Paludisme

Les Français effectuent environ 8 millions de séjours en zone tropicale chaque année, autant d’occasions d’être exposés au paludisme. Dans ce contexte, le rôle du praticien de terrain est double : conseiller correctement les consultants afin de réduire, autant que faire se peut, le risque de paludisme pendant ou au décours d’un voyage en zone d’endémie, mais aussi savoir diagnostiquer très rapidement un paludisme au retour du patient afin d’éviter de graves complications voire le décès du patient (une vingtaine de décès chaque année en France). L’objectif de ce chapitre est d’exposer cette démarche, après avoir revu quelques notions de parasitologie nécessaires à la bonne compréhension des recommandations prophylactiques et thérapeutiques.

COMPRENDRE LE CYCLE PARASITAIRE :

Le paludisme (appelé malaria dans de très nombreux pays) est une maladie résultant d’une infection par un hématozoaire du genre Plasmodium, dont il existe quatre espèces : falciparum, vivax, ovale et malariae. Ce sont des protozoaires intracellulaires. La maladie sévit dans l’ensemble des régions tropicales du globe, et on estime à 3 millions le nombre de décès résultant de l’infection chaque année. Les moustiques anophèles femelles transmettent la maladie à l’homme à l’occasion d’un repas sanguin.

Ces moustiques vecteurs ont auparavant prélevé des gamétocytes de plasmodium chez un autre homme malade. La phase sexuée de la reproduction du plasmodium se déroule dans l’organisme de l’anophèle. De cette phase résultent de nouvelles formes parasitaires appelées sporozoïtes, que transmettront les moustiques (Fig. 1). Chez l’homme, les sporozoïtes gagnent le foie pour y subir une nouvelle phase de maturation et de multiplication au sein des hépatocytes. Cette phase qui se déroule lors de la période d’incubation est complètement asymptomatique. Elle dure environ une dizaine de jours pour P. falciparum, mais parfois plusieurs mois pour les autres espèces plasmodiales. Une fois achevée la phase hépatique du cycle, les parasites sont libérés dans la circulation sanguine sous forme de mérozoïtes, qui gagnent les hématies où ils se transforment en trophozoïtes, visibles à l’examen du frottis sanguin. Débute alors la phase érythrocytaire, celle de la maladie. Les trophozoïtes vont se multiplier au sein des hématies qui finissent par se rompre en libérant de nouveaux mérozoïtes qui entretiennent la phase érythrocytaire et donc la maladie. Les antipaludiques disponibles aujourd’hui agissent sur la phase érythrocytaire du cycle parasitaire. Ils suppriment ainsi les formes parasitaires responsables des manifestations cliniques, mais pas celles des précédentes étapes du cycle parasitaire.

Il peut arriver que le parasite « marque une pause » à l’étape hépatique (P. vivax et P. ovale) ou érythrocytaire (P. malariae). Le cycle reprendra plusieurs mois voire plusieurs années après la piqûre infectante, expliquant les accès de reviviscence qui peuvent être observés avec ces trois espèces plasmodiales.

PROTECTION CONTRE LES PIQÛRES DE MOUSTIQUES ET CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIPALUDIQUE :

Il faut convaincre les voyageurs de l’importance que revêt l’observance de ces deux mesures de protection qui vont de paire. Près de 75 % des cas de paludisme d’importation sont diagnostiqués chez des personnes originaires d’Afrique qui résident en France, et qui se sont infectées lors d’un voyage dans leur pays d’origine. Une attention toute particulière doit donc être apportée à la préparation au voyage pour ces sujets, et d’autant plus s’ils se déplacent avec de jeunes enfants. Ces derniers sont particulièrement exposés aux complications graves de la maladie, comme le sont également les femmes enceintes (voir l’encadré 3).

Protéger le voyageur contre les piqûres de moustique :

Les anophèles piquent entre le coucher et le lever du soleil, il faut donc agir en fin de jour née et durant la nuit. Les barrières sont mécaniques et chimiques, elles sont résumées dans l’encadré 1.

