Les filarioses sont des helminthiases tissulaires dues à des vers nématodes, les filaires.
La transmission interhumaine s’effectue par l’intermédiaire d’un insecte vecteur, à l’occasion d’une piqûre.
Les principales espèces pathogènes sont présentées dans le tableau ci-dessous. Dans les régions co-endémiques, les infections mixtes sont fréquentes.
Chaque filaire présente 2 principaux stades de développement : macrofilaires (vers adultes) et microfilaires (embryons). Le choix du traitement dépend du stade pathogène de l’espèce considérée. Il vise les microfilaires pour O. volvulus et les macrofilaires pour les autres espèces.
Les antifilariens classiques sont la diéthylcarbamazine (DEC), l’ivermectine et l’albendazole. La doxycycline est utilisée uniquement dans le traitement d’O. volvulus et des filaires lymphatiques, qui hébergent une bactérie symbiotique (Wolbachia) sensible à la doxycycline.
Onchocercose (cécité des rivières)
Signes cliniques :
En zone endémique, ces signes associés à des degrés divers, sont évocateurs d’onchocercose :
– Onchocercomes : nodules sous-cutanés contenant des macrofilaires, habituellement situés en regard d’un plan osseux (crête iliaque, trochanter, sacrum, grill costal, crâne, etc.), mesurant quelques mm ou cm, fermes, lisses, ronds ou ovales, indolores, mobiles ou adhérant aux tissus sous-jacents, uniques ou multiples et accolés les uns aux autres.
– Onchodermatite papulaire aiguë : éruption papuleuse, parfois diffuse mais souvent localisée aux fesses et membres inférieurs, accompagnée d’un prurit intense et de lésions de grattage souvent surinfectées (« gale filarienne ») 1. Ces symptômes résultent de l’invasion du derme par les microfilaires.
– Lésions cutanées chroniques tardives : dépigmentation mouchetée des crêtes tibiales (« peau de léopard »), atrophie cutanée ou zones cutanées épaissies, sèches, squameuses (pachydermisation ; « peau de lézard »).
– Troubles visuels et lésions oculaires.
Laboratoire :
– Mise en évidence de microfilaires dans le derme (biopsie cutanée exsangue, crête iliaque).
– Dans les zones où la loase est co-endémique (principalement en Afrique centrale), rechercher une loase si la biopsie cutanée est positive.
Traitement :
Traitement antiparasitaire :
– La diéthylcarbamazine est contre-indiquée (risque de lésions oculaires graves).
– La doxycycline PO (200 mg/jour pendant 4 semaines au minimum ; si possible, 6 semaines) tue une proportion importante de vers adultes et réduit progressivement le nombre de microfilaires d’O. volvulus 2. Elle est contre-indiquée chez l’enfant < 8 ans et la femme enceinte ou allaitante.
– L’ivermectine PO est le traitement de choix : 150 microgrammes/kg dose unique ; une 2e dose est nécessaire si les signes cliniques persistent après 3 mois. Renouveler ensuite le traitement tous les 6 ou 12 mois pour maintenir la charge parasitaire audessous du seuil d’apparition des signes cliniques 3. L’ivermectine est déconseillée chez l’enfant < 5 ans ou < 15 kg et chez la femme enceinte.
– En cas de co-infection par Loa loa ou dans régions où la loase est co-endémique, administrer l’ivermectine avec prudence (risque d’effets secondaires sévères chez les sujets fortement parasités par L. loa) :
• S’il est possible de rechercher Loa loa (goutte épaisse) :
Confirmer et quantifier la microfilarémie. En fonction de la microfilarémie, donner le traitement approprié.
• S’il n’est pas possible de faire une goutte épaisse, interroger le patient :
Si le patient n’a pas développé d’effets secondaires graves lors d’une précédente prise d’ivermectine, administrer le traitement.
Si le patient n’a jamais pris d’ivermectine ni développé de signe de loase (passage du ver adulte sous la conjonctive de l’oeil ou oedèmes de Calabar), administrer le traitement.
