Lymphopénies

Les lymphocytes jouent un rôle fondamental dans les processus immunitaires. Ils sont impliqués dans la genèse et l’entretien de la plupart des affections systémiques ; leur déficit quantitatif et qualitatif contribue à l’affaiblissement des dépenses humorales et cellulaires.

Originaires de la moelle osseuse, différenciés en lymphocytes B et T, ils sont porteurs de spécificités antigéniques qui peuvent être identifiées par le laboratoire, notamment en cytométrie de flux. Une cascade d’événements biologiques, reconnaissance d’un antigène, production de messages (les cytokines), élaboration d’anticorps, processus de défense cellulaire spécifique, caractérise les différentes phases d’une réponse immunitaire qui ne doit être ni déficiente, ni exagérée ou inutilement prolongée.

Schématiquement, les lymphocytes B matures sont porteurs d’une immunoglobuline de surface, récepteur spécifique à l’antigène, qui permettra aux lymphocytes B de proliférer et de se différencier jusqu’au stade de plasmocytes sécréteurs d’anticorps.

Les lymphocytes T matures, dont le récepteur à l’antigène est associé au marqueur CD3 se différencient dans le thymus :

– les T auxiliaires exprimant le CD4 ;

– les T suppresseurs exprimant le CD8.

Dans la circulation, la majorité des lymphocytes (70 à 80 %) sont des lymphocytes T dont deux tiers de CD4 et un tiers de CD8 ; les lymphocytes B représentent environ 20 % de la population lymphoïde.

Les déficits immunitaires peuvent porter sur l’immunité cellulaire, ils s’accompagnent en général d’une lymphopénie essentiellement des lymphocytes T. Les déficits de l’immunité humorale, portée par les lymphocytes B, s’accompagnent surtout d’une baisse des immunoglobulines.

Certains déficits combinés portent sur les deux lignées B et T. De plus des anomalies des sous populations T auxiliaires ou suppressives sont responsables de troubles de maturation de la lignée B et d’anomalies de la réponse humorale.

DIAGNOSTIC :

Définition :

La lymphopénie, définie par un chiffre de lymphocytes inférieur à 1 000/mm3 chez l’adulte et inférieur à 3 000/mm3 chez l’enfant de moins de deux ans, ne peut être séparée de son contexte clinique et immunohématologique. Elle peut témoigner d’un désordre immunitaire constitutionnel, rare, génétique, de transmission récessive ou dominante, autosomique ou liée au sexe, pouvant dès la première enfance entraîner un problème infectieux majeur.

La lymphopénie peut ailleurs s’intégrer à un déficit immunitaire acquis dont les causes les plus fréquentes sont la chimiothérapie immunosuppressive anticancéreuse et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Exploration :

L’exploration repose d’abord sur le contexte clinique, la lecture et le contrôle de l’hémogramme.

L’âge du patient, les antécédents personnels et familiaux, les circonstances de découverte, la symptomatologie, l’examen des organes hématopoïétiques permettent souvent une première orientation vers un trouble constitutionnel ou acquis, transitoire ou chronique.

En l’absence de cause évidente immunosuppressive, la recherche d’une infection, d’une pathologie lymphoïde, d’une maladie de système sera effectuée.

Au plan biologique, les investigations proprement hématologiques seront conduites en fonction de ce bilan clinique et de l’hémogramme : sérologies virales et rétrovirales, dosages des immunoglobulines, études des sous populations lymphocytaires, et dans des cadres très particuliers, étude fonctionnelle des lymphocytes par des laboratoires spécialisés.

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT :

déficits immunitaires héréditaires :

Les principales étiologies de ces déficits avec lymphopénie sont :

– l’aplasie des cellules souches lymphoïdes ;

– le déficit immunitaire combiné sévère, éventuellement associé à un déficit en adénosine déaminase ;

– l’atteinte combinée partielle des cellules B et T ;

– le syndrome de Wiscott Aldrich : lié au sexe, il frappe des nourrissons masculins avec eczéma, thrombopénie, déficit en IgM, infections récidivantes ;

– l’ataxie-télangiectasie ;

– le déficit isolé en cellules T : syndrome de Di

Gorge avec hypoplasie thymique ;

– le déficit isolé en cellules B :

– la maladie de Bruton, déficit global récessif lié au sexe avec chez un enfant masculin une agammaglobulinémie, une absence de lymphocytes B et de plasmocytes, l’hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson.