Encadré 1. Moyens de protection contre les piqûres de moustiques
Habitat
Protéger les ouvertures des pièces par des grillages
Utiliser des insecticides le soir dans les chambres
Dormir sous une moustiquaire :
– en bon état, sans trou
– imprégnée de pyréthrinoïdes*
– correctement installée, c’est-à-dire jusqu’au sol ou bordant le matelas
Voyageur
Éviter de sortir le soir si cela est possible
Porter en soirée des vêtements longs et amples, imprégnés de pyréthrinoïdes*
Utiliser des répulsifs** qui doivent être appliqués sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris (attention aux yeux et à la bouche, pas de spray sur le visage !). Ils ne doivent être appliqués que sur peau saine.
La durée de protection varie de 2 à 12 heures, variable selon la composition et la concentration du produit utilisé, les conditions climatiques, la transpiration, les bains et les douches
Attention : pour les enfants et les femmes enceintes, il faut suivre scrupuleusement les recommandations d’utilisation du fabriquant. Certains répulsifs sont contre-indiqués chez le jeune enfant.
Notes
* Des kits d’imprégnation de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine) pour les vêtements et les moustiquaires sont disponibles en pharmacie ou dans des magasins spécialisés. Ils résistent aux lavages et ont une rémanence de plusieurs semaines voire plusieurs mois (voir notice d’utilisation, variable selon le produit).
** Le DEET (diéthyltoluamide) et le KBR 3023 (1-methylpropylester ou Icaridine) sont les produits ayant démontré la plus grande effi cacité. Il faut être attentif à la composition du produit prescrit, car le principe actif et sa concentration varient d’une spécialité à l’autre, et pour une même spécialité, d’une présentation à l’autre (lotion, spray, stick, crème, forme adulte ou enfant).

Prescrire une chimioprophylaxie :

La chimioprophylaxie se justifie essentiellement pour prévenir le paludisme à P. falciparum, seul responsable de l’accès pernicieux qui tue. C’est malheureusement aussi P. falciparum qui présente une résistance fréquente à la chloroquine, obligeant au recours à d’autres antipaludiques plus coûteux et souvent moins bien tolérés. La chimioprophylaxie n’empêche pas l’infection et reste sans action sur les formes pré-érythrocytaires du cycle parasitaire. Elle se contente de faire avorter la phase érythrocytaire, responsable on l’a vu des manifestations cliniques. La chimioprophylaxie doit donc être maintenue jusqu’à ce que le cycle hépatique soit terminé.

Sachant que pour plus de 90 % des cas de paludisme d’importation à P. falciparum la durée d’incubation est inférieure à un mois, il est recommandé de maintenir la chimioprophylaxie un mois après le retour (sauf pour la Malarone® qui s’avère efficace sur les formes hépatiques de P. falciparum et peut donc être prise seulement pendant 7 jours après la sortie de zone de transmission).

De rares cas de paludisme à P. falciparum peuvent survenir chez des sujets ayant correctement effectué la chimioprophylaxie, en raison soit d’une résistance à l’antipaludique utilisé, soit d’une incubation exceptionnellement longue, de plusieurs mois. Dans ce dernier cas, le cycle érythrocytaire surviendra alors que la chimioprophylaxie, interrompue comme prévu un mois après la sortie de la zone d’exposition, ne permet plus de prévenir l’apparition des signes cliniques.

Les antipaludiques disponibles pour la chimioprophylaxie du paludisme en 2008 figurent dans l’encadré 2.

Encadré 2. Antipaludiques disponibles pour la chimioprophylaxie
Chloroquine : Nivaquine®
Chloroquine + proguanil : Nivaquine® + Paludrine®, Savarine®
Proguanil + atovaquone : Malarone®
Mefl oquine : Lariam®
Doxycycline : nombreux génériques

La prescription d’une chimioprophylaxie sera personnalisée et le choix de la molécule antipaludique dépendra de plusieurs critères dont la liste indicative figure dans le tableau I. Pour les voyages de moins de 8 jours vers les zones de transmission faible, on peut admettre de ne pas prescrire de chimioprophylaxie, à condition toutefois que le voyageur se protège efficacement contre les moustiques, soit toujours à proximité d’un centre médical adapté et sache consulter en urgence en cas de fièvre durant le séjour et dans les deux mois qui suivent le retour.