Si le patient a déjà présenté des signes de loase et si les signes d’onchocercose sont gênants, administrer l’ivermectine sous surveillance de l’entourage ou utiliser une alternative (doxycycline, comme ci-dessus).
– En cas de co-infection par une filaire lymphatique : administrer l’ivermectine, puis, une semaine après, débuter le traitement de la filariose lymphatique par la doxycycline PO.
1* Le diagnostic différentiel de la gale filarienne est la gale sarcoptique.
2* L’élimination de Wolbachia réduit la longévité et la fertilité des macrofilaires et par conséquent, la production de
nouvelles microfilaires dans l’organisme.
3* L’ivermectine détruit les microfilaires et bloque la production de microfilaires par les vers adultes mais le
traitement doit être administré à intervalle régulier car il n’élimine pas les vers adultes.
Nodulectomie :
Les nodules sont bénins, parfois très profonds et leur ablation ne traite pas l’onchocercose. La nodulectomie est réservée aux nodules crâniens (leur proximité avec l’oeil est un facteur de risque d’atteinte oculaire) et aux nodules posant un problème esthétique évident. L’intervention se fait sous anesthésie locale, dans une structure adaptée. Pour les autres nodules, l’abstention est recommandée.
Loase
La distribution de la loase est liée à la localisation du vecteur (chrysops) dans les forêts ou savanes avec forêts-galeries d’Afrique centrale (limites ouest : Bénin ; est : Ouganda ; nord : Soudan et sud : Angola).
Signes cliniques :
– Le passage d’une macrofilaire sous la conjonctive de l’oeil est pathognomonique de la loase.
– OEdèmes sous-cutanés localisés, d’origine allergique, transitoires (quelques heures ou jours), indolores, ne prenant pas le godet, apparaissant sur n’importe quelle partie du corps, souvent sur les membres supérieurs et la face, souvent associés à un prurit localisé ou généralisé (« oedème de Calabar »).
– Accès de prurit, sans autre signe.
– Passage d’une macrofilaire sous la peau : cordon rouge, palpable, sinueux, prurigineux, mobile (1 cm/heure), disparaissant rapidement sans laisser de trace 4. Le passage d’une filaire sous la peau, rarement spontané, survient généralement après la prise de diéthylcarbamazine.
Laboratoire :
– Mise en évidence de microfilaires dans le sang périphérique (goutte épaisse colorée au Giemsa). Le prélèvement doit être effectué entre 10 et 17 heures. Quantifier la microfilarémie même si le diagnostic est certain car l’intensité de la charge parasitaire détermine la conduite du traitement.
– Dans les zones où l’onchocercose est co-endémique (principalement en Afrique centrale), rechercher une onchocercose si la goutte épaisse est positive.
Traitement :
Traitement antiparasitaire :
– La diéthylcarbamazine (DEC) est le seul macrofilaricide disponible mais elle est contre-indiquée :
• Chez les patients dont la microfilarémie est > 2000 mf/ml (risque d’encéphalopathie sévère, de mauvais pronostic).
• Chez les patients co-infectés par O. volvulus (risque de lésions oculaires sévères).
• Chez la femme enceinte, le nourrisson et en cas d’altération importante de l’état général.
4* Pour le diagnostic différentiel, voir larva migrans cutanées.
– L’ivermectine (et éventuellement l’albendazole) sont utilisés pour réduire la microfilarémie avant d’administrer la DEC mais l’ivermectine peut provoquer une encéphalopathie chez les patients très fortement parasités (> 30 000 mf/ml).
– La doxycycline n’est pas indiquée puisque Wolbachia n’est pas présente chez L. loa.
– Conduite à tenir :
1) La microfilarémie de L. loa est < 1000-2000 mf/ml :
La cure de DEC de 28 jours peut être démarrée par de faibles doses de 3 ou 6 mg/jour, soit environ 1/32 ou 1/16 de comprimé à 100 mg administré en 2 prises.
Doubler les doses chaque jour jusqu’à 400 mg/jour à diviser en 2 prises chez l’adulte (3 mg/kg/jour chez l’enfant).
