Définition-épidémiologie :
Le doigt en maillet ou mallet finger est une perte de continuité de l’appareil extenseur au dos de la dernière phalange, dont l’origine est traumatique. C’est Segond, en 1880, qui fit la première description de cette déformation avec un arrachement osseux. En 1887, Schoening décrivit une rupture sous-cutanée de l’extenseur sans fracture. Cette lésion représente 2 % des urgences sportives et se rencontre dans tous les sports avec contact direct entre les doigts et un ballon. Elle survient préférentiellement chez les hommes entre 35 et 50 ans alors que 44 % des femmes atteintes ont plus de 50 ans. La main dominante semble un peu plus fréquemment atteinte que la main non dominante.
Il existe deux types de lésions :
• les « maillets tendineux » avec rupture sous-cutanée de la bandelette terminale de l’extenseur, en zone 1 de la classification de Kleinert et Verdan ;
• les « maillets osseux », pouvant correspondre soit à l’avulsion de l’insertion de l’extenseur sur la base de la phalange distale, soit à une véritable fracture articulaire de l’interphalangienne distale (IPD).
Les maillets osseux surviennent en moyenne vers 23 ans et les maillets tendineux vers 40—60 ans. La fréquence des différentes lésions est diversement appréciée dans les séries publiées. Les doigts longs sont plus fréquemment atteints, en particulier ceux du bord ulnaire de la main.
Considérations anatomiques :
Au niveau des doigts longs, le tendon extenseur se divise en regard de la première phalange (P1) en une bandelette centrale qui s’insère sur la base de la deuxième phalange (P2) et en deux bandelettes latérales qui se rejoignent pour former les bandelettes terminales de l’extenseur après avoir rec¸u les fibres terminales des muscles intrinsèques. La réunion des bandelettes latérales a lieu 10mmen amont de l’insertion distale du tendon sur la troisième phalange (P3). La course du tendon extenseur lors de la flexion de l’IPD est de 4mm. Au dos de l’interphalangienne proximale (IPP), les bandelettes latérales de l’extenseur sont maintenues par les ligaments rétinaculaires qui interviennent dans la constitution de la déformation en col-de-cygne.
Le ligament rétinaculaire latéral est composé des ligaments rétinaculaires transverses et obliques.
Les ligaments rétinaculaires transverses s’insèrent en dorsal sur les bandelettes latérales de l’extenseur, après la réunion des fibres venues des intrinsèques. En palmaire, ils sont fixés sur la poulie A3 et la gaine des fléchisseurs dans leur moitié proximale, et sur la plaque palmaire et la capsule dans leur moitié distale. Ils recouvrent les ligaments collatéraux dont ils sont facilement séparables. Leur fonction principale est de lutter contre la dorsalisation des bandelettes latérales lors de l’extension du doigt.
Les ligaments rétinaculaires obliques s’insèrent en proximal sur la crête latérale de P1 et se terminent sur le bord des bandelettes latérales de l’extenseur au dos de P3. Leur fonction est d’anticiper la flexion de P2 lors de la flexion des interphalangiennes pour permettre un enroulement progressif des doigts. Lors de la flexion de P3, initiée par le fléchisseur profond, ils fléchissent l’IPP, ce qui a pour effet de « détendre » l’IPD. La flexion active de l’IPD est ainsi moindre en extension de l’IPP (45◦ en moyenne) qu’en flexion complète de l’IPP (86◦ en moyenne).
Le ligament rétinaculaire dorsal correspond aux structures tendues entre les bandelettes latérales :
• le ligament triangulaire, qui rejoint les deux bandelettes latérales au dos de P2 et dont les fibres se mélangent avec celles du ligament rétinaculaire transverse ;
• les fibres arciformes, qui passent au-dessus de l’articulation, en amont de celles du ligament triangulaire et qui se mélangent avec les fibres terminales des tendons intrinsèques, se mélangeant elles-mêmes avec la bandelette centrale de l’extenseur.
