Physiologie de la grossesse

1- Hormonologie :

A- CYCLE MENSTRUEL :

* PHASE FOLLICULAIRE : FSH élevée (œstrogène basse) => maturation folliculaire -> follicule de De Graaf -> sécrétion d’œstrogène (cellules de la granulosa) ; la thèque interne sécrète des androgènes qui vont être transformés en œstrogène dans les cellules de la granulosa.

– L’augmentation du taux de l’œstrogène s’accompagne d’une montée faible et lente de LH

* PHASE OVULAIRE : l’estradiol augmente au max => augmentation brutale de LH => décharge de progestérone => ovulation

* PHASE LUTÉALE : l’augmentation de l’estradiol freine la sécrétion de la FSH et l’hypophyse sécrète LH en plus grande quantité => corps jaune qui sécrète le progestérone (granulosa).

+ La sécrétion simultanée de progestérone (dominante) et d’estrogène provoque la transformation progestéronique de l’endomètre (hyperplasie)

+ C’est la suppression de l’imprégnation œstrogénique de l’endomètre avec production de prostaglandines qui déclenche la menstruation.

B- GROSSESSE :

+ L’HCG apparaît 8 j après la fécondation (précède 5 j la date prévue de la menstruation) ; il est au max à 2 mois et ½ puis diminu -> 4e mois -> plateau -> accouchement -> disparaît 4 j après.

+ L’hormone chorionique somatotrope (hormone lactogénique placentaire) favorise le développement du fœtus en potentialisant la GH.

+ Les stéroïdes proviennent dans les 2 premiers mois du corps jaune ; la sécrétion placentaire devient exclusive dans les 2 derniers trimestres

+ Les 3 types d’œstrogènes sont sécrétés par le placenta (estradiol, estrone, estriol). L’estriol est synthétisé à partir du précurseur d’origine fœtal. L’estriol est l’estrogène dominant ; il reflète la croissance et la vitalité du fœtus au 3e trimestre.

+ Progestérone : Les corticostéroïdes fœtaux sont dépendants de la formation placen-taire de progestérone. Son taux augmente pendant la grossesse et s’effondre au moment de l’accouchement. Il est en relation avec la croissance placentaire.

NB : les récepteurs de la FSH se trouvent dans la granulosa et ceux de la LH dans la thèque interne

C- DÉTERMINISME DU TRAVAIL :

1- Progestérone :

Inhibe les possibilités contractiles de l’utérus

2- Œstrogènes :

Augmentation de l’excitabilité des fibres utérines et jouent un rôle important dans le développement du myomètre. Ils  la concentration des récepteurs utérines à l’ocytocine. Ils interviennent également dans la synthèse des prostaglandines

3- Reflex de Fergusson :

La distension de l’utérus (pendant le travail) déclenche un réflexe utéro-hypothalamique et augmentation la sécrétion d’ocytocine

4- Ocytocine :

Elles n’intervient pas dans le mécanisme de déclenchement du travail ; elle est utile dans la poursuite de celui-ci et n’agit qu’après la transformation cervicale due aux prostaglandines

5- Prostaglandines :

Effet de maturation sur le col et augmentation la contractilité utérine

6- Rôle fœtal :

La sécrétion d’ACTH fœtal joue un rôle certain dans le déclenchement du travail ; l’hypertrophie surrénalienne est responsable de prématurité…

D- APRES L’ACCOUCHEMENT :

– La montée laiteuse se produit 48 h après l’accouchement sous l’effet de la prolactine hypophysaire. Pendant la grossesse la prolactine est inhibée par les œstrogène et le progestérone par l’intermédiaire du PIF. L’ocytocine stimule la contraction des cellules myo-épithéliales

– La lactation retentit sur l’équilibre sur l’équilibre hormonal des suites de couches ; le cycle menstruel et la menstruation sont souvent suspendus (la PRL inhibe la production de FSH). La menstruation peut être la seule suspendue => ovulation (40e j).

2- Modifications de l’organisme maternel :

A- DIGESTIVE :

– La fonction gastrique et intestinale est ralentie : l’activité sécrétoire est diminuée ; la tonicité et la mobilité intestinale est basse => constipation

– Rétention biliaire intrahépatique => cholestase gravidique

B- PULMONAIRE :

– Le volume courant augmente progressivement ; le volume résiduel diminue de 20%

– Le débit ventilatoire augmente de 40% sans modification de la fréquence respiratoire

– La consommation en oxygène augmente de 15 % ; PCO2 baisse (30 mmHg)

C- CARDIO-VASCULAIRE :

– ECG : axe électrique dévié à gauche….

