinte).

Signes cliniques des infections d’origine puerpérale :

Fièvre élevée avec frissons, douleurs abdominales, lochies purulentes ou nauséabondes, utérus gros, mou et douloureux, état de choc parfois, faisant suite à un accouchement, un avortement spontané ou provoqué.

Traitement des infections d’origine puerpérale :

– Il est impossible en pratique de distinguer une endométrite d’une salpingite ou d’une paramétrite. Le traitement doit couvrir l’infection pelvienne dans sa globalité.

– Antibiothérapie :

ampicilline IV : 8 g/jour à diviser en 3 ou 4 injections

+ gentamicine IM : 5 mg/kg/jour en une injection

+ métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises

Poursuivre le traitement 48 heures après la disparition complète de la fièvre.

– En cas de rétention placentaire, réaliser un curage digital (en d’aidant si besoin d’une curette, la plus large possible).

– Suspicion de péritonite ou d’abcès pelvien : même antibiothérapie et envisager un traitement chirurgical.

1* Attention : ciprofloxacine, doxycycline et spectinomycine sont contre-indiquées chez la femme enceinte ou allaitante ; se référer au corps de texte.