Physiopathologie :
Le mécanisme lésionnel du doigt en maillet est une flexion forcée de l’IPD alors que le tendon extenseur est contracté. Il survient fréquemment pour des traumatismes mineurs, ce qui a fait évoquer la possibilité d’une prédisposition familiale et/ou l’existence d’une zone faiblement vascularisée vers l’insertion distale du tendon. Il semble également exister une fragilisation du tendon, avec l’âge, plus marquée chez les femmes. La déformation peut parfois apparaître quelques jours après le traumatisme.
Les lésions fracturaires sont plutôt liées à une impaction axiale de P3 sur P2 et se voient surtout dans les accidents sportifs. Le tendon étant adhérent à la capsule, l’arrachement est souvent partiel.
Diagnostic à la phase aiguë :
À la suite d’un traumatisme de l’extrémité distale du doigt, le patient présente une déformation caractéristique en flexion de P3 qui apparaît le plus souvent immédiatement. Cette déformation est réductible passivement, mais le patient a perdu toute possibilité d’extension active de P3. Dans les lésions partielles, le déficit d’extension est peu marqué, mais il existe une baisse de force nette en extension contrariée. Quand la déchirure intéresse le tendon et la capsule articulaire, la déformation en flexion est plus franche.
Dans les lésions anciennes, la déformation devient irréductible par rétraction et adhérence du ligament rétinaculaire oblique.
Des radiographies de face et de profil sont indispensables pour rechercher une avulsion ou une fracture de la base de P3. Il faut alors préciser la taille du fragment osseux, son déplacement et l’existence éventuelle d’une subluxation palmaire de l’IPD. En cas de fracture déplacée, il est utile de réaliser des radiographies après la mise en place de l’orthèse pour apprécier la réduction du fragment osseux. Chez l’enfant, il peut s’agir un décollement épiphysaire déplacé de P3.
Diagnostics différentiels :
Peu de diagnostics différentiels sont possibles :
• une déformation de Kirner, anomalie congénitale du cartilage de la phalange distale des doigts longs. L’ancienneté et l’aspect radiographique de la déformation orientent vers le diagnostic ;
• une rupture du tendon long extenseur du pouce qui doit être évoquée devant une chute de P3 avec douleur et/ou oedème au dos du poignet. Le testing en rétropulsion du pouce pose le diagnostic ;
• des exostoses du col de P2, diagnostiquées sur les radiographies.
Évolution spontanée :
En l’absence de traitement, l’évolution du doigt en maillet se fait vers la rétraction proximale de l’extenseur avec constitution d’un cal tendineux trop long. Des études anatomiques ont montré qu’à un allongement de 1mm correspondait une perte d’extension de 25◦, de 36◦ pour 2mm, de 49◦ pour 3mm et de 63◦ pour 4mm. La rétraction proximale des bandelettes latérales renforce l’action d’extension de la bandelette médiane sur l’IPP et entraîne une hyperextension de l’IPP chez les sujets laxes. La tension produite sur le fléchisseur profond augmente la flexion de l’IPD. Progressivement, se constitue une déformation en col-de-cygne, d’abord réductible, puis fixée. La rétraction secondaire du ligament rétinaculaire oblique empêche ensuite toute correction.
Traitement des formes récentes :
Traitement orthopédique :
Il consiste en une immobilisation de l’articulation IPD en rectitude pour une durée de six à huit semaines. C’est le traitement le plus fréquemment utilisé, mais il n’existe pas de consensus sur ses modalités pratiques. L’attelle peut être placée au dos du doigt ou sur la pulpe, la position de la dernière phalange n’est pas définie précisément, la durée d’immobilisation est variable selon les auteurs, de même que l’immobilisation temporaire ou non de l’articulation IPP.
Type d’attelle :
De nombreuses publications ont tenté de trouver des avantages aux différentes attelles du commerce et/ou réalisées par des physiothérapeutes, qu’elles soient dorsales ou palmaires. Katzman et al. ont également décrit, avec de bons résultats, l’utilisation d’une attelle « souple » amovible, prenant deux doigts en syndactylie et n’autorisant que des mouvements de 5 à 10◦. Cependant, aucune publication n’atteint un niveau de preuve suffisant pour permettre de tirer des conclusions valides et préconiser un type d’attelle plutôt qu’un autre.
Une bonne attelle doit être assez robuste, facile à utiliser et confortable. Le principal problème reste la tolérance. Doigt en maillet avec subluxation palmaire de l’IPD.