– Le débit cardiaque augmente au cours des 10 premières semaines de 1,5 L/min puis elle se maintient jusqu’au terme (6L/min)

– La fréquence cardiaque augmente de 15/min

– La PA diminue de 5 à 10 mmHg dans la première moitié de la grossesse (par diminution considérable des résistances périphériques)

– La PVC n’est pas modifiée

– Réponse au stress -> vasodilatation (au lieu de la vasoconstriction habituelle)

D- RÉNALE :

– Dilatation du bassinet et des uretères

– Débit sanguin rénal augmente et diminue en décubitus dorsal => inversion du rythme nycthémérale de l’excrétion hydrosodé

– La filtration glomérulaire augmente de 50% (baisse de la créatinine et de l’urée sanguins)

– Augmentation de l’excrétion de l’acide urique

– Le bilan sodé est positif (par stimulation du système rénine-angiotensine) -> augmentation volémique

– Baisse de la pression oncotique (hypoalbuminémie par hémodilution)

E- SANG :

– Le volume plasmatique moyen augmente de 50 % à la 32e SA ; Le volume sanguin augmente ; Le volume globulaire augmente bien que le GR diminue

– Hémoglobine diminue ; hématocrite diminue ; fer sérique diminue ; capacité du transfert de l’oxygène augmente

– Facteurs de coagulation augmente ; activité fibrinolytique et AT III diminue => hypercoagulabilité

3- Diagnostic pendant la grossesse :

– Le col n’est pas modifié ni dans ses dimensions, ni dans sa forme, à peine dans sa situation (postérieure). Il le serait dans sa consistance : ramollissement

– le ramollissement du corps est plus constant (au niveau de l’isthme -> signe de Hégar) ; antéflexion exagérée

– Position du fond utérin : à 3 mois, il est à égal distance entre la symphyse et l’ombilic ; il atteint l’ombilic à 4 mois et ½ (22 SA).

– Hauteur utérine : 20 cm au 5e mois (24 SA) ; 24 cm au 6e mois (28 SA).

– L’échographie : la meilleur précision pour dater le début de la grossesse est obtenue à 9-10 SA. Au-delà de la 15e SA elle ne permet plus d’exprimer l’âge gestationnel avec une aussi grande précision. Le placenta apparaît à l’échographie vers 9 à 10 SA. Les anomalies morphologiques (malformations) peuvent être décelées à partir de la 19e SA par l’échographie

– Au début, un grand nombre de placenta sont insérés bas (parfois recouvrant). Après 20 SA, le placenta semble s’éloigner du col.

– Le ERCF n’est pas systématique ; une première fois entre 28 et 32 SA puis tous les 15 j.

4- Travail :

* DÉBUT DU TRAVAIL : il est définit par l’association de deux phénomènes

– Contractions utérines : involontaires ; totales ; rythmées ; régulières ; progressivement croissantes et douloureuses

– Modifications cervicales : ramollissement, raccourcissement, début de dilatation du col ; le segment inférieur est amplié

D’autres phénomènes peuvent annoncer l’entrée en travail : perte de bouchon muqueux (leucorrhée glaireuse, épaisse, teintée de sang) qui a peu de valeur ; rupture de la poche des eaux (on parle de rupture des membrane -> en dehors du travail).

* EFFACEMENT ET DILATATION CERVICALE :

– Le col va s’effacer puis se dilaté (chez la multipare la dilatation s’accompagne souvent de l’effacement). Dilatation complète -> 10 cm

– La durée moyenne de dilatation (1 -> 10cm) est de 5 à 10 h chez la primipare ; de 3 à 6 h chez la multipare

– Le RCF normale pendant cette phase est entre 120 et 160/min, avec oscillation > 5 battements/min (sans ralentissement) lors des contractions ou après.

– Le meilleur témoin d’une dynamique utérine efficace est une dilatation cervicale régulière

– Souvent on effectue une rupture artificielle des membranes, entre 3 et 5 cm (lorsque la présentation est suffisamment appliquée -> engagement de la présentation