Présentations grossesse

1- Présentation de siège :

* Modalités : le siège est dit complet lorsque les jambes sont fléchies sur les cuisses fléchies sur l’abdomen. Le siège est dit décomplété mode des fesses lorsque les membres inférieurs sont étendus devant le tronc, jambes en extension totale, cette variété est la plus fréquente.

* Variétés : le sacro-iliaque gauche antérieur (SIGA) est la variété la plus fréquente.

* Étiologie : « il n’y a pas de présentation de siège sans cause ! ». Trois ordres de conditions disposent à la présentation de siège : l’hypotonicité utérine (multiparité) ; anomalie de forme et de trophicité (utérus de certains primipares : étroits et cylindriques) ; élément surajouté qui inverse les rapports de volume entre le fond et la partie inférieure de l’utérus (hydramnios ; fibrome du fond ; grossesse gémellaire ; brièveté du cordon ; tumeur prævia ; hydrocéphalie). Les 2 premières conditions sont les plus fréquentes. Le mode décomplété est quasi constant dans l’hypotrophie utérine des primipares. Autres : malformations utérines.

* Palpation : le siège est reconnu par ses caractères de masse volumineuse, irrégulière et ferme sans être dure, non balottante, non surmontée d’un sillon ; mais lorsque le siège est décomplété, il est moins accessible, moins volumineux, plus rond. Au fond de l’utérus, la tête (volume plus petit, contour arrondi, dure, ballottement) est séparée du dos par le sillon du cou.

* Toucher : le siège complet est perçu au dessus du DS. Le segment inférieur est épais et mal formé. Le siège décomplété est assez souvent engagé, le segment in-férieur est bien formé, la confusion avec le pôle céphalique est possible.

NB : la déflexion de la tête fœtale (radiographie) indique une césarienne.

A- ACCOUCHEMENT :

* Phénomènes mécaniques : 3 accouchements se succèdent (siège, épaule, tête). L’engagement du siège toujours facile et précoce dans le siège décomplété, est plus laborieux dans le siège complet. La rotation amène le diamètre bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur. Le dégagement du siège est facile dans le siège complet ; il est plus difficile dans le siège décomplété (se pointe en haut comme un monolithe). Les épaules se dégagent en transverse. La tête s’engage fléchie…

+ Anomalies : le relèvement de bras du fœtus ne s’observe que dans l’accouchement artificiel. Lorsque le dos, au lieu de tourner en avant, tourne en arrière, le menton s’accroche au bord supérieur de la symphyse rendant impossible l’accouchement de la tête dernière (+++). La rétention de la tête dans l’excavation est anodine et facile à traitée ; par contre la rétention de la tête au DS est de la plus haute gravité (liée à une disproportion fœtomaternelle).

* Phénomènes plastiques : BSS (talon, fesse, OGE) ; aplasie de l’angle du maxillaire inférieur (pendant la grossesse) ; luxation congénitale de la hanche.

* Phénomènes dynamiques : particularité chez la primipare (hypotrophie utérine) => hypertonie utérine parfois localisé : dystocie de Demelin ; anomalies de la dilatation du col ; la rupture des membranes est souvent précoce.

* Pronostic : chez la primipare le PC fœtal constitue toujours une réserve. L’âge de la femme (si celle-ci est primipare) influence le PC ; le poids de l’enfant (les primipares âgées ont souvent un gros enfant) ; les prématurés qui se présentent souvent par le siège sont exposés aux lésions cérébrales.

* Radiopelvimétrie : Dans tous les cas (primipare surtout) l’importance d’une éventuelle disproportion fœtomaternelle oblige à pratiquer cet examen ainsi que la mesure du diamètre bipariétal du fœtus à l’échographie.

B- CAT :

* La version par manœuvre externe doit être faite après 37e SA (sous bêtamimé-tiques). Un RCF est fait avant et après la manœuvre.

* La césarienne de principe peut être décidée au cours de la grossesse en cas de bassins limites ; tumeur prævia ; malformation utérine majeure ; utérus cicatriciel ; primipare âgée ; excès de volume ou retard de croissance intra-utérin sévère ; absence de travail 10 h après RPM ; pathologie maternelle (diabète, toxémie, cardiopathie, obésité).