Indication chirurgicale :
qui occasionne souvent une sudation excessive, une irritation cutanée et une gêne dans la vie quotidienne. Dans la série deWehbe et Schneider, 20 % des patients ont abandonné prématurément leur attelle. Des variations ont ainsi été décrites pour éviter l’appui sur la face dorsale de l’IPD qui est souvent irritée. La plupart des auteurs recommandent un lavage régulier des mains et de l’orthèse pour éviter la macération. Pour le lavage du doigt, le patient doit poser sa main à plat sur une table et, de l’autre, fait glisser l’attelle pour éviter toute flexion de l’IPD.
Position d’immobilisation :
L’IPD ayant une hyperextension passive moyenne de 28◦, certains auteurs ont préconisé une hyperextension de P3 pour favoriser la cicatrisation. Bien que séduisante, cette méthode n’est pas recommandée car la mise en hyperextension du doigt augmente le risque de nécrose cutanée. Dans les attelles du commerce, on peut éventuellement contrôler la position en rectitude en rajoutant un morceau de compresse lorsque le doigt a tendance à garder une petite flexion. Par ailleurs, dans les doigts en maillet osseux, la mise en extension a tendance à déplacer la fracture et à majorer l’incongruence articulaire.
Il est donc indispensable de faire des radiographies pour contrôler la réduction de la fracture après mise en place de l’attelle. L’immobilisation de l’IPP n’est, en revanche, pas nécessaire sauf chez les patients hyperlaxes ou se présentant d’emblée avec une déformation en col-de-cygne.
Durée du traitement :
La durée d’immobilisation varie selon les auteurs de six à huit semaines sans interruption, suivie d’une période de port nocturne durant deux à quatre semaines. La période initiale peut être prolongée en cas de retard à la mise en route du traitement ou de déformation persistante à l’ablation de l’attelle.
À l’ablation de l’attelle, il ne faut pas réaliser de mobilisations passives de l’IPD et proscrire toute rééducation susceptible d’entraîner un cal d’allongement tendineux. Il faut plutôt faire des exercices de réinclusion du doigt dans les gestes courants, tout en le suivant du regard pour éviter les traumatismes.
La reprise du sport peut se faire sous protection d’un strapping un peu serré de la dernière phalange, mais compte tenu du poids des ballons et de la vitesse des impacts, ce strapping est plus un soutien psychologique qu’un traitement.
Résultats :
Crawford, en utilisant ses propres critères a évalué les résultats de 184 patients traités par attelle.
Ceux-ci étaient globalement comparables chez les patients traités précocement ou de fac¸on secondaire, mais les mauvais résultats étaient légèrement plus fréquents en cas de maillets osseux.
Mikic et Helal, en utilisant les critères de Stark et al. , ont trouvé 40 % de bons résultats ; 53,3 % de patients améliorés et 6,6 % de patients inchangés. Parmi eux, 80 % avaient une flexion complète de l’IPD, mais 20 % avaient un déficit de flexion après avoir porté l’attelle plus longtemps. Quarante pour cent des patients avaient une extension complète, 40 % avaient un déficit de moins de
10◦ et 20 % avaient un déficit de 10 à 20◦. Quatre récidives légères sont apparues longtemps après le port de l’attelle.
Dans la série de Niechajev, les résultats subjectifs étaient excellents chez 82 % des patients. Parmi eux, 9 % se plaignaient de troubles mineurs et 9 % de troubles majeurs.
Le déficit d’extension était :
• nul dans 70 % des cas ;
• inférieur à 10◦ dans 12 % des cas ;
• entre 10 et 20◦ dans 12 % des cas ;
• supérieur à 20◦ dans 6,5 % des cas.
Un déficit de flexion était noté dans 11 % des cas, mais il était inférieur à 10◦ une fois sur deux.
