Fièvre prolongée

Nous ne traiterons ici que des fièvres prolongées inexpliquées. La démarche diagnostique devant une fièvre aiguë est en effet mal schématisable.

Elle dépend trop des symptômes associés, et reviendrait à traiter entre autres de l’ensemble des maladies infectieuses.

Bien que les causes possibles des fièvres prolongées soient multiples, la démarche diagnostique est assez stéréotypée :

– s’assurer qu’il s’agit bien d’une fièvre ;

– connaître les quelques hypothèses diagnostiques à écarter rapidement ;

– connaître les trois grands groupes étiologiques de fièvre prolongée ;

– faire un interrogatoire et un examen clinique précis (très importants) ;

– entreprendre des examens complémentaires (habituellement en 2 vagues successives).

DÉFINITIONS :

Une fièvre prolongée inexpliquée est définie classiquement par une température supérieure à 38,3 °C, constatée à plusieurs reprises pendant 3 semaines et dont l’étiologie n’est pas retrouvée après « une enquête clinique et paraclinique de routine » (examen clinique complet, radiographie de thorax, numération formule sanguine bilan biologique hépatique, ECBU [examen cytobactériologique des urines]).

Cette définition peut à notre avis être élargie à une température inexpliquée supérieure ou égale à 38 °C, évoluant depuis un peu moins longtemps.

Il faut tenir compte des décalages physiologiques de la température (2e partie du cycle et de la grossesse), responsables d’un décalage thermique ne dépassant cependant pas 38 °C.

Il faut disposer, dans les cas limites à l’interrogatoire, d’une courbe de température :

– allant du matin (réveil) au soir (après 15 min de repos en position allongée) ;

– incluant frisson ou poussée sudorale.

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES :

La démarche diagnostique à adopter devant une fièvre prolongée est dictée par la connaissance des principales étiologies (tableau I) :

– infections ;

– tumeurs ;

– inflammations.

Un 4e groupe « fourre-tout » concerne des pathologies très diverses.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE :

Elle est résumée dans l’arbre décisionnel (Fig. 1). L’enquête doit découvrir aussi rapidement que possible une étiologie curable.

L’interrogatoire et l’examen clinique occupent une place essentielle.

Interrogatoire :

Les données à recueillir concernant le terrain du patient sont :

– l’origine ethnique et les antécédents familiaux, qui peuvent orienter vers une maladie périodique, des maladies auto immunes, etc. ;

– les antécédents personnels : tuberculose (précisant la date de l’infection : avant ou après l’arrivée des antituberculeux sur le marché [streptomycine : 1948 ; isoniazide : 1952 ; rifampicine : 1968]), tumeur, allergies, antécédent valvulaire cardiaque, soins dentaires, interventions, prothèses (articulaires, valvulaires, vasculaires), pacemaker, transfusions ;

– état des vaccinations ;

– mode de vie (toxicomanie, tabagisme, comportement sexuel à risque, etc.).

Les données concernant l’environnement du patient sont :

– séjour récent à l’étranger ( paludisme, amibiase, typhoïde, hépatites, etc.) ;

– activités professionnelles (inhalations, profession de santé, etc.) ou de loisir [bains de rivière ( spirochétose), jardinage, chasse, promenades en forêt ( maladie de Lyme)] ;

– consommation de fruits de mer (hépatite, salmonellose), de fromages ou de lait de ferme (brucellose, listériose) ;

– présence d’animaux dans l’environnement proche, morsures et piqûres éventuelles (psittacose, rickettsiose, maladie de Lyme, hydatidose, leishmaniose) ;

– maladies de l’entourage (tuberculose, hépatites) ;

– plaies, piqûres.

L’interrogatoire doit répertorier les traitements, sans oublier ceux qui ne sont pas considérés comme tels par le malade (contraception, traitement hormonal substitutif, collyres, sirops, etc.),

et les médicaments administrés depuis le début de la fièvre (antibiotiques, anti-inflammatoires, corticoïdes).

Les caractéristiques de la fièvre doivent être notées, sans leur accorder cependant une valeur excessive. Un mode d’installation brutal évoquera plutôt une pathologie infectieuse, une périodicité à court terme un paludisme, une périodicité à plus long terme une fièvre périodique génétique (maladie périodique par exemple), un caractère ondulant un lymphome.