* La phase d’expulsion peut être conduite de différentes façons : expectative (méthode de Vermelin) ; manœuvre de Bracht (dégagement de la tête par le renversement du fœtus sur le ventre de sa mère dès l’apparition des épaules) ; expulsion assistée (en aidant les membres inférieurs à franchir l’orifice vulvaire). Dans la variété décomplétée, l’extraction des membres inférieurs réduit le monolithe rigide qui gène la sortie du tronc. ; on peut aider parfois au dégagement de la tête par la manœuvre de Mauriceau (introduire l’index et le médius dans la bouche du fœtus….).

* Dystocie par rétention de la tête dernière dans l’excavation => manœuvre de Mauriceau.

* Rétention de la tête au DS : c’est la plus grave des dystocies d’expulsion, ce termine souvent par la mort fœtale => forceps. Mais le véritable traitement est préventif (pelvimétrie maternelle et PIB fœtal).

* Fœtus mort se présentant par le siège => accouchement spontané.

2- Présentation de l’épaule :

* Position transversale ou le plus souvent oblique. L’accouchement spontané est impossible. Elles sont toujours dystociques.

* La grande cause des positions transversales est la multiparité (relâchement des parois utérines) ; grossesse gémellaire ; autres (hydramnios, brièveté du cordon, tumeur prævia) ; malformation utérine (utérus à éperon)

* Complication : épaule négligée (épaule méconnue). Pour que l’épaule soit négligée, la femme doit être en travail, l’œuf doit être ouvert et l’utérus rétracté. La présentation s’est immobilisée ; l’infection ovulaire ; enfant décédé ; version impossible. En l’absence d’intervention => rupture du segment inférieur.

* Traitement pendant la grossesse : VME (indication absolue chez la multipare) ; chez la primipare => césarienne.

* Traitement pendant le travail : chez la primipare le seul traitement est la césa-rienne. Chez la multipare, la césarienne est indiquée lorsque les membranes sont rompues et que la dilatation et incomplète. Si les membranes sont intactes et la dilation est complète (2e jumeau) => version par manœuvres internes suivie d’une grande extraction de siège. La version est interdites lorsque les membranes sont rompues et l’utérus rétracté ; la césarienne si enfant vivant ; si il est mort (épaule négligé) => césarienne aussi.

3- Présentation de la face :

* C’est la présentation de la tête défléchie ; la colonne vertébrale est en forte lor-dose ; le menton est le repère ; la variété mento-iliaque droite postérieure est la plus fréquente.

* La présentation de face est le plus souvent primitive : attitude originelle en ex-tension. Elle se différencie avec la présentation du front qui est une présentation secondaire contemporaine du travail. La présentation de la face va de pair avec le bassin plat.

* Le front n’est pas perçu à la palpation ; dépression en coup de hache au-dessus de la saillie de l’occiput (signe de Tarnier). La présentation de la face est le plus souvent une découverte du TV pendant le travail. La présentation reste longtemps élevé. Le nez (exempt d’infiltration) est un point de repère essentiel en cas de BSS. Les narines permettent de différencier le nez du sacrum (P. du siège).

* Diamètre d’engagement -> sous-mento-bregmatique (= 9,5 cm). La rotation en avant est une absolue nécessité (contrairement à la P. du sommet qui s’effectue en arrière). Risque d’enclavement si pas de rotation précoce haute.

* Complications :

– Phénomènes plastiques : BSS ; dolichocéphalie passagère ; lordose vertébrale.

– Dystocies spéciales de la face : au DS -> présentation du front ; dans l’excavation -> enclavement de la face (rotation postérieure).

+ NB : Les manœuvres destinées à transformer la face en sommet doivent être rejetées

* L’accouchement est souvent naturel. Si l’accouchement ne se termine pas spontanément : CAT

– Tête haute au-dessus du DS => césarienne

– Tête haute engagée => forceps (rotation)

– Tête enclavée => césarienne.

4- Présentation du front :

* Tête en position intermédiaire entre la flexion (sommet) et la déflexion (face).

* C’est la plus dystocique des présentations céphaliques

* Le nez est le point de repère

* La présentation du front est toujours une présentation du travail. Elle est secondaire : causes maternelles (rétrécissement modéré du bassin) ; causes fœtales (dolichocéphalie)…

* Selon le degré de la flexion ou de déflexion doit être distinguées : les présentations frontales typiques ; les présentations bregmatiques (plus proche de la flexion).

* Points communs entres avec la P. du bregma : absence dans l’aire de présentation du menton et de la fontanelle postérieure ; allure dystocique du travail

* Diamètre d’engagement : syncipito-mentonnier = 13 cm.

* L’accouchement par voie basse d’un fœtus de poids normal est impossible => césarienne.