Si la microfilarémie ou les symptômes persistent, une 2e cure est débutée à 4 semaines d’intervalle.
Si la DEC est contre-indiquée en raison d’une co-infection possible ou confirmée par O. volvulus, l’ivermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) permet de réduire le prurit, la fréquence des oedèmes de Calabar et de traiter l’onchocercose.
Le traitement est éventuellement renouvelé tous les mois ou tous les 3 mois.
2) La microfilarémie de L. loa est comprise entre 2000 et 8000 mf/ml :
Abaisser la microfilarémie avec ivermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) ; renouveler le traitement tous les mois si nécessaire ; administrer la DEC quand la microfilarémie est < 2000 mf/ml.
3) La microfilarémie de L. loa est comprise entre 8000 et 30 000 mf/ml :
Un traitement par l’ivermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) peut provoquer une impotence fonctionnelle marquée pendant quelques jours. Une surveillance par l’entourage est nécessaire 5. Prescrire également du paracétamol pour 7 jours.
4) La microfilarémie de L. loa est supérieure à 30 000 mf/ml :
• L’abstention peut être préférable si la loase est bien tolérée car la maladie est bénigne et l’ivermectine peut provoquer, bien que rarement, des effets secondaires très sévères (encéphalopathie).
• Si la loase à un retentissement clinique important et/ou si le patient présente une onchocercose symptomatique qu’il faut traiter, le traitement par ivermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) est administré sous surveillance de 5 jours en milieu hospitalier 6. Il est possible d’essayer d’abaisser au préalable la microfilarémie de L. loa avec un traitement par l’albendazole (400 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 3 semaines). Quand la microfilarémie de L. loa est < à 30 000 mf/ml, traiter par ivermectine, avec une surveillance par l’entourage, puis par la DEC quand la microfilarémie est < 2000 mf/ml.
Extraction des macrofilaires :
Le passage sous-cutané d’une macrofilaire résulte habituellement du traitement par la DEC, le ver vient mourir sous la peau, il est inutile de l’extraire.
En cas de passage sous-conjonctival.
5* Les patients peuvent présenter des algies diverses, ne pas pouvoir se déplacer sans aide ou ne pas pouvoir se déplacer du tout. La surveillance consiste à déterminer si le patient reste autonome pour ses besoins quotidiens, et à assurer ces besoins si nécessaire. Si le patient reste alité plusieurs jours, s’assurer qu’il ne développe pas d’escarres (le mobiliser, le tourner).
6* Une réaction sévère peut survenir vers J2-J3. Elle est presque toujours précédée d’hémorragies de la conjonctive palpébrale à J1-J2. Rechercher ce signe en retournant les paupières. En cas d’encéphalopathie post-ivermectine, les troubles sont réversibles et le pronostic favorable si le patient est pris en charge correctement ; le traitement est symptomatique jusqu’à la résolution des symptômes. Eviter les corticoïdes du fait des effets indésirables.
Filarioses lymphatiques (FL)
La distribution de la FL est liée à la localisation des moustiques vecteurs (anophèle, Culex, Aedes, etc.) :
W. bancrofti : Afrique sub-saharienne, Madagascar, Egypte, Inde, Asie du Sud-Est, Pacifique, Amérique du Sud, Caraïbes B. malayi : Asie du Sud-Est, Chine, Inde, Sri Lanka B. timori : Timor
Les FL à W. bancrofti représentent 90% des cas et les FL à Brugia sp, 10% des cas.
Signes cliniques :
– Manifestations aiguës inflammatoires récidivantes
• Adénolymphangite : adénopathie(s) et oedème rouge, chaud, douloureux, le long du trajet d’un vaisseau lymphatique, avec ou sans signes généraux (p. ex. fièvre, nausées, vomissements). L’inflammation touche le membre inférieur ou les organes génitaux externes ou le sein.
• Chez l’homme : inflammation aiguë du cordon spermatique (funiculite), de l’épididyme et du testicule (orchi-épididymite).
Les poussées cèdent spontanément en une semaine et surviennent habituellement chez des patients présentant des manifestations chroniques.
