Tout nodule mammaire doit être exploré afin de faire la preuve de sa bénignité. Le médecin doit avoir en tête l’éventualité d’une tumeur maligne du sein nécessitant alors une prise en charge rapide et spécialisée.
EXAMEN CLINIQUE :
Le contexte de découverte, l’âge et les antécédents de la patiente, l’aspect clinique vont permettre une orientation diagnostique mais dans l’immense majorité des cas, la prescription d’examens radiologiques sera nécessaire, voire l’exploration histologique.
Interrogatoire :
Contexte et antécédents :
Les antécédents familiaux (deux ascendants atteints notamment en période pré ménopausique, ou association au cancer de l’ovaire) peuvent évoquer l’existence de cancers du sein génétiques : 5-10 % des cancers du sein liés à des gènes de susceptibilité (BRCA-1, BRCA-2).
Les antécédents personnels et les facteurs de risque de néoplasie mammaire doivent être notés (nulliparité, puberté avant 12 ans ou ménopause tardive, première grossesse tardive…).
La date d’apparition et l’évolution dans le temps doivent être notées ; un nodule apparu très rapidement et douloureux est plus en faveur d’un kyste ou d’un processus inflammatoire.
Âge :
L’incidence du cancer du sein augmente fortement avec l’âge et tout nodule mammaire apparaissant après 40 ans, et a fortiori après la ménopause est fortement suspect et doit être exploré.
Pendant la période d’activité génitale, les principaux diagnostics sont :
– l’adénofibrome (tumeur de la femme jeune : 20-30 ans) ;
– la mastopathie fibrokystique (maladie touchant les femmes de plus de 35 ans) ;
– l’abcès du sein, en particulier au cours de l’allaitement.
Examen physique :
L’examen clinique devra préciser (Tableau I) :
– la localisation du nodule par rapport aux quatre quadrants du sein ;
– la taille du nodule ;
– la consistance : élastique en faveur d’un adénofibrome, sous tension en faveur d’un kyste liquidien, dur et irrégulier en faveur d’une tumeur maligne ;
– les limites du nodule : nette dans l’adénofibrome et le kyste, parfois moins nette en cas de cancer ou de glande très mastosique ;
– les signes inflammatoires locaux : l’abcès du sein correspond à une collection purulente rénitente, très douloureuse, plutôt chez la femme jeune, souvent au cours ou après un allaitement.
Cependant, des signes inflammatoires peuvent accompagner les cancers (PEV : poussée évolutive 1, 2 et 3) formant alors une masse irrégulière à contours peu nets avec éventuellement un aspect en peau d’orange. Plus rarement, il peut s’agir d’une mastite granulomateuse se présentant sous la forme d’un placard inflammatoire du sein ou d’un pseudo-abcès toujours aseptique ;
– la mobilité par rapport aux plans superficiels cutanés et profonds : l’adénofibrome est mobile, les kystes sont enchâssés le plus souvent au sein de la mastopathie fibrokystique, les cancers peuvent envahir les plans profonds et superficiels créant une déformation cutanée en regard, soit à type de rétraction, soit à type de voussure ou déformation du galbe du sein ;
– l’aspect mammelonnaire et la présence d’un écoulement doivent êtres relevés : une rétraction du mamelon ou un écoulement sérosanglant unipore du mamelon sont suspects. La maladie de Paget correspond à des lésions cutanées eczématiformes en rapport avec un adénocarcinome mammaire ;
– les aires ganglionnaires axillaires doivent êtres examinés : la palpation d’adénopathies homolatérales au nodule est suspecte, la taille et la mobilité de celles-ci doivent être notées ;
– en cas de suspicion de néoplasie mammaire évoluée, la recherche de localisations secondaires doit être réalisée : douleurs osseuses, hépatomégalie, épanchements pleuraux.
Examens complémentaires :
Quel que soit l’aspect clinique du nodule, la découverte de celui-ci nécessite la prescription d’examens complémentaires.
Mammographie :
Elle comporte deux clichés de chaque sein, une incidence en oblique externe permettant de bien dégager les quadrants supéro-externe et inférointerne, les plans profonds et une incidence craniocaudale permettant de bien visualiser la partie superficielle de la glande et la région rétro-aréolaire. Des clichés complémentaires peuvent être réalisés.