Manifestations cliniques :

Ce sont les suivantes :

– infections à pyogène lors des hypogammaglobulinémies sévères ;

– infections virales, BCGite, mycoses ;

– manifestations auto-immunes (déficit immunitaire combiné sévère) et proliférations lymphoïdes malignes.

Traitement :

Selon le type et la gravité des conséquences du déficit, le traitement reposera sur les antibiotiques spécifiques, les perfusions d’immunoglobulines voire les allogreffes dans les déficits combinés, effectuées chez des enfants vivant en atmosphère protégée (« bulles » stériles).

Déficits immunitaires acquis :

Sida :

Le sida est défi ni chez un patient séropositif pour le VIH ayant habituellement un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3, par la survenue d’infections opportunistes liées à la carence de l’immunité cellulaire, ou d’une prolifération maligne : sarcome de Kaposi, lymphome, cancer génital, ou d’une démence liée au VIH.

Ces manifestations sont encore révélatrices de l’infection dans nombre de cas. Nous citerons la pneumocystose, la toxoplasmose cérébrale, les candidoses, la cryptosporidiose, l’infection à cytomégalovirus, les mycobactérioses atypiques.

Le contexte clinique et épidémiologique, l’hémogramme, la pratique d’une sérologie VIH 1 et 2, le typage lymphocytaire CD4/CD8, la mesure de la charge virale (nombre de copies ARN), permettent de confirmer le diagnostic et d’engager le traitement antirétroviral codifié qui permet aujourd’hui de restaurer l’immunité cellulaire.

Au cours de l’évolution qui devient chronique, le suivi du taux de lymphocytes CD4 est un paramètre majeur. Un taux inférieur à 200/mm3 impose une prévention continue des infections opportunistes notamment par le Bactrim®.

Lorsque le taux des lymphocytes CD4 remonte sous trithérapie, et si le patient est porteur d’une infection opportuniste (particulièrement une mycobactériose), peut survenir un syndrome de restauration immunitaire.

Autres causes de lymphopénies acquises :

Ce sont les suivantes :

– les traitements immunosuppresseurs, la radiothérapie ;

– les hémopathies lymphoïdes malignes : leucémie lymphoïde, maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien ;

– les maladies infectieuses notamment à mycobactéries : tuberculose, lèpre ; les infections virales ;

– les atteintes auto-immunes et/ou systémiques : lupus érythémateux systémique, sarcoïdose ;

– la dénutrition ; la sénescence ; la carence en zinc ; la malabsorption digestive.

Lymphopénies CD4 idiopathiques :

Depuis 1990 a été reconnue une lymphopénie chronique idiopathique CD4, déficit immunitaire de l’adulte jeune qui pourrait être observé chez 1 % de la population adulte et se compliquer d’infections opportunistes sévères. Des cas familiaux ont été rarement rapportés ainsi qu’une évolution vers des lymphomes malins.

Le diagnostic peut être évoqué chez un adulte de moins de 75 ans à l’occasion d’un hémogramme systématique ou d’une infection opportuniste avec un taux contrôlé à trois mois de lymphocytes T CD4 inférieur à 300/mm3 ou inférieur à 20 % des lymphocytes T, en l’absence d’une infection VIH ou d’un autre virus lymphopéniant, d’un traitement immunosuppresseur ou d’une dénutrition.

Des études sont en cours pour déterminer la ou les anomalies des mécanismes d’activation de la cellule T qui peuvent être retenues dans un cadre clinico-biologique sans doute hétérogène.

Traitement :

La prise en charge de ces patients repose sur un suivi clinique et hématologique régulier, le traitement et la prévention des infections opportunistes, dans quelques cas un traitement par l’interleukine 2.