Leishmanioses

– Parasitoses de l’homme et de nombreux animaux dues à des protozoaires du genre Leishmania, transmises par la piqûre de phlébotomes.

– La leishmaniose cutanée se rencontre dans le sud de l’Europe, en Asie (Moyen-Orient, Afghanistan, Pakistan) en Afrique et en Amérique latine.

– La leishmaniose cutanéomuqueuse se rencontre en Amérique latine et plus rarement en Afrique (Ethiopie, Soudan).

– La leishmaniose viscérale ou kala-azar se rencontre en Afrique de l’Est et du Nord, en Asie (Inde, Pakistan, Bangladesh, Népal, Chine), dans le sud de l’Europe et en

Amérique latine.

Signes cliniques :

Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses :

– Lésion(s) unique ou multiples sur les parties découvertes : papule qui s’étend en surface et profondeur pour former une ulcération croûteuse dans les formes sèches.

Les formes humides évoluent plus vite et sont plus délabrantes.

– Évolution vers la guérison spontanée le plus souvent, au prix d’une cicatrice plus ou moins importante. Les lésions peuvent aussi s’étendre aux muqueuses (bouche, nez, conjonctive) et être très mutilantes. C’est la forme cutanéomuqueuse.

Leishmaniose viscérale :

– Fièvre de tout type (persistante, ondulante, en pics) et splénomégalie sont les 2 principaux signes. Un amaigrissement, des adénopathies sont fréquents. Autres signes : épistaxis, pâleur, anémie, hépatomégalie, diarrhée.

– En l’absence de traitement, évolution vers la mort.

Dermite post-kala azar :

Dermite d’origine inconnue survenant après le traitement d’une leishmaniose viscérale.

Les muqueuses peuvent être atteintes. Pour les formes graves, un traitement par voie générale identique à celui de la leishmaniose viscérale peut être nécessaire (dérivés de l’antimoine, paromomycine).

Laboratoire :

– Examen parasitologique :

• biopsie tissulaire à la partie périphérique de l’ulcère pour les formes cutanées, ou

• ponction-aspiration de la rate, des ganglions ou de la moelle osseuse pour la forme viscérale (l’aspiration splénique est l’examen le plus sensible mais comporte en théorie un risque d’hémorragie potentiellement mortelle), puis

• mise en évidence des leishmanies sur étalement, coloration de May-Grünwald-

Giemsa : parasites libres ou parfois intracellulaires (dans un macrophage).

– Sérologie ELISA et IFAT. Il existe des tests d’agglutination directe utilisables sur le terrain lorsqu’on ne dispose pas de laboratoire.

– Pour la leishmaniose viscérale : augmentation de la VS et pancytopénie.

Traitement :

Les différentes espèces de leishmanies répondent de façon variable aux médicaments utilisés. Se conformer au protocole national. Atitre indicatif :

Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses :

– Formes à lésion unique ou lésions peu nombreuses : commencer par un traitement local avec un dérivé de l’antimoine : antimoniate de méglumine ou stibogluconate de sodium, 1 à 3 ml injectés à la base de la lésion, à renouveler en fonction de l’évolution clinique. La voie IM est réservée aux cas sévères et doit être utilisée sous surveillance médicale stricte.

– Formes cutanéomuqueuses : traiter d’emblée par voie générale, comme pour une leishmaniose viscérale, avec antimoniate de méglumine ou stibogluconate de sodium ou amphotéricine B (voir ci-dessous).

Leishmaniose viscérale :

– Commencer par un traitement avec un dérivé de l’antimoine :

antimoniate de méglumine IM (81 mg Sb5+/ml) ou stibogluconate de sodium IM (100 mg Sb5+/ml)

Les doses, exprimées en antimoine, sont les mêmes pour les 2 produits :

Enfant et adulte : 20 mg/kg/jour pendant 30 jours

– Traitement symptomatique de la fièvre, d’une anémie (fer + acide folique), des infections intercurrentes fréquentes (paludisme, dysenterie, pneumonie, etc.). Un traitement énergique s’impose. Une infection par le HIV peut également être présente.

– Hydratation, alimentation protéino-calorique.

Traitement de 2ème intention en cas de non réponse aux dérivés de l’antimoine :

– paromomycine (aminosidine) IM

Enfant et adulte : 15 mg/kg/jour pendant 21 jours associés à un retraitement par les dérivés de l’antimoine aux doses indiquées ci-dessus.

La paromomycine peut également être utilisée seule, les posologies et durée de traitement varient selon les protocoles.

– amphotéricine B liposomale (moins toxique que l’amphotéricine B) perfusion IV stricte dans du glucose 5% à passer en une heure :

Enfant et adulte : la dose totale administrée au cours d’un traitement complet est habituellement de 24 mg/kg répartis en 6 injections, soit 4 mg/kg/injection une fois par jour pendant 6 jours ou un jour sur 2 pendant 2 semaines.

Commencer par une dose de 1 mg en IV lente (10 à 15 minutes) pour tester l’apparition de réactions allergiques et la tolérance du patient.

ou, à défaut,

– amphotéricine B perfusion IV dans du glucose 5% à passer en 4 heures :

Médicament actif mais néphrotoxique, ne pas dépasser les doses indiquées.

Enfant et adulte : commencer par une dose de 1 mg en IV lente (20 à 30 minutes) pour tester l’apparition de réactions allergiques et la tolérance du patient. Augmenter progressivement par paliers de 5 à 10 mg/jour jusqu’à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour maximum, à administrer un jour sur 2. La dose totale administrée au cours d’un traitement complet est habituellement de 20 mg/kg.

– pentamidine IM profonde lente (à administrer chez un patient en position couchée) :

Utilisation possible mais plus toxique et moins efficace que les dérivés de l’antimoine.

Enfant et adulte : 4 mg/kg/injection un jour sur 2 pour une durée totale de traitement de 5 à 25 semaines, jusqu’à disparition du parasite à l’examen microscopique (pour une leishmaniose viscérale, 2 ponction-aspirations négatives à 14 jours d’intervalle).