Les manifestations associées éventuelles sont : frissons (bien que non spécifiques d’une pathologie infectieuse), sueurs (lymphomes, tuberculose, brucellose), douleurs non signalées spontanément (claudication de la mâchoire). Il faudra rechercher attentivement des symptômes fugaces tels qu’une éruption (maladie de Still), un purpura, de faux panaris (endocardite).

Examen clinique :

Dans ce contexte, l’examen clinique doit naturellement être complet. Il faut s’attacher particulièrement à :

– l’examen de la peau : purpura ou traces de purpura sur les chevilles (vascularite, endocardite), éruption même fugace (maladie de Still), y compris dans les plis (rickettsioses) ;

– la palpation abdominale : avec entre autres, examen des organes génitaux externes (épididymite tuberculeuse, cancers), touchers pelviens (cancer du rectum ou de l’ovaire, prostatite) et recherche d’une splénomégalie (infections, lymphomes) ;

– la palpation de la thyroïde à la recherche d’un goitre, d’un nodule ou d’une douleur (hyperthyroïdie, cancer, thyroïdite) ;

– la palpation des seins ;

– la recherche d ’adénopathies sans oublier les aires axillaires (lymphome ou tuberculose peuvent ne se révéler que par une seule adénopathie) ;

– l’auscultation cardiaque : elle doit être minutieuse en particulier à la recherche d’un souffle diastolique d’insuffi ance aortique plus difficile à percevoir qu’un souffle systolique (endocardite, dissection aortique) ;

– la palpation (Takayasu) et auscultation (anévrismes) des artères sans oublier les artères temporales (maladie de Horton) ;

– la dissociation entre le pouls et la température (typhoïde, brucellose, fièvre factice) ;

– l’état dentaire et de la cavité buccale (mycose, Kaposi du sida, etc.).

Première série d’examens complémentaires :

Si la fièvre est élevée ou mal tolérée, il faudra hospitaliser le patient.

Dans le cas contraire, en l’absence d’éléments cliniques d’orientation motivant des investigations dirigées, on pratiquera en ambulatoire une première série d’examens complémentaires biologiques et radiologiques (Fig. 1).

Au terme de cette première analyse, on peut parfois déjà poser un diagnostic ou avoir une orientation :

La fièvre médicamenteuse s’installe typiquement une semaine après le début du traitement, mais le délai est en fait très variable. Elle peut revêtir tous les types, y compris celui d’une fièvre élevée avec frissons. L’absence de manifestations allergiques associées (prurit, urticaire, éosinophilie) n’élimine pas cette hypothèse.

Le traitement correspond à l’arrêt du médicament responsable de la fièvre, qui disparaît habituellement au bout de quelques jours ; ce sont le plus souvent des antibiotiques (en particulier les pénicillines, les céphalosporines, le sulfaméthoxazole-triméthoprime), la méthyldopa,

les quinidiniques, etc. : la liste est très longue, et il faudra se référer aux effets secondaires répertoriés des différents médicaments pris par le patient.

Un cas particulier fréquemment rencontré est la prise de progestatifs, soit dans le cadre d’un traitement substitutif de la ménopause, ou de la préménopause, soit lors d’une contraception. Les progestatifs de synthèse élèvent presque tous « physiologiquement » la température de quelques dixièmes de degrés, sans dépasser 38 °C, lorsque la température est bien prise au repos.

Souvent le décalage thermique est constaté au décours d’un épisode infectieux aigu ; on vérifiera la normalité de la VS (vitesse de sédimentation) à distance de cet épisode. Du fait de l’effet prolongé de ces progestatifs, leur arrêt, à titre de test, est suivi d’une décroissance thermique mais souvent très lente pouvant nécessiter jusqu’à un mois pour certains dérivés.

La fièvre factice doit être envisagée devant une fièvre résistante, prolongée, n’entraînant pas de tachycardie, paradoxalement bien tolérée et pour laquelle les examens de débrouillage, en particulier la VS, sont normaux. Elle touche généralement les femmes travaillant en milieu paramédical. Le diagnostic n’est pas toujours facile et peut être aidé par la prise concomitante de la température urinaire ou le contrôle de visu de la prise thermométrique. Mais parfois ces fièvres sont liées à un sepsis autoprovoqué, témoignant d’un désordre psychopathologique plus grave ( syndrome de Munchausen).