La liste de ces pays figure dans le numéro thématique « Santé des voyageurs et recommandations sanitaires » du Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire1, régulièrement remis à jour. On trouve aussi dans ce document les recommandations sur le choix de l’antipaludique en fonction du pays de destination. Ces recommandations sont mises à jour très régulièrement en fonction de données épidémiologiques constamment actualisées. Les pays visités sont classés en groupe 1, 2 ou 3, selon la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil. Il est important de toujours se reporter au texte des recommandations les plus récentes, car des changements significatifs apparaissent chaque année. Les modalités de prescription des antipaludiques selon le groupe auquel appartient le pays de destination figurent au tableau II. La prescription d’un traitement de réserve, à prendre sans avis médical pendant le séjour, se conçoit essentiellement pour les voyageurs se rendant dans des régions très isolées, ou plus rarement pour des voyageurs effectuant des séjours répétés et brefs en zone de transmission.

L’autotraitement sera pris en cas de fièvre survenant plus d’une semaine après l’entrée en zone de transmission et seulement en l’absence de prise en charge médicale accessible dans les douze heures. Il faut que le voyageur ait bien compris que même si le traitement est pris, il devra consulter une équipe médicale le plus rapidement possible. Il est également utile de rappeler que la prescription d’un traitement de réserve ne dispense pas de l’application des mesures de protection contre les piqûres de moustiques ni de la chimioprophylaxie, qu’il faudra reprendre après l’autotraitement. Le choix du traitement de réserve tiendra compte de l’antipaludique prescrit pour la chimioprophylaxie préalable. Les molécules utilisables sont la quinine orale, la méfloquine et l’association atovaquone + proguanil. En pratique, le traitement de réserve doit rester une prescription d’exception, très encadrée, longuement expliquée au voyageur avant le départ et faite par un médecin entraîné au maniement des antipaludiques.

Encadré 3. Prophylaxie : ce qu’il faut retenir
Une population particulièrement à risque d’infection : les sujets originaires d’Afrique résidant en France et retournant en voyage dans leur pays d’origine.
Des personnes particulièrement à risque de complications graves : les enfants et les femmes enceintes.
Pas de piqûre, pas de palu ! La protection contre les piqûres de moustique n’est pas accessoire !
Prescrire une chimioprophylaxie adaptée (destination, âge, effets indésirables et contre-indications, grossesse, coût).
Les recommandations de chimioprophylaxie doivent régulièrement être mises à jour, il faut rester vigilant.
Il n’y a pas de protection totale : un paludisme est possible même chez les sujets ayant bien observé les consignes de protection.
Éduquer le voyageur à consulter en urgence devant toute pathologie fébrile survenant plus d’une semaine après l’entrée en zone de transmission du paludisme, et jusqu’à trois mois après le départ de la zone à risque. Et ne pas oublier de faire de même avec les enfants qui ont aussi voyagé, l’urgence est pour eux encore plus grande !

OBJECTIF DE LA CONSULTATION APRÈS LE VOYAGE : DIAGNOSTIC RAPIDE D’UN ACCÈS PALUSTRE

Le principal problème qui se pose pour le praticien est de savoir diagnostiquer au plus vite un accès palustre, condition essentielle pour éviter les complications ou le décès. Le diagnostic est toujours simple… à partir de l’instant où on l’évoque ! L’objet de ce chapitre n’est pas de décrire en détail l’accès palustre et ses complications, mais de souligner le contexte clinique qui doit donner l’alerte et de rappeler les formes trompeuses que peut revêtir la maladie. Le diagnostic repose sur des données cliniques et biologiques.

Contexte clinique et biologique :

Avant tout, un voyage récent en zone de transmission de paludisme doit être systématiquement recherché lors de l’interrogatoire de tout patient consultant pour une pathologie fébrile.