Dans les maillets osseux, Lee a trouvé une diminution de la mobilité dans 46 % des cas, avec une perte de l’extension dans 32 % des cas. Quatorze pour cent des patients se plaignaient de douleurs légères, au froid en particulier, mais aucun ne présentait de pseudarthrose, ni de pincement articulaire malgré une déformation des surfaces articulaires. Wehbe et Schneider, et plus récemment Kalainov et al., ont rapporté de bons résultats après traitement orthopédique des fractures intéressant plus du tiers de la surface articulaire et associées une fois sur deux à une subluxation palmaire. Le déficit d’extension final était de 9°æ11◦ et la flexion de 59°æ14◦. Cependant, les patients étaient déc¸us de la saillie dorsale de l’IPD, les radiographies montraient une subluxation intéressant 30 % de la surface articulaire dans les formes initialement subluxées et 90 % des patients avaient des signes d’arthrose débutante à seulement 3,5 ans de recul moyen. Ces chiffres sont proches des 65 % de signes d’arthrose rapportés par Wehbe et Schneider à propos de 17 doigts en maillet osseux intéressant plus du tiers de la surface articulaire et traitées de fac¸on conservatrice ou chirurgicale. La qualité du remodelage articulaire a également été soulignée par de nombreux auteurs et justifient, pour eux, une attitude conservatrice. Weber et Segmüller recommandent ainsi de n’opérer les maillets osseux qu’en cas de subluxation palmaire, et ce, quels que soient la taille et le déplacement du fragment osseux. En fait, Husain et al. ont montré qu’une luxation palmaire de l’IPD doit être escomptée lorsque le fragment osseux dépasse 50 % de la surface articulaire.
Il existe deux principaux facteurs d’échec au traitement orthopédique, avec récidive précoce dès l’ablation de l’attelle : d’une part, un retard à la prise en charge avec interposition d’un cal fibreux empêchant la réduction et, d’autre part, une luxation intra-articulaire du fragment proximal dans les maillets osseux. Cependant, il ne faut pas se précipiter pour parler d’échec car il existe une amélioration spontanée de 10 à 15◦ dans les six mois qui suivent le traitement. Pour Pulvertaft, le traitement orthopédique donne 60 % de bons résultats immédiats alors que 20 % des patients s’améliorent suffisamment par la suite.
Ainsi dans la série deWarren et al., parmi les 30 patients ayant refusé la chirurgie après échec du traitement orthopédique, 13 (43 %) se sont spontanément améliorés dans les six mois suivants.
Traitement chirurgical :
Dès 1930, les échecs du traitement orthopédique ont conduit les chirurgiens à opérer les doigts en maillet. Cependant, l’évaluation des résultats faite par Robb en 1959, a montré que le traitement opératoire précoce n’était ni nécessaire, ni désirable. Ce point de vue est actuellement partagé par la majorité des auteurs qui proposent que rarement la chirurgie en raison de sa iatrogénèse.
Techniques percutanées :
Le brochage axial temporaire de l’IPD, utilisé pour les maillets osseux sans subluxation palmaire, donne de bons et excellents résultats selon Hofmeister et al. Cependant, la broche a tendance à passer dans le trait de fracture empêchant la réduction du fragment. C’est pourquoi certains auteurs ont proposé un brochage direct du fragment osseux associé à un brochage axial de l’IPD.
La technique d’Ishiguro et al., proposée en 1988, est actuellement une des plus utilisées pour les maillets osseux. En forte flexion de l’IPD, une première broche (de 9 ou 10/10) est introduite à 45◦ dans l’interligne IPD, 1 à 2mm en arrière du fragment et elle est fixée dans la P2.
Le principe repose sur la continuité périostée qui permet la réduction du fragment lors de la mise en flexion du doigt. La mise en rectitude du doigt amène ensuite le fragment osseux en butée contre la broche, ce qui réduit automatiquement la fracture. Une deuxième broche fixe alors l’ensemble à 30—40◦ de flexion. Pour les lésions vues tardivement, Ishiguro et al. proposent de rafraîchir le foyer de fracture en percutané avec la pointe d’une aiguille. Plusieurs travaux ont analysé les résultats de cette technique selon les critères de Crawford. Pegoli et al., dans une série de 65 patients, rapportent 46 % d’excellents résultats, 32 % de bons résultats, 20 % de résultats moyens et 2 % de mauvais résultats. Darder-Prats et al. rapportent 18 excellents et trois bons résultats sur 22 cas. Enfin Hofmeister et al., à propos de 24 patients, rapportent à 74 semaines de recul 38 % d’excellents résultas, 54 % de bons résultats et 8 % de résultats moyens. Trois infections superficielles et deux déplacements inférieurs à 2mm ont été notés dans cette série.
