Tétanos

Le tétanos est une infection sévère due au bacille Clostridium tetani présent dans le sol et les déjections humaines et animales. L’infection n’est pas contagieuse. C. tetani est introduit dans l’organisme à partir d’une plaie et produit une toxine dont l’action sur le système nerveux central est responsable des symptômes du tétanos.

Le tétanos est entièrement évitable par la vaccination. Chez les personnes non vaccinées, la plupart des effractions cutanées ou muqueuses comportent un risque de tétanos, mais les plaies comportant le risque le plus important sont : le moignon ombilical chez le nouveau-né, les sites opératoires des interventions chirurgicales et obstétricales réalisées sans conditions d’asepsie, les plaies punctiformes, les plaies avec perte de substance ou corps étrangers ou souillées de terre, les plaies par arrachement ou écrasement, les sites d’injections non stériles, les plaies chroniques (p. ex. ulcères des membres inférieurs), les brûlures et morsures.

Le tétanos survient chez les personnes qui n’ont pas été correctement vaccinées avant l’exposition ou n’ont pas bénéficié d’une prophylaxie adéquate immédiatement après l’exposition.

Signes cliniques :

Le tétanos généralisé est la forme la plus fréquente et la plus sévère de l’infection. Il se manifeste par une rigidité musculaire qui s’étend rapidement à l’ensemble du corps et par des spasmes musculaires paroxystiques très douloureux. La conscience n’est pas altérée.

Chez l’enfant et l’adulte :

– Le délai médian d’apparition des symptômes est de 7 jours (3 à 21 jours).

– La rigidité musculaire débute au niveau des muscles de la mâchoire (difficulté puis impossibilité d’ouvrir la bouche [trismus] empêchant le patient de parler, de s’alimenter), s’étend à la face (aspect de sourire forcé [risus sardonicus]), au cou (troubles de la déglutition), au tronc (limitation des mouvements respiratoires ; hyperextension du rachis [opisthotonos]), à l’abdomen (défense abdominale) et aux

membres (membres inférieurs en extension, membres supérieurs en flexion).

– Les spasmes musculaires apparaissent d’emblée ou lorsque la rigidité musculaire s’est généralisée. Ils sont déclenchés par des stimuli ou surviennent spontanément.

Les spasmes du thorax et du larynx peuvent provoquer une détresse respiratoire ou une fausse route.

Chez le nouveau-né :

– Dans 90% des cas, les premiers signes apparaissent dans les 3 à 14 jours suivant la naissance.

– Les premiers signes sont une grande irritabilité et une difficulté à téter (rigidité des lèvres, trismus), puis la rigidité musculaire devient générale, comme chez l’adulte.

Un enfant qui tète et pleure normalement au cours des 2 premiers jours de vie, puis devient irritable et cesse de téter entre le 3e et le 28e jour de vie et présente une rigidité et des spasmes musculaires, est un cas de tétanos néonatal.

– Bien que la porte d’entrée soit pratiquement toujours le cordon ombilical, l’infection du cordon (omphalite) n’est évidente que dans la moitié des cas.

– Chercher une septicémie, fréquemment associée.

Traitement :

L’hospitalisation est indispensable et dure en moyenne 3 à 4 semaines. La mortalité peut-être réduite de 50% si la prise en charge est correcte, même dans les hôpitaux à ressources limitées.

Soins de base :

– Le patient est placé en chambre seule, sombre, au calme ; toute stimulation (bruit, lumière, toucher) est susceptible de déclencher des spasmes douloureux, voire une détresse vitale.

– Manipuler le patient avec précaution, sous sédation et le moins possible ; changer de position toutes les 3 à 4 heures pour éviter les escarres.

– Poser une voie veineuse : hydratation, injections dans la tubulure de la perfusion.

– Poser une sonde gastrique : hydratation et alimentation ; administration des médicaments PO.

– Aspiration douce des sécrétions (nez, oropharynx).

– Hydrater et alimenter le patient en repas fractionnés sur 24 heures. Chez le nouveau-né, donner le lait maternel (tire-lait) toutes les heures (risque d’hypoglycémie).

Neutralisation de la toxine :

immunoglobuline humaine antitétanique IM

Nouveau-né, enfant et adulte : 500 UI dose unique, à injecter dans 2 sites séparés

Inhibition de la production de la toxine :

Le traitement de choix est le métronidazole IV pendant 7 jours 1 (à administrer en 60 min chez le nouveau-né) :

Nouveau-né : une dose de 15 mg/kg puis, après 24 heures, 7,5 mg/kg toutes les 12 heures

Enfant : 7,5 mg/kg toutes les 8 heures

Adulte : 500 mg toutes les 8 heures

Contrôle de la rigidité et les spasmes et sédation du patient :

En raison du risque élevé de dépression/arrêt respiratoire lors de l’administration de doses élevées de diazépam, le patient doit être placé sous surveillance étroite et constante, avec du matériel d’intubation et de ventilation manuelle immédiatement disponible.

La dose et le rythme d’administration dépendent de la réponse clinique et de la

tolérance du patient (surveiller la FR ou la saturation en oxygène).

diazépam

Pour l’administration IV comme pour l’administration intrarectale2, diluer 2 ml (10 mg) de diazépam dans 8 ml de glucose 5% ou de chlorure de sodium 0,9%.

Enfant : 0,1 à 0,3 mg/kg par voie IV lente (3 à 5 minutes) ou 0,5 mg/kg par voie rectale, à renouveler toutes les 1 à 4 heures, sans dépasser 10 mg par dose 2.

