Méningite bactérienne

La méningite bactérienne est une infection aiguë des méninges pouvant se compliquer d’une atteinte cérébrale et de séquelles neurologiques et auditives irréversibles.

La méningite bactérienne est une urgence médicale. Le traitement repose sur l’administration parentérale précoce d’un antibiotique pénétrant bien le liquide céphalorachidien. L’antibiothérapie est probabiliste en l’absence d’identification du germe ou en l’attente de résultats en cours.

Les germes les plus fréquemment en cause varient selon l’âge et/ou le contexte :

– Cas isolés de méningite :

• Enfant de 0 à 3 mois :

Enfant </= 7 jours : bacilles Gram négatif (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens, Pseudomona sp, Salmonella sp) et streptocoques du groupe B

Enfant > 7 jours : S. pneumoniae (50% des méningites bactériennes) L. monocytogenes est occasionnellement responsable de méningite durant cette période.

• Enfant de 3 mois à 5 ans : S. pneumoniae, H. influenza B et N. meningitidis

• Enfant de plus de 5 ans et adultes : S. pneumoniae et N. meningitidis

Situations particulières :

• Patient immunodéprimé (HIV, malnutrition) : proportion importante de bacilles Gram négatif (notamment Salmonella sp) mais aussi M. tuberculosis

• Drépanocytose : Salmonella sp. et S. aureus sont les germes les plus fréquents.

• Si la méningite est associée à une infection cutanée ou une fracture du crâne, une infection à S. aureus est possible.

– Méningite dans un contexte épidémique :

En région sahélienne 1, en saison sèche, des épidémies de méningite à méningocoque (Neisseria meningitidis A ou C ou W135) touchent les enfants à partir de l’âge de 6 mois, les adolescents et les adultes. Pendant comme en dehors de ces périodes, tous les germes habituellement responsables de méningite peuvent également être impliqués, en particulier chez les jeunes enfants.

Signes cliniques :

Le tableau clinique dépend de l’âge du patient :

Enfant de plus d’un an et adulte :

– Fièvre, céphalées intenses, photophobie, raideur de la nuque

– Signes de Brudzinski et de Kernig : le patient allongé fléchit involontairement les genoux quand on lui fléchit le cou ou quand on lui lève les jambes à la verticale, genoux en extension.

– Purpura pétéchial ou ecchymotique (souvent lié à une infection à méningocoque)

– Dans les formes sévères : coma, convulsions, signes de focalisation, purpura

Fulminans

1* Mais pas exclusivement, p. ex. Rwanda, Angola, Brésil.

Enfant de moins d’un an :

Les signes classiques sont en règle absents.

– Irritabilité, fièvre ou hypothermie, altération de l’état général, refus de s’alimenter/ téter ou vomissements

– Les autres signes peuvent être : convulsions, apnées, troubles de la conscience, bombement de la fontanelle (en dehors des cris) ; occasionnellement : raideur de la nuque et éruption purpurique.

Laboratoire :

– Ponction lombaire (PL) :

• Examen macroscopique du liquide céphalo-rachidien (LCR) ; débuter immédiatement l’antibiothérapie si la PL ramène un LCR trouble.

• Examen microscopique : coloration de Gram (une coloration de Gram négative n’élimine pas le diagnostic) et numération leucocytaire.

• En contexte épidémique, une fois l’étiologie méningococcique confirmée, la PL n’est plus systématique pour les nouveaux cas.

– Test rapide d’identification des antigènes solubles.

Remarque : dans les régions où le paludisme est endémique, éliminer un paludisme sévère (test rapide ou frottis et goutte épaisse).

Traitement d’un cas isolé de méningite :

Antibiothérapie :

Pour le choix de l’antibiothérapie et les posologies selon l’âge.

Durée de l’antibiothérapie :

1) En fonction du germe :

• Haemophilus influenzae : 7 jours

• Streptococcus pneumoniae : 10-14 jours

• Streptocoque groupe B et Listeria : 14-21 jours

• Bacilles Gram négatif : 21 jours

• Neisseria meningitidis : voir antibiothérapie dans un contexte épidémique

2) Si l’étiologie n’est pas connue :

Enfant < 3 mois : 2 semaines après la stérilisation du LCR ou 21 jours

Enfant > 3 mois et adulte : 10 jours. Il faut envisager de prolonger le traitement –ou de reconsidérer le diagnostic– si la fièvre persiste au-delà de 10 jours. En revanche, un traitement de 7 jours par la ceftriaxone suffit chez les patients répondant rapidement au traitement.

Traitements complémentaires :

– L’administration précoce de dexaméthasone réduit le risque de déficit auditif chez les patients atteints de méningite à H. influenzae ou S. pneumoniae. Elle est indiquée dans les méningites dues à ces germes ou lorsque l’agent bactérien en cause est inconnu, sauf chez le nouveau-né (et dans les méningites présumées méningocciques en contexte épidémique).

dexaméthasone IV :

Enfant > 1 mois et adulte : 0,15 mg/kg (max. 10 mg) toutes les 6 heures pendant 2 jours. Le traitement doit être débuté avant ou avec la première dose d’antibiotique, sinon, il n’apporte aucun bénéfice.

– Assurer une bonne alimentation et une bonne hydratation (perfusions, sonde nasogastrique si nécessaire).

– Convulsions.

– Coma : prévention d’escarres, soins de bouche, soins d’yeux, etc.

Traitement d’une méningite dans un contexte d’épidémie 2 :

Antibiothérapie :

N. meningitidis est le germe le plus probable. Le traitement de première intention (au dispensaire) est soit le chloramphénicol huileux, soit la ceftriaxone, administré(e) en une dose unique IM.

2* Pour plus d’informations, se référer au guide Conduite à tenir en cas d’épidémie de méningite à méningocoque, MSF.

Enfant de plus de 2 ans et adulte (sauf femme enceinte ou allaitante) :

chloramphénicol huileux IM : 100 mg/kg dose unique sans dépasser 3 g. Administrer la moitié de la dose dans chaque fesse si nécessaire. Ne pas dépasser les doses indiquées.

ceftriaxone IM : 100 mg/kg dose unique, sans dépasser 4 g. Administrer la moitié de la dose dans chaque fesse si nécessaire.

En l’absence d’amélioration (c.-à-d. convulsions répétées, fièvre > 38,5°C, apparition/aggravation des troubles de la conscience ou des signes neurologiques) 24 heures après la première injection : refaire une 2e dose du même antibiotique.

En l’absence d’amélioration (mêmes signes que ci-dessus) 48 heures après le début du traitement (c.-à-d. après 2 doses de chloramphenicol huileux ou de ceftriaxone à 24 heures d’intervalle), reconsidérer le diagnostic. Si aucun diagnostic différentiel n’a été posé (p. ex. paludisme), traiter par la ceftriaxone en une injection par jour pendant 5 jours.