La fièvre professionnelle est souvent due à des inhalations de vapeurs de polymères ou de divers métaux (cuivre, zinc, nickel, aluminium).

En cas de découverte d’une séropositivité pour le VIH, le raisonnement est particulier, fonction des étiologies : tumorales (lymphomes) et surtout infectieuses ( pneumocystose, tuberculose, CMV [ cytomégalovirus], etc.) plus spécifiques de ce type d’immunodépression. Le tableau II résume les principales maladies à évoquer devant une fièvre prolongée en fonction du nombre de lymphocytes

CD4. En fait, très souvent dans ce cas de figure, une hospitalisation sera nécessaire.

Deuxième série d’examens complémentaires :

Si aucune piste n’apparaît, il faudra alors avoir recours à une 2e série d’examens complémentaires qui pourront être pratiqués en ambulatoire ou regroupés en milieu hospitalier en commençant par les moins agressifs.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est un examen très rentable, car il permet d’orienter le diagnostic dans environ 30 % des fièvres prolongées.

Il peut en effet détecter des infections (adénopathies profondes d’une tuberculose, abcès localisé, anévrisme potentiellement infecté) et des tumeurs (cancer du rein et autres cancers, métastases, adénopathies d’un lymphome).

L’échographie cardiaque sera à effectuer précocement s’il existe un souffle à l’auscultation ; en examen de 2nde intention, elle est systématique.

Au moindre doute sur une endocardite, il y a une indication à diriger le patient en milieu hospitalier car les hémocultures répétées sont difficilement réalisables en externe, et le traitement doit être effectué au plus tôt (cf. tableau III dans la partie traitement). De façon générale, pour ne pas « négativer » les hémocultures, il est souhaitable de ne pas entreprendre de traitement antibiotique à l’aveugle en externe.

Au moindre doute, on pourra faire pratiquer un Doppler veineux des membres inférieurs et de la veine cave, voire une scintigraphie pulmonaire, car les thromboses veineuses profondes, en particulier de la veine cave (souvent visibles au scanner), ou des veines pelviennes peuvent provoquer une fièvre durable d’intensité généralement modérée mais qui dépasse parfois 38,5 °C.

La biopsie d’artères temporales, qui peut souvent se faire en ambulatoire, doit systématiquement être effectuée, à la recherche d’une maladie de Horton, chez un patient de plus de 60 ans avec une fièvre prolongée et un syndrome inflammatoire, même en l’absence de signes céphaliques, si la première série d’examens et le scanner n’orientent pas vers un diagnostic, car il s’agit d’une maladie potentiellement brutalement invalidante (cécité) et facilement curable.

Étape hospitalière : 3e série d’examens complémentaires

En l’absence de diagnostic, la poursuite de l’enquête devra être faite en milieu hospitalier.

Après reprise de l’interrogatoire et de l’examen clinique (qui aura pu se modifier depuis le début de la fièvre), certains examens de sang seront refaits, des hémocultures seront plus facilement réalisées qu’en externe, des sérologies de maladies infectieuses plus rarement rencontrées seront effectuées.

Le patient subira habituellement une biopsie médullaire (avec culture de moelle) qui permet parfois d’établir des diagnostics (lymphome, tuberculose des organes hématopoïétiques, leishmaniose), et ailleurs d’orienter (granulome intramédullaire).

Les autres examens seront à discuter au cas par cas :

– endoscopies digestives ;

– endoscopie bronchique, avec ou sans lavage alvéolaire ;

– biopsie hépatique ;

– échographie cardiaque transoesophagienne.

Le TEP-scan modifiera peut-être dans les années à venir la démarche diagnostique. Sa place dans l’étude des fièvres prolongées est en cours d’évaluation.

CAS PARTICULIERS :

Fièvre prolongée au retour d’un pays tropical :

Les étiologies inflammatoires et tumorales sont les mêmes que celles citées dans le cas général.

À noter seulement qu’une exposition solaire peut favoriser une poussée lupique.