Adulte : 10 mg IV lente ou intrarectal

1* La benzylpénicilline IV pendant 10 à 14 jours peut être une alternative (deuxième choix) :

Nouveau-né : 80 000 UI/kg/jour (50 mg/kg/jour) en 2 injections espacées de 12 heures

Nourrisson : 125 000 UI/kg/jour (75 mg/kg/jour) en 3 injections espacées de 8 heures

Enfant : 200 000 à 400 000 IU/kg/jour (120 à 240 mg/kg/jour) en 4 injections espacées de 6 heures

Adulte : 10 MIU/jour (6 g/jour) en 4 injections espacées de 6 heures

Prendre le relais PO en fonction de l’évolution clinique avec phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) par sonde nasogastrique. Enfant : 62,5 mg/kg/jour en 4 prises ; adulte : 2 g/jour en 4 prises.

2* Pour l’administration intrarectale, utiliser une seringue sans aiguille ou adapter une sonde gastrique n°8 coupée sur l’embout de la seringue (laisser une longueur de 2-3 cm).

En cas de spasmes sévères non contrôlés par des doses intermittentes, le diazépam peut être administré (sauf chez l’enfant de moins d’un mois) en perfusion continue sous surveillance étroite et constante.

Enfant de plus de un mois et adulte : 3 à 10 mg/kg administrés sur 24 heures, à adapter selon la réponse clinique.

Contrôle de la douleur :

En début de traitement, si nécessaire ; le risque de dépression respiratoire est majoré et la surveillance doit être renforcée :

morphine IV lente (5 minutes)

Nouveau-né : 0,05 mg/kg toutes les 6 heures si nécessaire

Enfant de 1 à 6 mois : 0,1 mg/kg toutes les 6 heures si nécessaire

Enfant de plus de 6 mois et adulte : 0,1 mg/kg toutes les 4 heures si nécessaire

Traitement de la porte d’entrée :

La plaie doit être recherchée systématiquement et traiter localement sous sédation : nettoyage ; pour les plaies profondes, irrigation, débridement.

En cas d’infection du cordon : pas d’excision ni de débridement ; traiter une omphalite bactérienne.

Vaccination antitétanique :

La vaccination antitétanique sera administrée une fois le patient guéri étant donné que le tétanos n’est pas une maladie immunisante.

En cas de tétanos néonatal, penser également à entreprendre la vaccination de la mère.

Prévention :

La prévention est capitale compte tenu de la difficulté à traiter le tétanos déclaré.

1) Prophylaxie post-exposition :

– Dans tous les cas :

• Nettoyage et désinfection la plaie ; ablation des corps étrangers.

• Pas d’antibiothérapie systématique à visée préventive. La décision d’instaurer une antibiothérapie (métronidazole ou pénicilline) doit être prise au cas par cas, en fonction de l’état clinique du patient.

– En fonction du statut vaccinal antérieur à l’exposition :

• Vaccination antitétanique (VAT) 3 et immunoglobuline : voir indications ci-dessous.

3* Vaccin contenant la toxine antitétanique, p. ex. TT ou DT ou dT ou DTC ou DTC + HepB ou DTC+ Hib + HepB en fonction du vaccin disponible et de l’âge du patient.

vaccin antitétanique IM

Enfant et adulte : 0,5 ml/injection

Si vaccination absente ou statut inconnu : administrer au minimum 2 doses à 4 semaines d’intervalle.

Si vaccination incomplète : administrer une dose.

Ensuite, pour obtenir une protection de longue durée, compléter jusqu’à 5 doses selon le schéma indiqué dans le tableau ci-dessous.

immunoglobuline humaine antitétanique IM

Enfant et adulte : 250 UI dose unique ; 500 UI en cas de plaie > 24 heures

Injecter le vaccin et l’immunoglobuline en 2 points différents, en utilisant 2 seringues différentes.

2) Vaccination de routine (prophylaxie pré-exposition) :

– Enfants : 5 doses au total, une première série de 3 doses de DTC ou DTC + HepB ou DTC + Hib + HepB administrées à un mois d’intervalle, avant l’âge d’un an (p. ex. à l’âge de 6, 10 et 14 semaines), puis une 4e dose d’un vaccin contenant l’anatoxine tétanique entre l’âge de 4 à 7 ans, puis une 5e dose entre 12 et 15 ans.

– Femmes en âge de procréer : 5 doses au cours de la période de fécondité, une série de 3 doses de dT ou TT avec un intervalle d’au moins un mois entre la 1ère et la 2e dose et un intervalle d’au moins 6 mois entre la 2e et 3e dose, puis deux autres doses, chacune à au moins un an d’intervalle, p. ex. à l’occasion de grossesses (voir tableau cidessous).

– Femmes enceintes : si la femme n’a jamais été vaccinée ou que son statut vaccinal est inconnu, 2 doses de dT ou TT durant la grossesse en cours pour prévenir le risque de tétanos chez la mère et le nouveau-né : la 1ère dès que possible au cours de la grossesse et la 2e au moins 4 semaines après la première et au moins 2 semaines avant l’accouchement. Cette vaccination permet de protéger plus de 80% des nouveau-nés du tétanos néonatal. Une dose unique n’offre aucune protection. Après l’accouchement, poursuivre pour compléter 5 doses, comme pour une femme en âge de procréer.