Le radiologue va classer l’image mammographique en ACR1 à 5 permettant d’orienter le clinicien sur la conduite à tenir (Tableau II).
Par ailleurs, la mammographie permet de découvrir des foyers de microcalcifications qui sont totalement asymptomatiques, fréquents, de signification variable et d’interprétation parfois difficile. L’intérêt du dépistage de ces microcalcifications est de détecter des cancers à un stade où la maladie est purement locale. La classification de Le Gall est la plus communément utilisée permettant de distinguer cinq types de microcalcifications selon leur morphologie, de valeur prédictive de malignité croissante :
– I : annulaires ou en tasse de thé (cupuliforme) ;
– II : punctiformes régulières ;
– III : poussiéreuses ;
– IV : punctiformes irrégulières ;
– V : vermiculaires.
Le nombre, la répartition et la forme des microcalcifications sont importants à apprécier.
Si elles sont groupées, denses, irrégulières et nombreuses, elles peuvent être associées à un cancer. Cinq critères de suspicion de malignité sont à retenir : la forme vermiculaire des microcalcifications, la disposition linéaire ou arborescente, la taille du foyer supérieure à 2 cm2, la forme irrégulière et un nombre supérieur à 10 microcalcifications par cm2.
Habituellement les microcalcifications ne siègent pas dans un nodule palpable ; si leur aspect évoque un cancer, une biopsie par mammotome ou une exérèse chirurgicale après repérage par harpon doit être réalisée.
Échographie mammaire :
Elle complète la mammographie. Lors de la palpation d’un nodule, elle en précise les caractéristiques ; elle est plus contributive lorsque les seins sont denses, en particulier chez la femme non ménopausée ou sous traitement hormonal de substitution.
Si l’imagerie est en faveur d’un kyste : image arrondie opaque en mammographie, image liquidienne anéchogène arrondie, une ponction évacuatrice peut être proposée, soulageant la patiente et permettant une étude cytologique.
Examen histologique :
Le radiologue peut lors de l’examen, réaliser des prélèvements à visée cyto ou histologique :
– la cytoponction ;
– la biopsie transcutanée (true-cut) permettant de confirmer la nature maligne de la lésion et ainsi d’organiser une exérèse chirurgicale associée éventuellement à la technique du ganglion sentinelle. En cas de très volumineuse tumeur, une biopsie va confirmer et préciser la nature histologique et une chimiothérapie néo-adjuvante sera proposée afin de réduire le volume tumoral pour une chirurgie ultérieure.
Un contrôle histologique de certitude est parfois nécessaire, plusieurs techniques chirurgicales sont possibles :
– mammotome ;
– exérèse chirurgicale avec parfois repérage radiologique préalable.
TRAITEMENT :
Suspicion de malignité :
Toute lésion ACR4 ou 5 devra être prise en charge chirurgicalement pour avoir un examen histologique de certitude et adapter le traitement.
La prise en charge chirurgicale varie selon les équipes et les caractéristiques du nodule.
Adénofibrome :
En cas d’évolution rapide du volume, de retentissement
esthétique ou psychologique, et après 40 ans, une exérèse chirurgicale peut être proposée.
La plupart du temps, un traitement médical permet l’involution au moins partielle de la lésion.
Un traitement antigonadotrope par macroprogestatifs peut être proposé :
– Lutenyl® : 1 cp/j, 20 jours sur 27 ;
– Orgametril® : 2 cp/j, du 8e au 25e jour du cycle ;
– Androcur® : 1 cp/j, 20 jours sur 27, en cas de contre-indication métabolique ou d’hyperandrogénie.
En l’absence de traitement chirurgical, une surveillance échographique et clinique est proposée à 3, 6 et 12 mois pour juger de l’évolution.
Le climat d’hyperoestrogénie favorise le développement des adénofibromes, ainsi les contraceptions oestroprogestatives doivent être évitées.
Mastopathie fibrokystique :
Le terrain d’hyperoestrogénie doit être évité et l’on peut proposer un traitement antigonadotrope par macro progestatifs (cf. supra).
En cas de kyste sous tension douloureux, une ponction évacuatrice peut être proposée.
Abcès du sein :
Un traitement antalgique et anti-inflammatoire doit être administré associé à une antibiothérapie par voie générale. Lorsque l’abcès est collecté, un drainage chirurgical doit être effectué.