Techniques à ciel ouvert :
La voie d’abord se fait au dos de l’IPD par une incision cutanée en Z, S ou H. La peau dorsale est fragile et doit être traitée avec attention car les nécroses cutanées postopératoires sont fréquentes. Il faut également faire attention à ne pas léser la matrice unguéale qui débute en distal juste après l’insertion du tendon extenseur.
Les maillets tendineux sont traités par suture directe, au fil résorbable 6/0, si la portion tendineuse distale est assez grande pour accepter une suture. Sinon, il faut faire une suture en rappel de type pull-out avec un bouton d’appui sur la pulpe à laquelle on associe généralement un brochage axial de l’IPD. Des mini-ancres peuvent aussi être utilisées, bien qu’elles soient souvent volumineuses pour la phalange distale.
Les maillets osseux avec un fragment de petite taille, non accessibles à l’ostéosynthèse, sont traités de la même fac¸on que les maillets tendineux. Les maillets osseux avec un volumineux fragment peuvent être traités par différentes techniques : pull-out, brochage simple ou double, mini-ancres, mini-vis, voire haubanage.
Résultats :
Auchincloss a comparé dans une étude randomisée le traitement par attelle de Stack et par brochage interphalangien distal sans montrer de différence significative. Les patients opérés étaient très satisfaits dans 89 % des cas et satisfaits dans 11 % des cas. Quatre-vingt-dix pour cent des patients traités par attelle étaient très satisfaits, 5 % étaient satisfaits et 5 % étaient mécontents. D’autres études ont abouti aux mêmes conclusions, aussi bien pour les maillets osseux que tendineux. Les fractures articulaires donnent des résultats semblables quel que soit le type de traitement, à l’exception de la sensibilité au froid qui est augmentée après chirurgie. Les modifications radiologiques (bec ou incongruence articulaire) sont identiques dans les deux groupes de traitement et se rencontrent dans un tiers des cas.
L’étude de Stern et Kastrups a comparé les résultats de 84 traitements orthopédiques et de 45 traitements chirurgicaux. Selon les critères de Stark et al., le résultat était excellent chez 57,8 % des patients opérés et chez 50 % des non-opérés. Une amélioration fonctionnelle a été constatée chez 36,8 % des opérés et chez 31,8 % des non-opérés. Le traitement a été un échec chez 5,2 % des opérés et chez 18,1 % des non-opérés. Les attelles ont donné 40,4 % de complications, avec une majorité d’ulcérations cutanées dorsales et de déformations unguéales à type de sillon. La chirurgie a donné 53 % de complications dont les plus fréquentes étaient l’infection, la dystrophie unguéale et l’incongruence articulaire. Les résultats en perte d’extension étaient proches ou identiques entre l’attelle et la chirurgie, mais il existait une différence nette dans la perte de la flexion en défaveur de la chirurgie.
Sur une série de 160 patients, Wehbe et Schneider rapportent 33 % de complications après chirurgie contre 9 % après traitement orthopédique. King et al. ont relevé 41 % de complications sur 59 maillets osseux opérés, dont 14 nécroses cutanées partielles, huit récidives, quatre infections sur broche, quatre dystrophies unguéales et deux ostéites. Toutes les fractures ont cependant consolidé.
Au total, les résultats fonctionnels de la chirurgie sont globalement comparables à ceux du traitement orthopédique, mais au prix de complications plus fréquentes, dominées par les problèmes cutanés. Si cette iatrogénèse est rédhibitoire pour certains, les indications du traitement chirurgical doivent toutefois être posées avec parcimonie.
Indications dans les formes récentes :
La majorité des doigts en maillet relèvent du traitement orthopédique. La chirurgie de première intention doit être réservée :
• aux volumineuses fractures (supérieures à un tiers de la surface articulaire) déplacées et non réductibles par l’attelle ;
• aux subluxations palmaires non réductibles ;
• aux décollements épiphysaires déplacés chez l’enfant ;
• aux fractures ouvertes.