En ce qui concerne les étiologies infectieuses, rares sont les infections se manifestant par une fièvre isolée :

– les parasitoses : il faut avant tout éliminer un paludisme en commençant par un frottis sanguin.

En revanche, 2 mois après un retour de pays tropical, le paludisme à falciparum a très peu de chances d’être en cause.

– les virus : outre le VIH, une hépatite à la phase pré-ictérique est possible, les flavivirus et les Hanta virus se manifestent rarement par une fièvre isolée ;

– les infections bactériennes : il faut se méfier des salmonelloses, car les signes digestifs peuvent être au second plan ou inexistants.

Fièvres périodiques :

Il s’agit de poussées fébriles, itératives, séparées par des jours ou des semaines d’apyrexie.

Presque toutes les étiologies sus-citées dans le cadre général peuvent être en cause, mais certaines seront plus envisageables :

– causes infectieuses : le paludisme est probablement

trop souvent incriminé chez les patients ayant séjourné à l’étranger. On rappelle que, passé 2 mois après le retour du pays d’endémie, le paludisme à falciparum est exceptionnel ; il peut s’agir de reviviscence de Plasmodium vivax ou ovale (mais seulement jusqu’à 5 ans après le retour) ou P. malariae (pendant plusieurs années).

En revanche, des infections bactériennes canalaires, urinaires ou biliaires, sont bien plus fréquentes sous les climats tempérés ;

– causes tumorales : les lymphomes ;

– causes médicamenteuses avec prise itérative de médicaments : elles seront à rechercher par l’interrogatoire (ex : progestatifs de synthèse) ;

– série de maladies inflammatoires récurrentes héréditaires responsables de fièvre à répétition : la plus fréquente est la maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale ; les autres sont plus rares : hyper IgD, TRAPS (TNFRSFA1-associated periodic syndrome), Muckle-Wells.

Elles débutent toutes dans l’enfance ou l’adolescence, et ont en général un caractère familial.

Leur diagnostic repose sur des tests génétiques ou des dosages plus spécialisés. Lorsqu’on soupçonne ce type de pathologie rare, une orientation vers un spécialiste en médecine interne est souhaitable.

FIÈVRES DURABLEMENT INEXPLIQUÉES :

Au terme de cette enquête, dans 5 à 30 % des cas, la cause de la fièvre prolongée demeure mystérieuse.

Si la situation clinique n’est pas alarmante, il est parfois possible d’interrompre alors les investigations en maintenant la surveillance clinique dans l’attente d’un élément sémiologique nouveau. Dans près de 70 % des cas, une rétrocession spontanée de la fièvre est alors notée, le plus souvent en quelques semaines, en particulier chez le sujet jeune. Un diagnostic présomptif de virose bénigne sera retenu.

Ailleurs, la fièvre persiste et retentit sur l’état général. Un traitement d’épreuve est alors possible, en milieu hospitalier, dans quelques situations :

– héparine, si une maladie thromboembolique est suspectée ; antibiothérapie d’épreuve par pénicilline aminoside ou vancomycine-aminoside chez un valvulopathe, dans l’éventualité d’une endocardite à hémocultures négatives (tableau III) ;

– traitement d’épreuve antituberculeux dont les indications doivent être larges, en particulier chez les sujets à risque (vieillards, immigrés, immunodéprimés, antécédents de tuberculose insuffisamment traitée) et/ou devant une granulomatose fébrile (cf. encadré 1) ; corticothérapie, lorsque l’on soupçonne une maladie inflammatoire, en particulier une vascularite ou une maladie de Horton non confirmée histologiquement. Cependant, la chute thermique enregistrée sous corticoïdes n’est pas spécifique.