C’est le prérequis. Ensuite la règle est simple : si le patient a été exposé, le diagnostic de paludisme doit être évoqué (Encadré 4). Le plus souvent, l’accès palustre se manifeste par de la fièvre, des troubles digestifs avec nausées et épigastralgies (tableau d’« embarras gastrique fébrile »), et des céphalées qui manquent rarement.

Toutefois, attention, le diagnostic doit être évoqué « même si » :

– même si le patient a correctement suivi sa chimioprophylaxie et s’est bien protégé des piqûres de moustiques ;

– même si il y a des signes cliniques d’orientation : le paludisme peut s’accompagner d’une toux, de vomissement et/ou d’une diarrhée, ou encore de douleur abdominale. Le danger est alors de diagnostiquer trop rapidement une bronchite ou une gastroentérite par exemple, faisant perdre des heures précieuses ;

– même si l’on se trouve en pleine épidémie de grippe, et que le patient présente les symptômes d’une grippe banale !

– même si la fièvre n’est pas rythmée (elle ne l’est habituellement pas au début) ;

– même si l’état clinique n’inspire aucune inquiétude.

Les formes pédiatriques peuvent être encore plus trompeuses, avec par exemple une fièvre inconstante. Le niveau de suspicion doit donc être très élevé devant le nourrisson ou le petit enfant ayant séjourné en zone de transmission et consultant pour des symptômes peu spécifiques (vomissement, diarrhée, toux, anorexie…), même sans fièvre. Dans ce contexte, la recherche de paludisme doit être entreprise sans délai.

À côté des signes cliniques, les examens complémentaires montrent souvent des perturbations biologiques qui renforcent la suspicion diagnostique : thrombopénie, augmentation des transaminases, leucopénie. Des lymphocytes hyperbasophiles peuvent être présents, et il ne faut alors pas conclure trop vite à un syndrome mononucléosique dans le cadre d’une infection virale.

Diagnostic biologique du paludisme :

Il consiste à mettre en évidence dans le sang la présence du parasite. Pour cela, inutile d’attendre le prochain frisson ou le prochain pic fébrile ! La recherche de plasmodium doit être effectuée sans attendre, et le résultat doit être rendu le jour même, dans les deux heures qui suivent le prélèvement. La technique de première intention reste le frottis sanguin, réalisable dans tout laboratoire, et permettant le calcul de la parasitémie ainsi que le diagnostic de l’espèce plasmodiale.

La goutte épaisse, techniquement plus contraignante et plus longue à réaliser, est en revanche plus sensible. Elle n’est pas effectuée dans le contexte de l’urgence. D’autres outils diagnostiques sont aujourd’hui commercialisés, utilisés surtout par les laboratoires de parasitologie : recherche de l’antigène HRP 2 ou des LDH parasitaires. Leur sensibilité ou spécificité n’est pas supérieure à la technique de référence (frottis et goutte épaisse), mais ces tests ont l’avantage de la simplicité technique, de la rapidité et de la possibilité d’établir un diagnostic rétrospectif.

Une recherche négative n’écarte pas le diagnostic de paludisme. Si le contexte clinique et biologique reste évocateur, il faut savoir répéter les examens.

Encadré 4. Diagnostic du paludisme : ce qu’il faut retenir
Le paludisme est un diagnostic d’interrogatoire, basé sur la recherche d’un voyage en zone d’exposition lors des mois passés.
Toute fièvre survenant après un séjour en zone de transmission de paludisme doit être considérée comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire, même si le tableau clinique oriente vers un autre diagnostic.
Chez le nourrisson et le petit enfant, la présentation peut être très trompeuse, la fièvre peut manquer. C’est la notion du séjour en zone de transmission qui permet d’évoquer le diagnostic.
Il existe des formes tardives de paludisme à P. falciparum, plus de deux mois après la sortie de la zone de transmission.
Une fois le diagnostic évoqué, la recherche de plasmodium doit être réalisée sans délai, et le résultat doit être rendu le jour même.
Une recherche négative n’écarte pas le diagnostic : il faut savoir répéter la recherche si les symptômes persistent et restent évocateurs.