Ces indications restent cependant controversées dans la littérature, comme le montre le travail récent de Kalainov et al. qui ne trouve pas de différence entre le traitement orthopédique et chirurgical pour les maillets osseux avec ou sans subluxation.
Traitement des formes anciennes :
Un doigt en maillet ancien ou chronique correspond à une lésion datant de plus de quatre semaines et non immobilisée. Cela inclut les maillets simples réductibles vus au-delà du premier mois, mais aussi les maillets datant de plusieurs mois ou années dont la prise en charge est plus complexe. Différents facteurs doivent alors être pris en compte :
• la mobilité de l’IPD car une intervention chirurgicale conservatrice ne s’envisage que sur une articulation souple ;
• l’état des surfaces cartilagineuses de l’IPD qui se dégradent rapidement en limitant les possibilités thérapeutiques ;
• l’existence d’une déformation en col-de-cygne qui peut imposer un « rééquilibrage » de l’appareil extenseur.
Traitement orthopédique :
Garberman et al. ont étudié, de fac¸on rétrospective, les résultats d’un traitement orthopédique débuté tôt (avant la deuxième semaine) à ceux de patients traités après quatre semaines. Il n’a trouvé aucune différence significative entre les deux groupes, quel que soit le type d’attelle, et qu’il y ait ou non un petit fragment osseux associé (toujours inférieur au tiers de la surface articulaire). Facca et al. recommandent de ne pas hésiter à débuter un traitement orthopédique au-delà de six semaines, à condition d’ajouter aux huit semaines d’immobilisation le nombre de jours écoulés entre l’accident et la mise en place de l’orthèse. De même, Obert conseille de tenter un traitement par orthèse pour tout doigt en maillet chronique souple datant de moins de quatre mois. De bons résultats ont, en effet, été rapportés pour des traitements orthopédiques débutés à huit, voire 18 semaines.
Traitement chirurgical :
Ténodermodèse :
Parmi les différentes techniques de raccourcissement du cal tendineux, la ténodermodèse de Brooks et Graner, développée en France par Iselin et al., reste la plus employée. Elle consiste à corriger le déficit d’extension par une excision elliptique monobloc de la peau et du cal tendineux distendu, sur 3mm de large au dos de l’IPD, suivie d’une suture en masse, bord à bord, au fil non résorbable. Un brochage de l’IPD en extension est classiquement associé durant quatre à cinq semaines, mais une immobilisation par attelle est préférée par certains en raison de sa moindre iatrogénèse. Dans leur série, Iselin et al. ont obtenu 85 % de résultats satisfaisants avec une flexion moyenne de 62◦ et un déficit d’extension moyen de 11◦. Kon et Bloem ont obtenu des résultats semblables avec un déficit d’extension moyen de 5◦ et une flexion de 60◦ sur une série de 27 cas. Levante et al. soulignent cependant que le raccourcissement tendineux est difficile à régler et qu’il existe un risque de raideur en extension si le raccourcissement excède 3mm.
Dans le cas d’une déformation en col-de-cygne avec hyperextension modérée de l’IPP, la ténodermodèse peut être associée à une capsulorraphie de la plaque palmaire de l’IPP par une voie d’abord de type Bruner. Il s’agit de réaliser une excision en quartier d’orange de la plaque palmaire sur 2 à 3mm, suivie d’une remise en tension par suture bord à bord, afin d’obtenir une flexion de 15◦ de l’IPP.
Ténotomie de la bandelette centrale :
Décrit par Fowler, ce procédé permet le traitement de la déformation en col-de-cygne par une résection de la bandelette centrale au dos de P2, qui a pour effet de détendre l’appareil extenseur. Une immobilisation de l’IPP en extension, laissant l’IPD libre, est nécessaire durant 15 jours.
Sur une série 20 cas, Grunberg et Reagan ont obtenu une correction constante du col-de-cygne, mais aussi quatre déficits d’extension de l’IPP et un cas de perte de complète de mobilité.