– Manifestations chroniques
• Lymphoedème : oedème lymphatique du membre inférieur ou des organes génitaux externes ou du sein, secondaire à l’obstruction des voies lymphatiques par les macrofilaires. Le lymphoedème est d’abord réversible puis devient chronique et de plus en plus sévère : hypertrophie de la région atteinte, pachydermisation progressive de la peau (épaississement fibreux, formation de plis superficiels puis profonds et de lésions verruqueuses). Le stade ultime du lymphoedème est l’éléphantiasis.
• Chez l’homme : augmentation du volume des bourses par accumulation de liquide dans la cavité vaginale (hydrocèle, lymphocèle, chylocèle) ; orchi-épididymite chronique.
• Chylurie : urines laiteuses ou eau de riz (rupture d’un vaisseau lymphatique dans les voies urinaires).
Chez les patients parasités par Brugia sp, les lésions génitales et la chylurie sont rares ; le lymphoedème est souvent confiné sous le genou.
Laboratoire :
– Mise en évidence de microfilaires dans le sang périphérique (frottis, goutte épaisse) 7 ; le prélèvement doit être effectué entre 21 heures et 3 heures du matin.
– Dans les régions où la loase et/ou l’onchocercose sont co-endémiques, rechercher une co-infection si le diagnostic de FL est positif.
Traitement :
Traitement antiparasitaire :
– Le traitement est administré en dehors d’une poussée aiguë.
7* En cas d’examen négatif chez un patient cliniquement suspect, on peut envisager la recherche d’antigènes circulants (test rapide ICT) et/ou une échographie de la région inguinale à la recherche de « nids de vers » (« filaria dance sign »).
– La doxycycline PO permet d’éliminer la majorité des macrofilaires et d’améliorer le lymphoedème, uniquement si elle est administrée en cure prolongée : 200 mg/jour pendant 4 semaines au minimum. Elle est contre-indiquée chez l’enfant < 8 ans et la femme enceinte ou allaitante.
– La diéthylcarbamazine PO en une dose unique (400 mg chez l’adulte ; 3 mg/kg chez l’enfant) peut être une alternative mais n’élimine qu’une partie des macrofilaires (jusqu’à 40%) et n’améliore pas les symptômes ; un traitement prolongé n’a pas plus d’effet qu’une dose unique ; la DEC est de plus contre-indiquée en cas d’onchocercose et de loase à microfilarémie > 2000 mf/ml ainsi que chez la femme enceinte ou allaitante.
– L’ivermectine (effet macrofilaricide faible, sinon nul) et l’albendazole ne doivent pas être utilisés dans le traitement individuel (absence d’effet sur les signes cliniques).
– En cas de co-infection probable ou confirmée par O. volvulus : traiter l’onchocercose puis administrer la doxycycline.
Contrôle/prévention des manifestations inflammatoires et complications infectieuses :
– Poussées aiguës : repos strict, surélévation du membre, sans bandage, refroidissement du membre (linge humide, bain froid) et antalgiques ; traitement local antibiotique/antifongique si besoin ; en cas de fièvre, antipyrétiques (paracétamol) et hydratation.
– Prévention des poussées d’adénolymphangite et du lymphoedème : hygiène du membre affecté 8, port de chaussures confortables, attention immédiate aux surinfections bactériennes/fongiques et aux blessures.
– Lymphoedème constitué : bandage du membre affecté dans la journée, surélévation du membre (après avoir retiré la bande) en période de repos, pratique d’exercices simples (flexion-extension des pieds en position couchée ou debout, rotation de la cheville) ; hygiène cutanée, comme ci-dessus.
Chirurgie :
Peut être indiquée dans le traitement des manifestations chroniques : lymphoedème
évolué (dérivation-reconstruction), hydrocèle et ses complications, chylurie.
8* Lavage au moins une fois/jour (savon et eau à température ambiante), en insistant sur les plis et les espaces interdigitaux ; rinçage soigneux et séchage avec un linge propre ; soin des ongles.