Encadré 1. Traitement de la tuberculose
Principes du traitement
Ce traitement repose sur une association d’antibiotiques inoculés en 2 étapes :
– association de 4 antituberculeux pour une durée de 2 mois (réduction de l’inoculum bactérien) ;
– association de 4 antituberculeux dont la durée dépend du site de l’infection et de l’existence d’une immunodépression (éradication de l’infection).
Modalités du traitement
• Quatre molécules d’antibiotiques sont utilisées en routine aux posologies suivantes :
– isoniazide (3 à 5 mg/kg) et rifampicine (10 mg/kg à prendre à jeun) (tout au long du traitement) ;
– éthambutol (15 mg/kg) et pyrazinamide (20 mg/kg) (pendant les 2 premiers mois). Certaines équipes réservent l’éthambutol aux tuberculoses multirésistantes et en particulier celles qui surviennent au cours de l’infection par le VIH.
La durée du traitement antibiotique est :
– tuberculose pulmonaire : 6 mois au total ;
– tuberculose ganglionnaire : 9 mois au total ;
– tuberculose osseuse ou neuroméningée : 12 mois au total ;
– en cas de coinfection par le VIH : minimum 9 mois.
Le schéma le plus courant est la prise de tous les comprimés en une fois, à jeun, 2 heures avant le premier repas de la journée. Cependant, seule la rifampicine nécessite une prise à jeun, et les autres antibiotiques peuvent être répartis sur la journée en cas de mauvaise tolérance digestive.
• La corticothérapie à la dose de 1,3 mg/kg est indiquée de façon systématique dans les localisations suivantes : neuroméningée et péricardique. Elle peut être indiquée dans d’autres localisations en fonction de la gravité de l’atteinte.
Toxicité du traitement
La toxicité du traitement est la suivante :
– toxicité hépatique (la plus fréquente) : pyrazinamide, isoniazide et rifampicine ;
– toxicité sur les nerfs périphériques : isoniazide ;
– toxicité ophtalmologique (névrite optique rétrobulbaire)
: éthambutol surtout et isoniazide ;
– toxicités rares : la rifampicine peut provoquer néphrite interstitielle, cytopénie, anémie hémolytique, toxidermie, fièvre, etc. Ces manifestations sont le fait d’une hypersensibilité, et sont favorisées par un traitement discontinu ou par une exposition antérieure. Plus rarement encore, l’isoniazide peut induire un lupus, des troubles d’hypersensibilité, un syndrome épaule main, une acné ou des troubles psychiatriques plus ou moins sévères allant de l’insomnie à des troubles délirants graves ;
– effets secondaires constants et bénins : coloration en rouge des liquides biologiques par la rifampicine, dont le patient doit être prévenu ; hyperuricémie due au métabolisme du pyrazinamide (exceptionnellement symptomatique).
Induction enzymatique
La rifampicine est un puissant inducteur enzymatique réduisant les taux sériques et l’effi cacité de beaucoup de traitements associés. Toute association doit donc être vérifi ée. Citons 2 cas particuliers fréquents aux conséquences potentiellement graves : inactivation de la contraception orale et diminution de l’effi cacité des traitements antirétroviraux. La dose de corticoïde (1,3 mg/kg) recommandée dans la tuberculose est ainsi équivalente à 1 mg/kg.
Surveillance
Les consultations ont lieu à J0, J15, M1, M2, puis tous les 2 mois jusqu’à la fin du traitement. Une consultation ophtalmologique est recommandée, avec vision des couleurs et fond d’oeil à J0.
En biologie, le bilan préthérapeutique comporte : transaminases, NFS [numération formule sanguine] plaquettes, urée, créatinine, ionogramme sanguin, TP-TCK. Les transaminases sont dosées à J0, J15, M1 et M2 puis tous les 2 mois jusqu’à la fi n du traitement.
En cas de tuberculose pulmonaire, une radiographie thoracique est réalisée à J0, J15, M3 et M6. En cas d’expectorations positives initiales, une recherche de BK est effectuée tous les mois jusqu’à négativation.
En cas de tuberculose compliquée ou de coinfection par le VIH, ces examens peuvent être plus fréquents. Le recours à des examens radiologiques plus sophistiqués (échographie, scanner, IRM, etc.), à des dosages sériques en raison des interactions médicamenteuses ou à un schéma de traitement différent peut être indispensable. La prise en charge doit alors se faire en milieu spécialisé.

CONCLUSION :

L’exploration des fièvres prolongées inexpliquées est assez facilement schématisable. Une grande partie de celles-ci peut être faite par le médecin généraliste. Mais lorsque l’enquête bute après les deux premières séries d’examens complémentaires ou si l’état du malade est préoccupant, une collaboration étroite avec un service hospitalier est nécessaire.