Chaise fait état de six excellents résultats, avec correction complète de la déformation, et de deux résultats partiels sur une série de huit cas, sans observer de complication. Enfin, Lucas rapporte trois corrections totales, six bons résultats et deux échecs sur 11 cas. Il s’agit donc d’une technique simple et efficace mais qui risque cependant d’induire une déformation en boutonnière de traitement difficile.
Reconstruction du ligament rétinaculaire oblique :
En 1978, Thompson et al. ont décrit une greffe tendineuse du ligament rétinaculaire oblique, appelée spiral oblique retinacular ligament (SORL) pour le traitement de la déformation en col-de-cygne. Cette technique a été reprise par différents auteurs avec des modifications mineures. Elle réalise un effet de ténodèse active avec correction simultanée de la flexion de l’IPD et de l’extension de l’IPP, en utilisant le tendon du petit palmaire. Deux voies d’abord sont nécessaires pour passer le transplant à la face dorsale de l’IPD et à la face palmaire de l’IPP. La fixation distale se fait à l’aide d’un pull-out ou d’une mini-ancre. La fixation proximale nécessite classiquement un tunnel intraosseux dans la première phalange, mais Kleinmann et Petersen ont décrit une fixation à la gaine des fléchisseurs.
Le réglage de la tension est délicat et doit se faire à 0◦ de flexion-extension de l’IPD pour 20◦ de flexion de l’IPP.
Dans les suites, la greffe est protégée par une attelle durant trois à six semaines.
Dans leur article princeps, Thompson et al. ont rapporté dix cas avec seulement deux déficits d’extension modérés de l’IPP (10 et 15◦) et trois déficits au niveau de l’IPD (deux fois 10◦ et une fois 15◦). Ils ont constaté un cas de boutonnière, lié à une tension excessive de la greffe, qui a nécessité un allongement du transplant. Girot et al., dans leur série de 23 cas de SORL, ont obtenu 45 % de correction complète du col-de-cygne, avec 95 % de correction au niveau de l’IPP et 72 % au niveau de l’IPD. Ils ont cependant déploré 14 % de boutonnières, 12 % de déformations axiales ou latérales et 6 % de récidives. Kleinmann et Petersen ont également obtenu trois cas de boutonnière sur 12 patients, dont deux ont nécessité une reprise chirurgicale.
Indications dans les formes anciennes :
Le traitement orthopédique peut être tenté jusqu’au quatrième mois post-traumatique, que le patient ait été traité ou non à la phase initiale. L’orthèse doit être portée autant de temps qu’en aigu (huit semaines en permanence, puis deux semaines la nuit) et selon les mêmes principes.
Le traitement chirurgical s’impose en cas de flessum irréductible, de luxation invétérée de l’IPD ou pour des maillets chroniques datant de plus quatre mois lorsqu’il existe une gêne fonctionnelle (en général pour un flessum IPD supérieur à 30◦). La chirurgie conservatrice ne s’envisage que sur des doigts souples ou assouplis par la rééducation. Un maillet chronique isolé relève classiquement de la ténodermodèse de Brooks et Graner. En cas de déformation en col-de-cygne, le SORL, la ténodermodèse avec capsulorraphie de l’IPP ou la ténotomie de Fowler peuvent être proposées en fonction des écoles. En revanche, s’il existe une arthrose ou un flessum irréductible malgré la rééducation, l’arthrodèse de l’IPD est la seule option envisageable.
Conclusion :
Les doigts en maillet récents relèvent le plus souvent d’un traitement par attelle. Cette dernière doit être portée en continu durant huit semaines et changée toutes les semaines sans jamais fléchir le doigt. Le port nocturne jusqu’à la dixième semaine et l’absence de rééducation limitent les récidives par allongement du cal tendineux. Il existe un consensus pour le traitement chirurgical en urgence des fractures déplacées dépassant le tiers de la surface articulaire et les subluxations palmaires non réductibles par l’attelle, ainsi que pour les décollements épiphysaires déplacés chez l’enfant. À la phase chronique, le traitement orthopédique peut être proposé jusqu’au quatrième mois post-traumatique. Au-delà, la chirurgie s’impose le plus souvent avec différentes techniques qui sont fonction de la mobilité de l’IPD, de l’existence d’une arthrose et/ou d’une déformation en col-de-cygne.
